Conduita practica în refluxul gastro-esofagian la copiii mici

IDEI PRINCIPALE

Refluxul gastro-esofagianeste frecvent la sugari, in specialla cei nascuti inainte de termen, lacopiii mici si la cei cu tulburari de dezvoltare neurologica

De obicei, refluxul esteauto-limitat si nu este asociat cu complicatii. Uneori este insotit de simptome sau complicatii suparatoare(de pilda, tulburari respiratorii ori suspiciunea de esofagita), in asemenea situatii fiind cunoscut subdenumirea de boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Primele masuri utile in conduita therapeutica a BRGE artrebui sa vizeze educatia parintilor si incurajarealor, modificarea alimentatiei, ingrosarealichidelor sau o combinatie de alginat. Sugarii ale caror simptome nu raspundla tratament ori cei care prezinta complicatii ar trebui sa fie dirijati catreservicii pediatrice specializate, invederea unor noi investigatii

Pentru a controla afectiuneas-ar putea sa fie necesar un antagonist al receptorului H2, care arerolul de a reduce secretia acida, dar exista putine dovezi in sprijinul unei atari terapii. Ranitidina, care este aprobatapentru tratamentul subiectilor cu varstemai mari de sase luni, este indicata, actualmente, de BNF for Children, drept cea mai potrivita medicatie pentrusugari

Daca tratamentul cu unantagonist al receptorului H2 nu are succes, se trece la cel cuomeprazol (neaprobat pentru uz pediatric la sugari) sau se alege solutiachirurgicala

Niciunalt medicament nu are aprobare sau recomandare pentru tratamentul BRGE lasugari

 

Relaxareaneadecvata, tranzitorie, a sfincterului esofagian inferior poate duce latrecerea partiala a continutului gastric în esofag - este asa-numitul refluxgastro-esofagian1 care, inmod obisnuit, se manifesta sub forma de regurgitare sau varsatura; afectiuneaeste destul de frecventa la copiii mici, care prezinta, în general, o forma usoara,auto-limitata si care nu necesita tratament specific.1 Boala dereflux gastro-esofagian (BRGE) la copiii mici se refera la acel reflux de continutgastric ce produce simptome negative sau complicatii.2 Uneori, BRGEeste diagnosticata gresit la copii sanatosi, care prezinta simptome suparatoare,dar fara efecte nocive; în astfel de cazuri este vorba de un refluxgastro-esofagian "fiziologic".3 Diagnosticarea BRGE a dus la oprescriere crescuta, poate chiar neadecvata, a medicamentelor ce reduc secretiaacida.3, 4 Mai mult, putine dintre medicamentele folosite pentru atrata BRGE la copiii mici sunt într-adevar aprobate pentru aceasta situatie,fapt care a fost criticat de catre DTB în urma cu 12 ani.1 Înarticolul de fata, se analizeaza BRGE la copiii mici (cu vârsta cuprinsa între0 si 12 luni), tratamentele disponibile, precum si indicatiile de terapie.

  

Refluxulgastro-esofagian

Un anumit gradde reflux apare la majoritatea bebelusilor, mai ales pentru cei nascutiprematur.5,6 Refluxul este mai marcat la cei cu o golire încetinitaa continutului gastric sau cu o afectare a motilitatii tractuluigastro-intestinal superior, cum ar fi în cazul unei probleme de neurodezvoltare(ca în paralizia cerebrala infantila), a unei hipersensibilitati la laptele devaca sau a unei alergii.1, 7, 8 Atunci când refluxul la sugariproduce efecte negative (crestere inadecvata în greutate, plânset inexplicabil,comportament neatent) sau complicatii (esofagita, probleme respiratorii), eleste clasificat ca fiind BRGE.2 Esofagita se poate manifesta priniritabilitate, simptome clinice care mimeaza colicile (plânset, flexareacoapselor pe abdomen), durere ce apare dupa alaptare si chiar hematemeza saumelena;9, 10 uneori afecteaza motilitatea esofagiana, reducesuplimentar tonusul sfincerian, astfel încât agraveaza refluxul.1 Desinu a fost stabilita cauzalitatea, exista o posibila asociere între BRGE siastm, pneumonii, bronsiectazii si chiar evenimente aparent amenintatoare de viata.2,11 La bebelusii premature, refluxul este asociat cu apnee episodica,rezistenta la tratamentele standard, si cu agravarea  displaziei bronhopulmonare.1, 12

  

Diagnosticul de BRGE

Diagnosticul de BRGE este stabilit, cel mai frecvent, pe bazaexamenului clinic.2 Niciun simptom ori grup de simptome nu pot preziceîn mod adecvat complicatiile si nu îi poate identifica pe acei sugari care raspundla tratament. Cel mai adesea, investigatiile nu suntnecesare, dar pot deveni utile pentru a documenta un reflux patologic saucomplicatiile lui. Se simte, totusi, lipsa unor teste diagnostice credibile.13

În general,monitorizarea esofagiana intraluminala a pH-ului este acceptata ca fiind testuloptim pentru diagnosticul BRGE.13 La nivelul esofagului este inseratao sonda, pentru a masura frecventa si durata expunerii la pH-ul acid alesofagului.2 Folosirea mai multor impedante intraluminale - capabilesa evidentieze miscarea lichidelor, a solidelor si a gazelor - împreuna cumonitorizarea pH-ului sunt superioare doar verificarii pH-ului.2,14Suspiciunea de esofagita este cel mai bine confirmata prin endoscopie, ceimplica si efectuarea unei biopsii.15 În cazul sugarilor, tranzitulbaritat, alaturi de studiile alimentare si de manometria esofagiana, nu ausensibilitate si specificitate, dar pot fi folosite pentru a detecta anomaliianatomice adiacente sau pentru a elucida mecanismul BRGE.2, 16, 17Scintigrafia cu alimente marcate radioactiv cu tehnetiu 99,utilizata pentru aevalua aspiratul pulmonar, precum si ecografia nu sunt recomandate de rutinapentru diagnosticul BRGE la sugari.2

  

Principii de tratament

Pentru majoritatea sugarilorcu reflux gastro-esofagian este suficienta asigurarea parintilor ca afectiunea in speta se va rezolva fara vreunmedicament anume, fiind auto-limitata.1 Supraalimentarea este o cauzafrecventa de reflux la bebelusi, deci trebuie sa fie verificata practicarea ei,cu grija, insa, sa nu se ajunga încealalta extrema, când reducerea severa si prelungita a alimentarii poategenera probleme nutritionale. Daca regurgitarea se produce des si au fostexcluse alte cauze de varsatura, este necesar sa fie monitorizata cresterea,iar modalitatea ideala este aceea a tinerii unui jurnal de catre parinti. Dacaexista o evidenta clara a încetinirii cresterii se vor lua în considerare masuriinterventionale. Principalele scopuri aleterapiei sunt de-a alina simptomele, de a promova o crestere normala si de apreveni aparitia complicatiilor.

  

Modul de viata si modificarile de alimentatie

Prevalenta refluxuluigastro-esofagian fiziologic este similara atât la bebelusii hraniti natural câtsi la cei alimentati cu diverse formule de lapte.18 Unii sugari cualergie la proteinele din laptele de vaca prezinta aceeasi simptomatologie cucea întâlnita în refluxul gastro-esofagian primar ;7,8, 19, 20 in cazul lor, frecventavarsaturilor scade substantial odata cu eliminarea din alimentatie aproteinelor din laptele de vaca (în mod normal, rezultatul apare în circa douasaptamâni), iar reintroducerea lor duce la recurenta simptomatologiei.2Folosirea, timp de patru saptamâni, a formulelor de lapte intens hidrolizatesau cu aminoacizi poate ameliora simptomatologia.8, 21 Deoareceproteinele din laptele de vaca, ingerate de catre mama, pot ajunge, în cantitatimici, în laptele matern, sugarii alimentati la sân care prezinta regurgitare sivarsaturi pot beneficia de pe urma excluderii laptelui de vaca din dieta mamei.19Totusi, simptomatologia refluxului gastro-esofagian la sugari este rareori atâtde severa încât sa justifice interzicerea alimentarii la sân.2

Alimentarea pesonda nazo-gastrica pe termen scurt (7-10 zile) este practicata, uneori, in cazul sugarilor cu BRGE care nu iauîn greutate si care nu au complicatii agravante.22 Alimentarea pe sonda nazo-jejunala poate fi utila lacei cu pneumonie datorata refluxului gastro-esofagian, pentru a preveni aspiratiilerecurente.2

 

Formulele de lapte îngrosat

Osinteza sistematizata a adunat datele provenite din 14 studii controlate sirandomizate, referitoare la alimentatia îmbogatita, si a inclus un total de 877de copii cu vârsta mai mica sau egala cu doi ani, cu reflux gastro-esofagian,dar fara alte afectiuni asociate.23 Studiul arata ca formulele îngrosatecu faina de roscove, amidon din grâu sau din orez, cu cereale ori cu fibra desoia cresc procentul de copii care nu prezinta regurgitare, comparativ cuformulele standard (riscul relativ 2,91, interval de încredere 95% între 1,73 si4, 91), reduc numarul de regurgitari si varsaturi pe zi (diferenta medieajustata -1,37, de la -2,53 la -0,02) si maresc procentul de crestere ponderalazilnica (diferenta medie ajustata 3,68, de la 1,55 la 5,81). Niciun agent deîngrosare nu pare a fi mai eficient decât altul si nu s-au observat efectenocive semnificative. Autorii sintezei au ajuns la concluzia ca, în cazulcopiilor sanatosi, formulele îngrosate au o "eficienta moderata" pentrurefluxul gastro-esofagian.

Pentru îngrosarea laptele pot fi utilizate unelesubstante care sunt considerate de catre NHS a fi la limita (detalii în anexa 2din BNF for Children). Respectiviiagenti de îngrosare includ faina de roscove instant Carobel ("pentru alimentemai consistente, indicate în caz de varsaturi") si cei pe baza de amidon Thick& Easy, Thixo-D si Vitaquick ("pentru îngrosarea alimentelor în caz dedisfagie; nu sunt recomandate copiilor sub un an, cu exceptia celor care nu iauîn greutate"). Parintii sunt sfatuiti sa foloseasca biberoane cu tetina larga sisunt învatati cum sa creasca vâscozitatea alimentelor, fara sa obtureze tetina.{i alte lichide în afara laptelui pot fi îngrosate; agentii pe baza de amidon,cum este cel din orez sau din grâu, pot induce un exces caloric, ceea ce nu-irecomanda decât in situatiile in care copilul nu ia suficient îngreutate.24 Posibilitatea hipersensibilizarii la agentii de îngrosareeste incerta, în prezent nefiind disponibile suficiente date în acest sens.2

Actualele formule comerciale anti-regurgitare suntcele care contin orez precesat, amidon din grâu ori din cartof, guma de guarsau de roscove. Un avantaj al lor, fata de formulele standard, la care se adaugaun agent de îngrosare, este acela ca, la cele dintai, densitatea, osmolaritatea si continutul de proteine, calciu siacizi grasi sunt calculate în raport cu nevoile nutritionale ale sugarului; deasemenea, nu necesita folosirea de biberoane cu tetine largi si nici nu crescsubstantial efortul de supt. Doua astfel de formule, Enfamil AR si SMAStaydown, se gasesc pe lista NHS referitoare la "refluxul gastro-esofagianimportant". Conform anexei 2 din BNF forChildren, formulele citate nu trebuie sa fie utilizate, insa, "pentru o perioada mai lunga de saseluni" sau "în combinatie cu orice alt agent de îngrosare ori cu produseantiacide").

 

Pozitionarea copilului

Osinteza sistematica, realizata pe baza a cinci studii randomizate ce evalueazaefectul pozitionarii sugarilor cu reflux gastro-esofagian, nu a putut sacompare intre ele diversele pozitii,deoarece studiile au folosit descrieri diferite.25 Autorii auconchis ca ridicarea partii superioare a patutului pentru copii - astfel încât,în pozitia culcat, capul bebelusului sa fie întotdeauna situat cel mai sus - nuse justifica si ca asezarea cu fata în jos este de evitat datorita riscului demoarte subita. Pozitionarea prematurilor lateral stânga, imediat postprandialpoate reduce refluxul gastro-esofagian.26, 27 Chiar si în asemeneaconditii, insa, pozitionarea lateralaeste o instabila pentru sugari si nu este recomandata folosirea unor perne ajutatoare.28

Tratamentul medicamentos pentru BRGE

Numeroase medicamente dintre celeaprobate pentru BRGE nu sunt indicate incazul copiilor mici. Mai mult, compararea diferitelor tratemente medicamentoasepentru copiii cu BRGE a fost îngreunata de numarul mic al studiilor clinice culoturi de control necorespunzatoare, ce au furnizat doar informatii limitate siheterogene.29

 

Combinatiile alginate

Scopulpreparatelor alginate este de a creste vâscozitatea continutului gastric si dea forma o pelicula protectoare la nivelul esofagului distal.30Într-un studiu clinic dublu orb, randomizat, controlat placebo, ce a inclus 88de sugari cu reflux gastro-esofagian, Gaviscon Infant (plicuri cu 225 mgalginat de sodiu si 87,5 mg alginat de magneziu, fara aluminiu, sub forma depulbere) a redus eficient numarul de varsaturi sau de regurgitari dupa 14 zile(principalul efect urmarit), de la o medie de 8,5 la 3,0 (v de la 7,0 la 5,0 în grupul cu placebo, P =0,009), dar nu a diminuat severitatea varsaturilor.31 Un alt studiudublu orb, randomizat, controlat placebo, tot cu Gaviscon Infant, realizat pe20 de sugari cu reflux gastro-esofagian, nu a evidentiat nicio diferenta înceea ce priveste numarul epsioadelor de reflux.32

GavisconInfant are indicatie de folosire înca de la nastere,33 darprospectul produsului atrage atentia ca, la prematuri sau la copiii sub un an,sa fie administrat doar sub supraveghere medicala. Este contraindicat la cei cuafectare a functiei renale, cunoscute sau suspicionate, când poate apareapierdere excesiva de lichide, sau în caz de obstructie intestinala. Deasemenea, nu va fi asociat cu alte produse care contin agenti de îngrosare.Doza aprobata pentru Gaviscon Infant la copiii cu greutatea mai mica de 4,5 kgeste de o doza (jumatate dintr-un plic dublu), amestecat cu fiecare masa, iarpentru cei cu greutatea ≥4,5kg este de doua doze. Nu trebuie administrat de mai mult de sase ori în decursde 24 de ore.

 

Medicamente ce reduc secretia acida

Sugariicu BRGE severa - cum sunt fie cei care nu raspund la modificarile alimentatiei siale stilului de viata ori la un preparat alginate, fie cei care prezintacomplicatii (de pilda, suspiciunea de esofagita sau o afectiune respiratorie) -au indicatie pentru consult pediatric, în vederea unor investigatiisuplimentare si, eventual, a administrarii unui tratament pentru diminuareasecretiei acide gastrice (de exemplu, cu antagonisti ai receptorilor H2sau cu inhibitori ai pompei de protoni).30

 

Antagonistiireceptorilor H2

Într-unstudiu randomizat, controlat, care a inclus 33 de copii din categoria de varsta 2-42 de luni, cu BRGE si esofagitade reflux, cimetidina (20 mg/kg/zi) administrata timp de 12 saptamâni a fost lafel de eficienta ca si dozele mari de antiacide în ceea ce priveste diminuarearefluxului si a esofagitei, efect stabilit clinic (P < 0,05), endoscopic siprin monitorizarea pH-ului.34 Într-un alt studiu randomizat,controlat placebo, realizat pe un lot de 35 de copii cu vârste cuprinse între1,3 si 10,5 luni, suferinzi de reflux gastro-esofagian, famotidina pe cale orala(1 mg/kg) a redus timpul de plâns (P = 0,027), frecventa (P = 0,004) si volumulregurgitarilor (P = 0,01), în timp ce o doza mai mica (0,5 mg/kg) a scazut doarfrecventa regurgitarilor (P = 0,04).35 Nu a fost gasit niciun studiurandomizat si controlat referitor la implicarea ranetidinei in tratamentul BRGE la copiii mici.

ÎnMarea Britanie, singurii antagonisti de receptori H2 aprobati pentruterapia BRGE la copii sunt cimetidina si ranetidina. În prospectul cimetidineise atrage atentia asupra faptului ca medicamentul nu a fost evaluat integral in cazul subiectilor cu vârsta sub unan, dar ca "a fost folosita" o doza de 20 mg/kg/zi, administrata în mai multeprize.36 Paediatric Formu­lary Committee (Comitetul pentru PrescriptiiPediatrice) considera ca cimetidina nu este potrivita pentru a fi inclusa în BNF for Children si este doar rareorifolosita în practica.30 În prospectul ranetidinei este mentionata oschema de infuzie intravenoasa pentru copiii mai mari de sase luni.37BNF for Children  recomanda administrarea ranetidinei fiepe cale orala, in doza de 1 mg/kg, detrei ori pe zi (pâna la maximum 3 mg/kg, de trei ori pe zi), pentru copiii dincategoria de vârsta 1-6 luni, si de 2-4 mg/kg, de doua ori pe zi, pentru cei cuvârste cuprinse între 6 si 12 luni, fie intravenos, lent, în doze de 0,5-1mg/kg, la un interval de 6-8 ore, pentru nou-nascuti, si de 1 mg/kg, la acelasiinterval de timp, pentru cei mai mari de o luna.30 Efectele negativeale antagonistilor de receptori H2 la copiii mici includ disfunctiigastro-intestinale (de pilda, diaree), rash, agitatie si iritabilitate, cefaleesi frictionarea capului, somnolenta.30, 35 Reevaluarea este necesaradaca simptomatologia persista dupa 4-6 saptamâni de tratament cu ranetidina.30

 

Inhibitorii pompei de protoni

Într-un studiu clinic dublu orb, randomizat, controlatplacebo, ce a inclus 10 prematuri cu reflux gastro-esofagian, omeprazolum îndoze de 0,7 mg/kg, administrat pe cale orala, timp de sapte zile, a redusaciditatea gastrica (P<0,0005), expunerea la secretia acida a esofagului(P<0,01), precum si numarul si durata episoadelor de reflux gastro-esofagian(P<0,05 si, respectiv, P<0,01).38 Într-un alt studiu asemanator,efectuat pe un lot de 162 de sugari cu BRGE diagnosticata clinic, lansoprazolumpe cale orala (0,2-0,3 mg/kg/zi, pentru copiii cu vârsta mai mica sau egala cu10 saptamâni, si 1-1,5 mg/kg/zi, pentru cei cu vârsta peste 10 saptamâni) nu afost mai eficient decât placebo pentru simptomatologia BRGE; de remarcat ca numarulsubiectilor din lotul tratat cu lansoprazolum care au avut efecte adverseserioase, în special infectii ale tractului respirator inferior, a fost maimare decat al celor din grupul care aprimit placebo (10 v 2 sugari cu placebo, P = 0,032).39

Omeprazolumare licenta pentru a fi folosit la copii invârsta de peste un an, cu BRGE severa.30 Niciun inhibitor de pompade protoni existent pe piata nu este, insa,autorizat pentru BRGE la sugari; incazul lor, BNF for Children recomandao doza de omeprazolum de 0,7 mg/kg o data pe zi, ce poate fi crescuta dupa 7-14zile, daca este cazul, la 1,4 mg/kg (pâna la maximum 2,8 mg/kg), pentru nou-nascuti(sub o luna), si la 3 mg/kg (maximum 20 mg), pentru cei mai mari de o luna. Înceea ce priveste lansoprazolum, BNF forChildren îl indica în situatiile în care preparatele disponibile deomeprazolum nu sunt corespunzatoare si recomanda o doza de 0,5-1 mg/kg (pâna lamaximum 15 mg), o data pe zi, dimineata, pentru copiii sub 30 kg. La 2-15%dintre copiii care au primit inhibitori ai pompei de protoni40, 41au fost semnalate efecte adverse ce includ perturbari gastro-intestinale sicefalee.30

Existatot mai multe dovezi ce sugereaza ca inhibarea secretiei acide cu inhibitori aipompei de protoni sau cu antagonisti ai receptorilor H2 poate cresteriscul de gastroenterita (la copiii mai mari de patru luni), de candidemie (lasugarii aflati în terapie intensiva) si de enterocolita necrotiznata (la copiiicu greutate foarte mica la nastere).42-44

 

Alte medicamente

Antiacideletamponeaza direct continutul gastric, astfel având capacitatea sa reducapirozisul si sa vindece esofagita. Cu toate acestea, dovezile ce le atestabeneficiile la copiii mici sunt incerte, iar antiacidele care contin aluminiun-ar trebui sa fie utilizate la copiii sub un an, deoarce acumulareaelementului chimic citat poate duce la cresterea concentratiilor luiplasmatice.30 In cazurilede BRGE la copiii mici nu se indica nici simeticona (dimeticona activata), nicisucralfatul (un complex de hidroxid de aluminiu cu sucroza sulfat).30

Medicamentele ce stimuleaza motilitatea intestinala maresc presiunea lanivelul sfincterului esofagian si stimuleaza golirea gastrica. Cisaprida esteun exemplu de stimulator al motilitatii, care a fost folosit pe scala larga lacopiii mici cu reflux gastro-esofagian,1 dar preparatul a fostretras de pe piata în majoritatea tarilor, inclusiv în Marea Britanie, deoareces-a observat ca duce la prelungirea intervalului QTc, crescând, astfel,probabilitatea aparitiei mortii subite.45 Domperidonul simetoclopramidul sunt antagonisti ai receptorilor dopaminei utilizati indeobste în BRGE; niciunul dintre ei nueste aprobat, insa, in cazul copiilor mici si ambele potduce la reactii distonice acute.1, 30 Mai mult, a fost semnalata oasociere pozitiva între folosirea domperidonului si prelungirea intervalului QTla copiii mici,46 iar metoclopramidul poate provoca dischinezietardiva.30 O sinteza sistematica pentru domperidon a identificatdoar patru studii randomizate, controlate, ce au inclus copii mici si care auadus foarte putine dovezi insprijinul eficacitatii respectivului medicament în BRGE la copii.47Un studiu clinic recent, randomizat, controlat, a raportat o crestere paradoxalaa numarului de episoade de reflux gastro-esofagian la nou-nascutii tratati cudomperidon.48 O sinteza sistematica a 12 studii referitoare lametoclopramid (dintre care cinci randomizate, in orb), ce a inclus un total de 343 de subiecti din categoria devârsta 0-23 de luni, cu simptome de reflux gastro-esofagian, a conchis camedicamentul testat nu a adus niciun beneficiu, dar nici efecte adversesemnificative.49 O alta sinteza sistematizata (descrisa mai sus) aaratat, dimpotriva, ca la copiii cu BRGE, metoclopramidul scade numarulsimptomelor zilnice (diferenta medie standard fiind de 0,72, de la 0,98 la 0,45)si indexul refluxului (diferenta medie standard 0,43, de la 0,72 la 0,14),comparativ cu placebo.25

  

Tratamentul chirurgical

Chirurgiaeste indicata la unii copii cu BRGE severa, pentru care terapia medicamentoasaoptima nu a dat rezultate sau care prezinta complicatii ce le pot pune in pericol viata. De asemenea, se considera ca are o rata mare de esecuri si ca poate ducela aparitia anumitor complicatii.50, 51

  

Rate this article: 
Average: 4.3 (4 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanuela Micu
Autor: