Neutropenia febrila

Neutropenia febrila a fost definita indiverse feluri, dar în acceptiunea generala este caracterizata prin prezentaunei stari febrile de peste >38°C, asociata unei neutropenii de sub 1,0×109/l. Instalareaei se datoreaza supresiei medulare, un efect advers frecvent întâlnit în timpulchimioterapiei. Pacientii cu neutropenie sunt susceptibili la infectiibacteriene ce le pot pune in pericol viata. Este bine ca existenta unor astfelde infectii sa fie suspicionate in cazul oricarui bolnav cu semne si simptomesistemice si care se afla sub tratament citostatic, chiar daca nu este prezentafebra.

 

Dece este trecuta cu vederea?

Asa cum reiese din rapoartele medico-legale sidin National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCE-POD - AnchetaNationala Confidentiala din 2008 asupra Prognosticului si Decesului Pacientilor),cazurile de neutropenie febrila continua sa fie omise la prima prezentare.5-7Conduita la nivel national presupune ca tuturor pacientilor aflati subchimioterapie sa li se ofere informatii verbale si scrise privitoare latratament, la efectele adverse probabile si la persoana pe care trebuie s-ocontacteze ori de cate ori apar probleme.4 Multi bolnavi vor aveaacces la o linie telefonica de ajutor dedicata chimioterapiei, dar masurarespectiva nu este aplicata peste tot si nici nu este folosita intotdeauna.5Ancheta citata a mai aratat faptul ca, dintre cei care incepusera sa se simta rauîn timpul efectuarii chimioterapiei, doar 19% au apelat respectiva linie deajutor, 32% si-au contactat medicul de familie si 41% s-au prezentat la undepartament de urgenta, ca prim punct de contact.5

Cazurile de neutropenie febrila pot fiomise pentru ca nu este luat în calcul un asemenea diagnostic.6, 7 Eposibil ca, pe de o parte, pacientii sa nu declare din proprie initiativa casunt sub chimioterapie, deoarece pot presupune ca medicul curant stie despre respectivultratament, iar pe de alta parte, ca doctorii care raspund apelurilor primite inafara orelor de program, în centrele de îngrijiri medicale primare, sa nu aibaacces la fisele medicale ale bolnavilor si sa nu puna întrebari cu privire la tratamentulurmat. În fine, se poate ca gravitatea neutropenieifebrile sa nu fie recunoscuta. Incapacitatea de a dezvolta un raspunsinflamator adecvat face ca semnele si simptomele unei infectii sa fie minime,mai ales in la pacientii care primesc corticosteroizi. Initial, ei pot avea o staregenerala buna, ceea ce le confera, atât bolnavilor si îngrijitorilor acestora, catsi medicilor, o falsa impresie de siguranta (a se vedea prezentarea de caz).

 

Dece este atâat de importanta identificarea afectiunii?

Neutropenia febrila se asociaza cu omortalitate de 5%, chiar si atunci când tratamentul este adecvat.1, 8Bolnavii se pot decompensa rapid, iar întârzierile în initierea terapiei, chiarsi cele de scurta durata, pot avea repercusiuni notabile din punct de vedereclinic. De aceea, toti pacientii care prezinta febra si care se afla subchimioterapie ar trebui sa fie îndrumati rapid in vederea evaluarii (ideal, catreechipa de oncologi care are îi are in evidenta) si pentru recoltarea urgenta aunei hemograme complete.

Conform recomandarilordin ghidurile nationale, toti bolnavii ar trebui sa primeasca antibiotice (cuspectru larg, intravenos) în primele 60 de minute.4

 

Cum este stabilit diagnosticul?

Aspecte clinice

Diagnosticulneutropeniei febrile în departamentul de îngrijiri medicale primare este unulclinic si necesita vigilenta din partea medicilor generalisti. Un pacient noudiagnosticat cu cancer trebuie întrebat tintit daca a urmat recentchimioterapie. Se va tine cont de faptul ca, in cazul bolnavilor care nu aufost tratati, neoplaziile hematologice pot produce ele însele mielosupresie.Cronologia evenimentelor poate orienta asupra riscului de aparitie a neutropeniei- de exemplu, la pacientii cu neoplasme viscerale care primesc chimioterapie laun interval de trei saptamâni, acest risc este maxim, de regula, între zilele 7si 14. O atare sincronizare este insa, cel mai adesea,imprevizibila, si de aceea nu este un reper de încredere. Simptomele pacientilorsunt nespecifice, fara caracteristici localizate - ele pot include senzatia derece sau de fierbinte, frisoane, transpiratii, manifestari ce mimeaza unsindrom gripal sau o stare de rau general. De asemenea, bolnavul trebuieîntrebat daca acuza durere faringiana sau diaree, ce apar frecvent dupachimioterapie, deoarece inflamarea mucoaselor tractului digestiv poate fi opoarta de intrare a florei saprofite in fluxul sanguin.

Examenulclinic trebuie sa stabileasca rapid cât de grav afectata este stareapacientului. Se va monitoriza temperatura si se vor cautasemne ale unui eventual soc - acesta este mai probabil in cazul bolnavilor careprezinta dispnee, deshidratare, diaree si alterarea statusului mental.9Se va urmari identificarea unui posibil focar infectios, adesea inaparentclinic. La pacientii cu cateter venos central se vor cauta semne de infectie atatla nivelul portiunii subcutanate a acestuia cat si la cel al orificiului de iesire.Bolnavul va fi întrebat daca are si frisoane în momentul în care se pompeazalinia venoasa, fiindca acest lucru poate indica o infectie asociatacateterului.

 

Investigatii

Daca se suspicioneaza neutropenia febrila,pacientul va primi imediat scrisoare de recomandare catre spital (ideal ar fi safie preluat de catre echipa care îl are în evidenta), in vederea efectuariiunei hemograme de urgenta, a unei antibiograme (daca este cazul), precum si aaltor teste de sânge si investigatii radiologice.

 

Careeste tratamentul?

În mod ideal, ori de cate ori nu suntsiguri care este conduita cea mai adecvata în situatia bolnavilor cu staregenerala afectata, aflati sub chimioterapie, doctorii generalisti ar trebui sadiscute cazurile respective cu departamentul medical care îi are în evidenta.Dupa internare vor fi administrate prompt antibiotice cu spectru larg de actiune,intravenos, în functie de politica locala legata de neutropenia febrila. Dacapacientul se afla în soc, antibioterapia ar trebui sa fie initiata înainte deaflarea rezultatelor hemogramei complete. Initial pot fi necesare si alte masurisuportive, precum administrarea de fluide intravenos. Factorii de stimulare acoloniilor pot fi o optiune justa in cazul bolnavilor cu risc major, cum suntcei la care se are în vedere o neutropenie prelungita (peste zece zile) sausevera (sub 0,1x109/L), ori cei cu hipotensiune sau cu insuficientamultipla de organ.1 Uneori, în îngrijirea secundara se folosescmetode de triaj pentru a identifica pacientii cu risc scazut, care pot beneficiain siguranta de antibioticoterapie orala in spital, urmata rapid de externare.10

Contributii: JDN a avut idea originala a lucrarii. NSV a elaborat prima versiune a manuscrisuluisi toti autorii au contribuit la versiunea lui finala. NSV este garantul.

Finantare: Nu au existat fonduri speciale.

Conflicte de interese: Toti autorii aucompletat formularul Unified Competing Interest de pewww.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibil la cerere, de la autorulresponsabil cu corespondenta) si au declarat ca nu au avut: niciun suportfinanciar pentru aceasta lucrare, în afara celui asigurat de angajator; niciorelatie financiara cu diverse structuri comerciale ce ar putea avea vreuninteres din publicarea materialului; nicio ruda (sot/sotie, parteneri de viata,copii) care sa aiba relatii cu structuri comerciale ce ar putea avea vreuninteres din prezenta lucrare; niciun interes non-financiar ce ar putea firelevant pentru prezentul material. 

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol comandat, cu evaluare externa.

Nu a fostnecesar consimtamântul pacientilor (pacienti anonimi, decedati sau ipotetici)

 

PREZENTARE DE CAZ

Un barbat în vârsta de 33 de ani s-aprezentat la spitalul local dupa o saptamâna de la incheierea chimioterapiei,declarând ca acasa a avut tuse umeda si febra de 38,8°C. Dat fiindfaptul ca la momentul prezentarii era afebril, examenul clinic a fost normal,iar radiografia pulmonara fara modificari, i s-a prescris amoxicilina si a fosttrimis acasa. În urmatoarele 24 de ore, starea barbatului s-a agravat, bolnavulajungând la seviciul de urgenta cu soc septic si neutropenie severa (neutrofile0,02×109/L).În ciuda tratamentului antibiotic cu spectru larg sifluide, pacientul a decedat.

 

IDEIPRINCIPALE

La bolnavii aflati sub tratamentcitostatic si care fac febra de cel putin 38°C sau care prezinta simptome sistemice se va suspecta neutropeniafebrila

Orice pacient diagnosticat recent cucancer va fi întrebat daca i s-a recomandat chimioterapie, pentru ca acesta nu declaraîntotdeauna din proprie initiativa ca urmeaza un asemenea tratament

Toate cazurile in care exista suspiciuneade neutropenie febrila vor fi dirijate catre spital (ideal, catre echipa înevidenta careia se afla bolnavul respectiv), in vederea efectuarii uneihemograme complete in regim de urgenta, a evaluarii si, eventual, a instituiriiunui tratament antibiotic rapid. Nu se vor astepta rezultatele hemogramei,deoarece starea pacientului se poate deteriora rapid.

 

CÂT DE FRECVENT ESTE ÎNTÂLNITANEUTROPENIA FEBRILA?

Risculde instalare a neutropeniei febrile variaza între limite largi (5-50%), în functiede tratamentul citostatic.1-3

ÎnAnglia, numarul pacientilor carora li se prescrie chimioterapie este în crestere.4

InAnglia se estimeaza ca in fiecare an se administreaza 65 000 de regimurichimioterapice (o perioada planificata de cicluri repetate de citostatice),4ceea ce prefigureaza producerea a cel putin 10 000 de episoade de neutropeniefebrila pe an.

Factoriide risc sunt: vârsta (de peste 65 de ani), stadiile avansate de boala, prezentacomorbiditatlor, neoplasmele hematologice, absenta factorilor de stimulare acoloniilor hematopoietice si episoadele anterioare de neutropenie febrila.3

Rate this article: 
Average: 4.6 (7 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanuela Micu
Autor: 
Jay D Naik,1 Suren R K Sathiyaseelan,2 Naveen S Vasudev1