Administrarea mai sigura a insulinei: rezumatul unui raport privind siguranta, de la National Patient Safety Agency

Urmarea verificarilor din iulie 2010 ale Department of Health (Ministerul Sanatatii),National Patient Safety Agency (Agentia Nationala pentru Siguranta Pacientului)va fi desfiintata, iar unele dintre atributiile sale vor fi transferate catresubcomitetul Patient Safety din cadrul noului NHS Commissioning Board. Cu toateacestea, sunt înca încurajate raportarile incidentelor, la www.npsa.nhs.uk.

 

Insulina fost identificata dreptunul dintre primele zece medicamente cu cel mai inalt risc din intreaga lume.1Erorile abunda - primul audit national publicat recent, ce a cuprins peste 14000 de pacienti spitalizati cu diabet în Anglia si Tara Galilor, a aratat eroride prescriere în 19,5% dintre cazuri.2 Pe langa faptul ca suntfrecvente, greselile sunt, adeseori, si generatoare de prejudicii. Un studiuaprofundat cu o durata de cinci ani, realizat în SUA, ce viza reactiile adversemedicamentoase a aratat ca 3% dintre erorile de medicatie erau asociate cuinsulina, dar probabilitatea ca acestea sa induca diverse neajunsuri era de douaori mai mare decat in cazul greselilor legate de alte medicamente eliberate pebaza de prescriptie.3 Greselile corelate cu insulina apar ca urmarea faptului ca insulina are un nivel terapeutic în limite mici si necesitaajustarea precisa a dozei, cu administrare si monitorizare atente.4Exista în uz peste 20 de tipuri diferite de insulina, cu variate concentratii siforme, si într-o gama larga de dispozitive de administrare, cum sunt, deexemplu, seringile cu insulina (din flacoane), pen-urile (stilouri, cartuse) cuinsulina (preumplute ori reutilizabile) sau pompele pentru injectare (BritishNational Formulary, http://bnf.org/bnf/index.htm). E posibil ca personalul sanu fie familiarizat cu utilizarea în siguranta a diferitelor dispozitive sau cugama complexa de produse disponibile în prezent. Studiile arata ca existalacune în cunostintele personalului nespecializat din spitale5 sidin unitatile din comunitate.6

Din august 2003 si pâna în august2009, National Patient Safety Agency (NPSA) a primit 3 881 de raportari deincidente ce au implicat doze inexacte de insulina. NPSA a identificat doua greselifrecvente, ce pot fi prevenite, legate de erorile de doza: utilizareaabrevierilor atunci când se prescrie insulina si nefolosirea seringilor pentruinsulina. Raportarile prezinta un deces si un incident cu prejudiciu severdatorate administrarii unor doze ce depasesc de 10 ori doza corecta (erorisurvenite prin abrevierea termenului "unitati") si trei decese si alte 17incidente ca urmare a folosrii neadecvate a seringilor intravenoase. Daca tinemcont de dovezile legate de alte erori larg raspândite, este probabil ca astfelde incidente sa fie subraportate. Alte abateri raportate frecvent, legate deomiterea insulinei (care duce la aparitia hiperglicemiei), ce au fost evaluateîntr-o recomandare separata a NPSA în februarie 2010(www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?entryid45=66720), nu vor fi incluse în rezumatulde fata.

O raportare tipica a unui incidentmentioneaza: "Unui pacient din departamentul de medicina generala i s-auprescris 10 unitati de insulina Glargin. La prânz, doua nurse calificate aucontrolat foaia cu medicatia si au citit, amândoua, 100 de unitati. Asadar,aceasta a fost doza administrata. Bolnavului i s-a facut rau si a fosttransferat într-o unitate specializata pentru acuti, unde glicemia înregistrataa fost de 0,5. A fost administrat Hypostop, iar glicemia înregistrata a fost8,4, apoi 12. Pacientul a decedat în departamentul de urgenta."

Rezumatul de fata este bazat pe oraportare privind siguranta (cunoscuta ca "raport bazat pe raspunsul rapid" sau"RRR"), pe administrarea mai sigura a insulinei, cu actiuni cheie pentrupersonal. Raportul a fost elaborat de National Patient Safety Agency în iunie2010 (NPSA/2010/RRR013, www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=74287).

 

Ceputem face?

Pentrua reduce erorile de dozare si de administrare a insulinei, raportul bazat pe raspunsulrapid a recomandat modificari ale sistemului, ce includ asigurarea accesului laechipament adecvat (seringi pentru insulina) si la programe de instruire pentrupersonal. Un pachet de e-learning (disponibil la www.diabetes.nhs.uk/safe_use_of_insulin), cu module cu autoevaluare pentru medicii în formare sialte categorii de personal, a fost elaborat de NHS Diabetes pentru a însotiraportul bazat pe raspunsul rapid.

 

Cand prescrietiinsulina

•Niciodata nu utilizati abrevieri ("u" sau "Ui") pentru termenul "unitati" sau"unitati internationale." Date izolate arata ca multe din erorile de tipul "de10 ori mai mult" survin ca urmare a folosirii abrevierilor - de pilda, "5u"fiind interpretat drept 50 de unitati.

•Utilizati numele complet si corect al insuline (prescrisa, de regula, dupanumele marcii). Acesta include denumirea, concentratia si originea (de exemplu,umana, animala ori analoga). Daca nu sunteti sigur, uitati-va în BritishNational Formulary sau în Monthly Index of Medical Specialties (www.mims.com).

•Retineti ca unele insuline au denumiri similare, dar proprietati diferite - depilda,  Novorapid si Novomix ori Humulin siHumalog.

•Prescrieti cu denumirea completa a produsului cu insulina. Daca pe reteta estementionata denumire incompleta a preparatului, e posibil ca pacientul saprimeasca o insulina gresita, cum ar fi Humulin S în loc de Humulin I.

•Includeti modul de administrare în prescriptie - adica, flacon de insulina,cartus sau cartus preumplut - pentru a evita confuziile si întârzierea înadministrarea dozelor exacte.

•Retineti ca preparatele cu insulina pot avea un numar dupa denumire, cum ar fiNovomix 30 sau Humalog Mix 25. Acesta se refera la raportul insulinelor cu actiunerapida si actiune lenta în preparat, nu la numarul de unitati.

•Înainte de a prescrie, controlati glicemia recenta a bolnavului si dozele deinsulina împreuna cu pacientul (daca sunt suficiente) si cu jurnalul sau fisamedicala cu automonitorizarea glicemiei. Aveti în vedere si regimul alimentaral bolnavului si exercitiul fizic, precum si alti factori ce ar putea influentacontrolul glicemiei (de pilda, infectiile sau interventiile chirurgicale).

•Daca nu sunteti sigur în legatura cu prescrierea insulinei, cautati îndrumarela un coleg mai experimentat si/sau luati legatura cu echipa dumneavoastralocala de diabetologi.

  

Pentruadministrarea insulinei

•Nu utilizati niciodata seringi pentru calea intravenoasa în loc de seringilepentru administrarea insulinei.

•Asigurati-va ca la punctul de lucru, inclusiv la cel din comunitate, suntdisponibile suficiente seringi pentru insulina. Proviziile trebuie sa includaseringi pentru insulina cu dimensiuni crescânde unitar, astfel încât dozele cunumere mai rare (precum cele de 13 unitati) sa poata fi administrate, ca siseringi pentru insulina pentru dozele mici, adecvate copiilor.

•Folositi întotdeauna seringile pentru insulina pentru a masura si preparainsulina pentru perfuziile intravenoase. Ca o alternativa mai sigura, aveti învedere stocarea produselor perfuzabile gata de utilizare (cum ar fi seringilepreumplute cu insulina cu actiune rapida 50 de unitati în 50 ml clorura desodiu 0,9%). Acest lucru poate reduce erorile când se dilueaza solutiileperfuzabile în garda si în alte zone din clinici.

•Resurse suplimentare sunt disponibile la www.patientsafetyfirst.nhs.uk si lawww.diabetes.nhs.uk. Ultimul website include un program e-learning cucertificat de participare. Sugeram ca medicii aflati în anii de formare sa efectuezecomplet programul în decurs de sase saptamâni de la initiere.

 

Ce altceva maitrebuie sa stim?

Ca reactie la cele mai severe siprevenibile incidente raportate în legatura cu dozarea insulinei, raportulbazat pe raspunsul rapid se axeaza pe instruirea personalului si pe evitareaabrevierilor în prescriere. Desi literatura privind siguranta arata cainstruirea si educatia sunt interventii relativ slabe pentru reducereaerorilor,7 complexitatea produselor si a dispozitivelor cu insulina,precum si lacunele de cunostinte confirmate fac din acestea un bun punct depornire.

National Patient Safety Agencycolaboreaza strâns cu parteneri nationali (www.diabetes.nhs.uk) pentru a gasisolutii mai "din interiorul" sistemului. Acestea includ elemente mai sigure dedesign, atât pentru fisele tiparite pentru insulina ale pacientilor, cât sipentru cele electronice,8 elaborarea unor înregistrari tinute depacienti si colaborarea cu pacientii pentru a îmbunatati autoadministrareainsulinei în spitale.

Pe durata elaborarii ghidurilor defata s-a manifestat preocuparea pentru utilizarea produselor cu insulina înconcentratii mari (500 unitati/ml) pentru pacientii care au nevoie de ataridoze. Ele sunt aprobate în SUA, unde sunt folosite pe scara mai larga. În MareaBritanie este importata o cantitate mica, drept medicament fara licenta, pentruadministrare "unui anumit" pacient. În prezent nu sunt disponibile seringi de500 unitati/ml, existând potential de confuzie si de erori periculoase.National Patient Safety Agency sprijina introducerea seringilor dedicate 500unitati/ml, care sunt acum realizate de producatori. Se impune acordarea uneiatentii deosebite pastrarii unor astfel de produse cu concentratie ridicataseparat de alte produse cu insulina, cu etichete clare, pentru a asiguraadministrarea lor doar de catre personal si pacienti instruiti pentruutilizarea lor.

  

Cumvom sti ca practica se desfasoara în siguranta?

Tuturor organizatiilor din NHS lis-a acordat timp, pâna în decembrie 2010, sa se puna de acord cu actiunile dinraportul bazat pe raspunsul rapid. Organ­izatiile sunt încurajate, totdata, saefectueze controlul practicii cu privire la actiunile necesare conformraportului - de exemplu, sa verifice prin sondaj prescrierile si utilizareaabrevierilor. Viitoarele controale la nivel national referitoare la pacientiicu diabet2 din ambulatoriu vor ajuta la identificarea tendintelor întimp si la îmbunatatirea sigurantei în privinta folosirii insulinei.

 

RHeste director clinic national pentru diabet în Anglia.

Contributii:TL a scris prima forma, pe baza celor elaborate de echipa formata de DC si deNPSA, cu sfat substantial de la RH. Toti autorii au revazut manuscrisul. TLeste garantul.

Conflictde interese: Toti autorii au completat formularulUnified Competing Interest la www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibil, la solicitare, de laautorul responsabil cu corespondenta) si au declarat ca nu au avut: niciun altsprijin financiar pentru lucrarea de fata decat cel oferit de angajator; niciorelatie financiara cu entitati comerciale ce ar putea avea un interes legat delucrarea prezenta; niciun sot/sotie, partener sau copil cu relatii cu entitaticomerciale ce ar putea avea un interes legat de prezenta lucrare; niciuninteres nefinanciar ce ar putea fi relevant pentru lucrarea de fata.

Provenientasi modalitate de recenzare: Articol comandat, fara evaluareexterna.

 

 

6 unitati sau 60 de unitati? 3 unitatiinternationale sau 31 unitati?

 

10 unitati sau 100 de unitati? 3unitati internationale sau 31 de unitati ori 310 unitati?

 

 Abrevierea „unitatilor" - sau nu?

 

Ambiguitati în prescriereainsulinei

 

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Tara Lamont,1 David Cousins,1 Rowan Hillson,2 Anna Bischler,1 Martinette Terblanche1 1National Reporting and Learning Service, National Patient Safety Agency, London W1T 5HD, UK 2Hillingdon Hospital, London