Identificarea melanoamelor în sistemul de îngrijire primară: putem face mai mult?

Însușirea celor mai bune practici este mai promițătoare decât o nouă tehnologie.

Julia Newton-Bishop profesor dedermatologie, Leeds Institute of Molecular Medicine,

Leeds LS9 7TF, UK

Paul Lorigan senior lecturer in medical oncology,University of Manchester/Christie NHS Hospital, Manchester M20 4BX, UK paul.lorigan@manchester.ac.uk

 

Prognosticul pacienților cu melanom depinde de stadiul încare a fost surprinsă boala la momentul stabilirii diagnosticului. În unelestate europene, dimensiunile tumorii sunt mult mai mari decât în alte țări cândpacienții se prezintă la medic, aspect ce afectează considerabil supraviețuireapersoanelor în cauză.1 În Marea Britanie, grosimea tumorilor înregistratăla momentul prezentării pacientului la medicul specialist este de așa natură încâtrata de supraviețuire la cinci ani este de aproximativ 80%, pentru bărbați, și de90%, pentru femei.2 Valoarea acestei rate este mai mare în alte țări– de pildă, în Australia, unde este mai frecventă excizia tumorilor cu grosimeredusă.3 Se consideră că astfel de rezultate sunt consecința uneimai bune informări în rândul pacienților și al medicilor de familie.

Incidența melanomului continuă să crească în multe zoneale lumii și este necesar ca populația să conștientizeze cât de important estesă mergă la doctor în faza în care tumora are o grosime mică, evitându-se,astfel, creșterea excesivă a cuantumului de trimiteri la un medic specialist.În studiul corelat,4 Walter și colab. au testat un instrument dediagnostic computerizat, sistemul MoleMate, menit să mărească preciziadiagnosticului, ce dictează recomandarea unui consult de specialitate pentruevaluarea leziunilor suspecte.

În Marea Britanie, elaborarea ghidurilor pentru trimiterela un medic oncolog a vizat îmbunătățirea sistemului de îndrumare a paciențilorcătre doctorul specialist. Un audit recent, efectuat în Scoția, a relevat o ratăscăzută a trimiterilor adecvate pentru suspiciunea de melanom.5 Aufost analizate 18 775 de trimiteri în urgență cu suspiciunea de cancer,provenite de la 516 medici de familie. Receptivitatea față de ghidurile învigoare a fost de 90,9%. Rata anuală de îndrumare către medicul specialist avariat între 3,7 și 24 la mia de pacienți; 30,8% din trimiteri au fostrecomandate persoanelor cu vârste sub 50 de ani, adică unei categorii de paciențicare a reprezentat numai 11,1% din totalitatea cazurilor de cancer; 10,3%dintre ele au precizat ca diagnostic prezumtiv melanomul, care s-a confirmat, însă,pentru numai 4,1% dintre cazuri. Proporția pacienților cu diagnostic prezumtivcorect de suspiciune de melanom a fost de doar 11,8%, față de 61,7%, în cazul prezumțieide leucemie. Rata relativ crescută de trimiteri cu diagnosticul de suspiciunede melanom și rata relativ scăzută de cazuri pozitive reflectă lipsa încrederiiîn capacitatea de diagnosticare a furnizorilor de îngrijire primară. Auditul aconfirmat rezultatele unui alt studiu efectuat în Marea Britanie, pe o perioadăde două săptămâni, ce a vizat investigarea corectitudinii trimiterilor cususpiciune de cancer către medicul specialist;6 datele obținute auarătat că proporția cazurilor de melanom și a celor de carcinom scuamocelular îndrumatecorect către un consult de specialitate a fost de circa 20%, iar situația nus-a îmbunătățit nici după aplicarea programelor de instruire specifică.

Sistemul MoleMate prezentat în studiu se bazează peanaliza computerizată a luminii reflectate de piele. De-a lungul anilor au fostutilizate numeroase instrumente de detectare a melanoamelor, dintre care celemai multe se bazau pe dermoscopie – rata crescută de cazuri fals-pozitive le-alimitat, însă, utilizarea, în ciuda aprecierii lor de către pacienți.7

Autorii studiului prezentat au investigat sistemulMoleMate ca pe un instrument adjuvant în procesul de diagnosticare amelanomului în cadrul rețelei de îngrijire primară. Au participat 15 cabinetede medicină de familie din estul Angliei, iar corectitudinea trimiterii lamedicul specialist a fost calculată pe baza numărului de pacienți care aunecesitat investigații suplimentare sau biopsie. Toți cei cu leziuni pigmentatesuspecte au fost îndrumați către medicii specialiști, care urmau ghidurilediagnostice, inclusiv lista cu cele șapte puncte creată inițial de Mackie;8cei randomizați pentru biopsie au fost testați și cu sistemul MoleMate. Ceidiagnosticați cu leziuni benigne au fost reprogramați pentru o nouă evaluare dupătrei–șase luni. Utilizarea sistemului MoleMate nu a condus la o creștere a cuantumuluide trimiteri corecte. Folosirea lui a fost asociată cu o mai slabă recunoașterea leziunilor benigne și cu o rată mai mare a trimiterilor către doctorul specialist.Interesant este faptul că utilitatea lui a fost apreciată atât de medici cât șide pacienți, remarcându-se o mai mare certitudine a diagnosticului în rândul celordintâi și o diminuare a anxietății în rândul beneficiarilor. Creșterea ratei detrimitere la un consult de specialitate în cadrul grupului de studiu care aaplicat sistemul MoleMate este o reminiscență a observației că dermatologiioferă mai multă atenție leziunilor borderline când încep să utilizeze dermoscopiapentru evaluarea nevilor. Așadar, e posibil ca manifestarea acestei tendințe săfie destul de veche. S-a văzut, însă, că respectivul sistem tehnologic nu a adusniciun beneficiu. Cu toate că a avut rezultate negative, studiul de față este otentativă de evaluare a unei noi tehnologii. În cazul de față, medicii șipacienții au fost, deopotrivă, încântați de MoleMate – de altfel, atât unii câtși ceilalți sunt adesea seduși de noile tehnologii, să fie, mai întâi, confirmată.

Autorii au raportat utilizarea sistemului MoleMate la”cele mai bune practici”. Întrucât acestea au avut un standard ridicat, nu esteposibilă compararea ratelor de trimitere la un consult de specialitate cu celeprezentate de studiile de profil efectuate anterior, în Marea Britanie. Rezultatelegrupului martor au fost încurajatoare și sugerează că aplicarea unor măsurisimple, precum perfecționarea programelor de formare și îndrumarea paciențilorcătre un medic din rețeaua proprie, reduc numărul de trimiteri inutile. Persistădificultatea diagnosticării în cadrul rețelei de îngrijire primară, așa încâteste esențial să se aibă în vedere o mai bună educare a publicului și aechipelor de asistență medicală primară. În Marea Britanie, doctorii de familieau puține cursuri de dermatologie, fapt reflectat, probabil, de stadiile avansateale melanomului în momentul prezentării la medicul specialist în Marea Britanie,comparativ cu multe alte țări europene.

Conflicte de interese: Niciunul de declarat.

Proveniență și modalitate derecenzare: Articol solicitat, fărăevaluare externă.

 

Bibliografia se găsește pe bmj.com

 

Identifying melanomas in primary care: can we do better?

Teaching best clinical practice shows more promise than anew technology

A se cita ca: BMJ2012;344:e4244

 

 

Traducere: Dr. Gianina Luca

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi