ÎNGRIJIREA MEDICALĂ INTEGRATĂ: O perspectivă daneză

În ciuda celor trei decenii de reformă, sectorul sănătăţii din Danemarca se zbate încă să furnizeze servicii de îngrijire coordonate pentru o populaţie îmbătrânită, a cărei stare de sănătate este puternic afectată de boli cronice, arată Andreas RudkjØbing şi colab.

            Aidoma sistemelorde sănătate ale majorităţii ţărilor occidentale din Europa, cel danez faceeforturi ca, pe de o parte, să întărească iniţiativele de sănătate publică, învederea prevenirii bolilor, iar pe de altă parte, să furnizeze îngrijireanecesară unui număr în continuă creştere de pacienţi cu boli cronice şicomorbidităţi. Un studiu recent al sistemului sugerează că acesta furnizează,în general, servicii de înaltă calitate,1 iar satisfacţiapacientului cu privire la îngrijirea primară şi la asistenţa spitalicească estemare.2 ~n ciuda unei multitudini de politici ce vizează integrareaserviciilor de sănătate, sistemul danez suferă încă de pe urma unei lipse decoordonare a îngrijirii. Deşi sistemele informatice medicale din Danemarca stârnescatâta admiraţie, există o serie de obstacole în calea integrării – de exemplu,fragmentarea organizării, stimulentele financiare neadecvate şi absenţa unuisistem unic de înregistrare medicală electronică.

 

Sistemul de sănătate danez

            Danemarca, o ţarăcu venituri mari şi cu 5,6 milionare de locuitori, are trei niveluri politice şiadministrative: statul, cinci regiuni şi 98 de municipalităţi. Aceeaşi structurăse regăseşte în organizarea sistemului de sănătate (caseta 1), de tip Beveridge,similar celui din Marea Britanie şi din alte state Nord-europene.

            Statul este responsabil pentru finanţareaşi reglementările generale şi îşi asumă din ce în ce mai multe responsabilităţipentru diverse activităţi, precum monitorizarea calităţii asistenţei medicale şidistribuirea îngrijirii specializate între spitale. Sectorul primar constă înmedici generalişti privaţi (care lucrează pe cont propriu), fizioterapeuţi,stomatologi, doctori specialişti, farmacii şi servicii de sănătate municipale,ce includ centre de îngrijire şi îngrijiri la domiciliu. Asistenţa socială esteresponsabilitatea municipialităţii şi nu face parte din serviciile de sănătate.

Mediciigeneralişti, care acţionează ca primă verigă a procesului de îngrijire,anterioară celei de specialitate, sunt finanţaţi de regiuni atât prin plata per pacient (capitaţie) cât şi prin taxeper serviciu. Cea mai mare parte aîngrijirii primare şi secundare are loc în spitale deţinute şi administrate deregiuni.

În ciudacrizei financiare, continuă să se facă investiţii pentru înfiinţarea unor noi unităţispitaliceşti şi îmbunătăţirea celor existente. Costul integral al îngrijirilormedicale, ce reprezintă, în prezent, 11,5% din produsul intern brut, a crescut,în timpul ultimilor zece ani, mai rapid decât cheltuielile guvernamentale întotal şi, respectiv, decât valoarea medie a cuantumului de cheltuieli din cele15 ţări ale Uniunii Europene.2

             Seestimează că peste 30% din populaţia adultă are cel puţin o boală cronică3şi, cu toate că înregistrează doar mici decalaje în ceea ce priveşte distribuţiaveniturilor pe cap de locuitor4 şi acces liber la majoritateaserviciilor de sănătate, Danemarca s-a văzut confruntată cu tot mai accentuate inegalităţilegate de mortalitate (tabelul)5 şi de morbiditate.3Mortalitatea prin cancer este mai mare decât în alte state din Europa Occidentalăcu o situaţie comparabilă.7

 

Abordarea integrată este un obiectiv prioritar al agendeide îngrijirii medicale

             Istoriculîngrijirii medicale şi al celei sociale din Danemarca arată că ambele au fostdescentralizate, dar reformele majore din sfera sănătăţii, introduse în 2007,au centralizat controlul asistenţei medicale, încercându-se o mai bună coordonarea lor; respectivul demers a fost determinat, parţial, de constatarea că speranţade viaţă este mai redusă decât cea din alte ţări membre ale Organisation forEconomic Cooperation and Development (OECD – Organizaţia pentru CooperareEconomică şi Dezvoltare) (tabelul), precum şi de aceea că, potrivit datelor ştiinţifice,pe teritoriul ţării exista un acces inegal la serviciile de sănătate,reflectat, de pildă, de diferenţele dintre timpul de aşteptare şi utilizareaanumitor intervenţii.8 A existat şi o preocupare legată de calitateaserviciilor furnizate de municipalitate, în special a celor de mai micăanvergură.9 În plus, nu era clar percepută distribuţia sarcinilorîntre stat, regiuni şi municipalitate, ceea ce a determinat furnizareanecoordonată a serviciilor şi scăderea eficienţei diagnosticării, a tratamentelorşi a reabilitării, în special pentru pacienţii cu boli cronice.

 

Reformele cheie iniţiate în 2007

            Reformele iniţiateîn 2007 au fost menite să transforme un sistem de sănătate edificat din necesitateade a răspunde unor nevoi istorice implicate de intervenţiile episodice, petermen scurt, pentru diverse afecţiuni acute. Cele 270 de municipalităţi aufost comasate în 98, iar unul din cele şapte obiective clar formulate (caseta2) a vizat îmbunătăţirea procesului de integrare a serviciilor de sănătate.

            Centralizareaserviciilor de specialitate şi o mai mare implicare a guvernului înmonitorizare şi planificare sunt elemente-cheie ale reformei. În acelaşi timp, pentrua ameliora fluxul de informaţie în cadrul sistemului de sănătate au fostorganizate numeroase programe IT. Adesea, acestea au fost, mai degrabă, iniţiativeizolate, locale şi regionale, dar au început să prindă viaţă din ce în ce maimulte programe naţionale.

             Un importantelement reformator l-a constituit intrarea în vigoare a unor acorduriobligatorii pentru îngrijirile medicale; ele au un caracter politic şiadministrativ, oferă un cadru propice cooperării practice dintre furnizorii dinregiuni şi municipalităţi, şi sunt stabilite de reprezentanţi ai regiunii şi aimunicipalităţii (caseta 3). Astfel de înţelegeri sunt stabilite la începutulciclului de alegeri regionale şi municipale, organizate o dată la patru ani, vizeazăşase arii specifice – spitalizarea şi externarea, reabilitarea, dispozitivele şiajutoarele medicale, promovarea măsurilor de prevenţie şi de menţinere a sănătăţii,sănătatea mintală, urmărirea efectelor adverse – şi au opţiunea de-a adăuga şi altecompartimente.

             Acordurilemedicale permit o supraveghere la scara întregii ţări, precum şi mecanisme defeedback;10 ele sunt percepute drept instrumente utile pentru întărireacooperării intersectoriale,11 chiar dacă efectele lor, urmărite de sistemulmixt naţional de monitorizare, vor fi evaluate abia către finele anului în curs.Dat fiind faptul că respectivele acorduri sunt stabilite exclusiv între autorităţileregionale şi cele municipale, iar doctorii generalişti nu au o implicare sistematică,este discutabil dacă vor putea surmonta breşa dintre furnizorii publici şi mediciigeneralişti privaţi.

 

Întărirea rolului coordonator al medicilor de familie

            Pentru a întăripoziţia doctorilor de familie ca îndrumători ai îngrijirii medicale au fostconcretizate mai multe iniţiative. Un exemplu l-a constituit furnizarea unorstimulente financiare pentru coordonarea îngrijirii pacienţilor diabetici.Medicii de familie primesc de la regiuni, pentru a acoperi variatele elementeale managementului bolii, o taxă anuală perpacient de 125 ₤ (156 €; 195 $). Ei au obligaţia de-a evalua periodic caracteruladecvat al managementului pacientului şi de-a înregistra informaţiile obţinute încadrul consultaţiilor. De asemenea, trebuie să convină cu fiecare pacient unprogram al vizitelor de control şi să urmărească îndeaproape respectarea lui. Furnizareaunei asistenţe medicale continue şi anticipate este o obligaţie nouă pentru doctoriide familie danezi, care până în prezent şi-au acordat serviciile, pe scară largă,doar la solicitarea pacienţilor. Ei au şi responsabilitatea coordonării asistenţeimedicale de specialitate – de exemplu, cea oftalmologică, endocrinologică şipodiatrică (n. trad. – îngrijirea afecţiunilormembrelor inferioare); în cazul persoanelor diabetice, aceasta determină şi interconectareacu variate servicii oferite de municipalităţi, precum şi asigurarea unor programede automanagement pentru pacienţi, concepute după modelul celui de îngrijire aafecţiunilor cronice Stanford.12 O altă cerinţă necesară obţineriitaxei anuale pentru îngrijirea pacienţilor cu diabet o constituie instalareaunui sistem de supraveghere pentru captarea informaţiilor – s-a demonstrat că acestaîmbunătăţeşte semnificativ calitatea îngrijirii medicale,13 adunădate din programul de înregistrare electronică al sectorului de sănătate,generează rapoarte pentru fiecare cabinet şi compară performanţele medicului defamilie cu cele ale altor doctori generalişti.14 Dacă se va dovedieficientă, schema de stimulare va fi extinsă şi pentru alte boli cronice.

            O altăiniţiativă este plata unei sume de 80 ₤ pentru vizitele la domiciliu, menite aevalua pacienţii fragili şi vârstnici. În loc să se axeze strict pe anumiteboli, se intenţionează ca respectivele vizite să evalueze resursele şi abilităţilefuncţionale ale persoanelor în etate, să identifice şi, eventual, să prevină apariţiaunor noi probleme de sănătate, să reevalueze schema de tratament şi să adunemai multe informaţii cu privire la stilul de viaţă al pacienţilor, pe baza căroramedicii să se asigure că toţi cei îngrijiţi de ei beneficiază de susţinereinterdisciplinară de sănătate corespunzătoare.

            Unii doctoride familie sunt angajaţi pe post de medici specialişti de medicină generală,care sunt afiliaţi la unul sau mai multe departamente spitaliceşti. Un astfelde specialist are ca scop general îmbunătăţirea cooperării între sectoarele de îngrijiriprimare şi secundare, prin facilitarea comunicării şi înlăturarea barierelordintre ele. Activitatea lor este supervizată la nivel regional, prin intermediulunor coordonatori de profil, care sunt şi medici generalişti.

 

Coordonarea îngrijirilor medicale secundare

           Mortalitateacrescută prin cancer din Danemarca a impulsionat îmbunătăţirea coordonării îngrijirii.Pentru 32 de tipuri de cancer au fost realizate platforme pentru pacienţi, cestipulează un curs predefinit al acţiunii, de la etapa de suspiciune clinică,prin procedeele de diagnosticare, şi până la tratament.15Clinicienii trebuie să urmeze ghidurile clinice elaborate şi actualizate degrupurile multidisciplinare de profil. O astfel de politică a redussemnificativ timpul de aşteptare dintre momentul trimiterii la un consult despecialitate şi până la cel al începerii terapiei pentru cele mai multe tipuride cancer (de exemplu, pentru cel pulmonar, de la 56 de zile la 42; pentru celcolorectal, de la 36 de zile la 29; şi pentru cel de la cap şi gât, de la 57 dezile la 35),15 iar în prezent i se analizează efectele asupra stăriide sănătate a celor în cauză, a calităţii vieţii lor şi a gradului individual desatisfacţie. Platforme similare au fost instituite pentru bolile cardiace şi pentrucele din registrul psihiatric.16

           Pentru asusţine verificarea impactului noilor intervenţii şi tehnologii de coordonarelocală, de către regiuni şi municipalităţi, au fost puse la dispoziţie fondurinaţionale. Un exemplu îl constituie un proiect comun de telemedicină dintre optmunicipalităţi şi două regiuni, ce oferă îngrijire specializată, prin telefonulmobil, pacienţilor cu hipertensiune arterială şi cu ulcer diabetic. Asistentade îngrijire la domiciliu comunică prin videotelefon cu experţii de la spital,care văd pe internet imagini digitale şi o ”fişă medicală cu date despreulcer”. Un astfel de demers contribuie la ameliorarea calităţii îngrijirii şi laprevenirea internărilor în spital şi-a amputaţiilor.

 

Sistemele informatice din sănătate sunt utile, dar necesită încă multe îmbunătăţiri

           Presa internaţionalăi-a recunoscut Danemarcei statutul de lider în domeniul tehnologiei informaţionaledin sănătate datorită sistemelor sale de îngrijire primară.17, 18 Cutoate acestea, în viitorul apropiat este puţin probabil să fie pusă la punct o bazănaţională de date medicale electronice accesibilă întregului personal sanitar. Laora actuală, se consideră că modalitatea optimă de difuzare, în cadrul sistemuluide sănătate, a informaţiilor cu privire la pacient o constituie o reţea desisteme independente ce utilizează standarde comune.

           Toţi doctoriide familie folosesc arhive medicale electronice. Sistemele le permit să gestionezeschemele de tratament medicamentos, să-şi comunice între ei datele clinice, săvadă imaginile pe baza cărora a fost stabilit diagnosticul şi rezultatele analizelorde laborator, să trimită atenţionări pacienţilor. Medicii generalişti sunt înlegătură cu cei specialişti, cu farmaciile, laboratoarele şi spitalele, prin intermediulsistemelor clinice electronice de transmitere a mesajelor. Respectiveleservicii sunt conectate la un portal naţional de sănătate online, ce permitepacienţilor să acceseze informaţii legate de timpul de aşteptare, să programezeîntâlniri cu medicii lor de familie, să revadă rezultatele testelor delaborator, să vadă medicaţia prescrisă şi să corespondeze prin e-mail cu doctoriide familie, deşi funcţiile programelor computerizate variază de la un sistem laaltul.

            În ciudaprogreselor menţionate, se întâmplă adesea ca personalul din sănătate să nu aibăacces la toate informaţiile necesare pentru a lua decizii clinice, mai ales înîngrijirea de urgenţă sau în cea din afara programului. Procesul de dezvoltarea schimbului de informaţii între sectoare are încă un ritm lent, estecostisitor şi dificil, din cauza multor diferenţe între sisteme, la care seadaugă felurite probleme de natură tehnică, organizatorică şi profesională.

 

Se află Danemarca pe drumul cel bun în realizareaîngrijirii integrate?

           Până în prezent,efectele reformei din 2007 sunt neclare. Sprijinul puternic din partea opinieipublice şi a partidelor politice, precum şi angajamentul de a menţinecheltuielile cu îngrijirea medicală ar trebui să ajute sistemul de sănătate danezsă răspundă adecvat în faţa provocării generate de modificările demografice şi defrecvenţa crescută a bolilor cronice. Persistă, însă, temerea că reformele nuvor reuşi să asigure continuitatea şi calitatea asistenţei medicale de care au nevoiepacienţii cu afecţiuni cronice;19 ele nu au făcut mai nimic pentru astimula noi abordări în promovarea sănătăţii şi prevenţia bolilor, fiindcă autransferat principala responsabilitate a respectivelor îndatoriri cătremunicipalităţi, care nu au avut experienţa sau finanţarea necesare.

            Adesea, divizareasarcinilor şi stimulentele financiare acţionează împotriva cooperării dintrefurnizori. De exemplu, finanţarea reabilitării este o datorie a municipalităţii,dar asigurarea asistenţei medicale a fost împărţită între regiuni şimunicipalităţi, având ca rezultat servicii suboptimale şi necoordonate. Nici decontareacătre spitale nu este întotdeauna corelată cu performanţa clinică şi cu o maibună coordonare. De fapt, finanţarea pe baza grupurilor de diagnostic furnizeazăspitalelor stimulente financiare menite să împartă vizitele pacienţilor externiîn mai multe consultaţii şi să evite iniţiativele de telemedicină (unde bolnavuleste monitorizat la domiciliu de către spital), îngrijirea medicală în afaraspitalului (echipe externe de geriatrie etc.) şi trimiterea pacienţilor înapoila medicii lor de familie, pentru controlul şi urmărirea afecţiunilor cronice.

            Sectorulde sănătate încă nu oferă suficientă susţinere pentru a-i ajuta pe pacienţii curesurse precare să navigheze prin sistemul complex, iar inegalităţile de sănătatedeterminate de factorii sociali, legate de calitatea asistenţei medicale,reprezintă în continuare o problemă. Evaluarea schimbărilor din Danemarca va contribuila identificarea instrumentelor organizaţionale, tehnologice şi financiare cevor îmbunătăţi şi securiza îngrijirea medicală coordonată pentru întreagapopulaţie a altor ţări cu sisteme de sănătate complexe şi fragmentate. Experienţadaneză arată, însă, că este posibilă îmbunătăţirea coordonării îngrijiriimedicale prin acorduri de descentralizare între furnizori, în cadrul uneiplatforme de legislaţie şi monitorizare la scară naţională. Pentru viitor, omodalitate de obţinere a rezultatelor scontate pare a fi combinarea unor astfelde procese cu stimulente financiare relevante şi sisteme de informareeficiente.

 

AndreasRudkjØbing PhD fellow

Maria Olejaz PhDfellow

Hans Okkels Birk externallecturer

Annegrete JuulNielsen assistant professor

Section of Health Services Research, Department of PublicHealth, University of Copenhagen, Øster Farimagsgade 5, DK-1014 Copenhagen,Denmark

CristinaHernandez-Quevedo technical officer, European Observatory on HealthSystems and Policies, London, School of Economics and Political Science,London, UK

Allan Krasnikprofessor

 

Corespondenţa la: A RudkjØbing anru@sund.ku.dk

Contribuţii şi surse:MO, AJN, HOB, CH-Q, şi AK au scris recent sinteza cu privire la sistemul de sănătatedanez din 2012 (HIT), care a servit ca bază pentru prezentul articol. AR, MO şiAJN au o vastă experienţă legată de sistemul sanitar din Danemarca. HOB este uneconomist cu experienţă şi a fost angajat de diferite organizaţii de sănătateguvernamentale. CHQ cunoaşte bine sistemele de sănătate din Europa, ca urmare acolaborării sale cu European Observatory on Health Systems and Policies (ObservatorulEuropean al Sistemelor şi Politicilor de Sănătate). AK are o bogată experienţă înceea ce priveşte sistemele de sănătate din întreaga lume şi a lucrat laHIT-urile anterioare. AR şi AK au redactat manuscrisul, au revizuit lucrarea şigarantează pentru conţinutul ei. MO, HOB, AJN şi CH-Q au revizuit manuscrisul.Anna Maresso a sugerat îmbunătăţirea exprimării din varianta finală.

 

Conflicte deinterese: Niciunul de declarat.

Provenienţă şimodalitate de recenzare: Articol solicitat, cu evaluare externă.

 

Prezenta lucrare a fost realizată împreună cu EuropeanObservatory on Health Systems and Policies (www.healthobservatory.eu)

 

Traducere: Dr.Raluca Deliu

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: