Imbunatatirea rezultatelor dupa interventia chirurgicala

Cheia o reprezinta recunoasterea complicatiilor si tratamentul lor precoce, alaturi de o baza de date clinice de inalta calitate

Infiecare an, pe plan mondial sunt efectuate aproape 230 de milioane de procedurichirurgicale majore,1 iar morbiditatea si mortalitatea variaza intrelimite largi. Un studiu recent, efectuat pe mai mult de patru milioane depacienti din Marea Britanie, a aratat ca mortalitatea spitaliceasca postoperatorieare o rata de 1,9% (0,44% in procedurile elective si 5,4% in cele de urgenta).2In studiul efectuat pe 300 000 de subiecti, de catre National Surgical QualityImprovement Program (NSQIP), in SUA, se afirma ca mortalitatea la 30 de zile dupadata efectuarii interventiei chirurgicale a fost de 1,8%, iar 12,2% dintrepacienti au avut complicatii postoperatorii.3 Asemanarile dintrevalorile de mortalitate raportate pot induce in eroare, deoarece mortalitatea „bruta"(neajustata) si frecventa complicatiilor depind de populatia studiata si decriteriile aplicate.4 Prin utilizarea unei alte definitii a urmarilorpost-interventie chirurgicala - urmarirea morbiditatii postoperatorii - s-aconstatat, insa, ca prevalenta morbiditatii postoperatorii relevante clinic, inrandul pacientilor care au suferit o interventie chirurgicala majora in spitaleuniversitare din Marea Britanie (unde mortalitatea spitaliceasca a fost de 1,4%),a fost de 53% in ziua a cincea si de 31% in ziua a opta.5

            Doua publicatii recente evidentiaza implicatiilepe termen lung ale complicatiilor postoperatorii. Aparitia lor in primele 30 dezile de dupa interventia chirurgicala a fost cel mai puternic factor determinantal scaderii supravietuirii postoperatorii.6 La fel, un "concediu deboala" mai lung de sapte zile dupa orice interventie chirurgicala a fostasociat cu un risc relativ ajustat de mortalitate de 1,9 (Interval de incredere- Confidence Interval, CI - 95% 1,2-3,1), care constituie a doua mare categoriede efecte manifestate dupa bolile circulatorii.7

Scopulinterventiei chirurgicale este cresterea duratei de viata (de exemplu,extirparea unei tumori) sau a calitatii vietii (de pilda, amplasarea uneiproteze de sold). Trauma operatiei la nivel tisular si tulburarile fiziologiceale anesteziei sau ale altor interventii perioperatorii pot dauna, insa,pacientului. Desi cauzele fiziopatologice ale complicatiilor postchirurgicalesunt inca neclare, factorii asociati sunt bine descrisi. Susceptibilitatea bolnavuluila complicatii, tipul si extinderea interventiei, calitatea ingrijiriiperioperatorii, sunt aspecte ce pot influenta rezultatele.8 Varsta inaintata,unele comorbiditati si limitarile functionale (precum intoleranta la efort)cresc valorile morbiditatii si mortalitatii postchirurgicale.8Riscul este accentuat si la pacientii supusi interventiilor majore (precum celeintracavitare), celor prelungite, ca si in cazul celor ce implica pierdereaunei mari cantitati de sange.8

Cutoate ca unii factori, precum experienta chirurgului sau spitalul in care esteefectuata operatia, sunt asociate cu rezultate bune, multe dintre diferentelede procedura sau de structura ce pot sa explice variabilitatea dintre spitale,sunt neclare. Exista deosebiri semnificative intre institutiile din diferite tari,9astfel ca numeroase complicatii pot fi prevenite.

            Un studiu recent, ce a vizat corelatiiledintre complicatiile aparute in spitalele din SUA si mortalitate, pune problemeimportante.10 Pentru a clasifica spitalele in functie demortalitatea ajustata conform riscului au fost utilizate date din registrulclinic NSQIP (2005-7). Incidenta complicatiilor era independenta de gradul inaltsau scazut al mortalitatii generale intraspitalicesti, dar cuantumul deceselor pecare le-au provocat a fost dublu in spitalele cu rata crescuta a mortalitatii.Nu au fost comparate diferentele de structura sau de proceduri interspitalicesti,dar autorii au sugerat ca unitatile unde se inregistrau rate scazute alemortalitatii se distingeau clar fata de celelate, prin faptul ca aveaucapacitatea de a interveni rapid si eficient in cazul aparitiei complicatiilor.Desi este dificil sa se generalizeze o atare concluzie dincolo de granitele SUA,studiul atrage atentia, inca o data, asupra faptului ca o mare parte dincomplicatiile postoperatorii sunt evitabile.

Cumpot fi imbunatatite rezultatele postchirurgicale? Ingrijirea perioperatorievizeaza minimalizarea tulburarilor fiziologice asociate chirurgiei si anestezieisi reluarea cat mai timpurie a functiilor normale. Pentru atingerea scopurilormentionate se utilizeaza chirurgia rapida si programele avansate de recuperare.11O definitie explicita a traseului perioperator al pacientului - ce arputea sa imbunatateasca recunoasterea la timp a anomaliilor si sa facilitezepracticarea unei interventii eficiente - este punctul central al programelor derecuperare avansata.

Meritasa fie avute in vedere si alte propuneri menite sa duca la obtinerea unor rezultatemai bune. In primul rand, avem nevoie de o modalitate mult mai precisa de aevalua riscul complicatiilor postoperatorii (morbiditatea si mortalitatea). {imai eficienta ar fi, probabil, o abordare combinata, care sa utilizezevariabile clinice, testari fiziologice (examen cardiopulmonar) si biomarkeri desusceptibilitate la boala (inclusiv markeri genetici).7

Inal doilea rand, pacientii trebuie sa fie triati pentru a primi ingrijiri intra-si postoperatorii specifice (unitati de nivel 2 - inalt dependenti, sau 3 -terapie intensiva), in functie de beneficiul pe care l-ar putea avea fiecare inparte. Alarmant este faptul ca in spitalele incluse in studiul din MareaBritanie au fost internati la terapie intensiva mai putin de 15% dintre bolnaviicu risc mare (mortalitate spitaliceasca de 12%).2

            Inal treilea rand, trebuie crescuta intensitatea utilizarii altor niveluri decat2 si 3, in care raportul asistent/pacient este scazut.

Inal patrulea rand, se impune imbunatatirea recunoasterii si a tratamentului bolnavilora caror evolutie nu se incadreaza in planul postoperator normal, ceea ce s-arputea realiza prin aplicarea noilor tehnologii (de pilda, monitorizareawireless). Desi se spera ca sistemele de tip "urmareste si determina" (inregistrareafrecventa a semnelor vitale, cuplata cu utilizarea scorurilor de alarma precoce)vor fi benefice, rezultatele de pana in acest moment sunt dezamagitoare.12

Infinal, avem nevoie de date epidemiologice de inalta calitate privitoare lariscul si rezultatele operatiilor. Desi registrele societatilor chirurgicalemonitorizeaza complicatiile specifice anumitor proceduri, in Marea Britanie nusunt disponibile date perioperatorii cu caracter general, care sa faciliteze comparareadiferitelor institutii sau sisteme. Exista dovezi concludente ce sustinnecesitatea realizarii unei baze de date perioperatorii cu caracter general(inclusiv rezultatele declarate de pacient), creata dupa modelul programelor detip "case-mix" (complexitate a cazurilor) din unitatile de terapie intensivasau din centrele de cercetare (www.icnarc.org). O baza de date care sa corelezedatele perioperatorii si pe cele din terapie intensiva, cu urmarirea pe termenlung a mortalitatii ar oferi o resursa extrem de valoroasa pentru monitorizareavariabilitatii rezultatelor si a modului in care trebuie rezolvate problemele importantedin punct de vedere clinic. Din punct de vedere financiar, politic si alpacientului, acesta este un drum destul de lung.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

 

Michael
P W Grocott
,
director, Surgical Outcomes
Research Centre

Joint
University College London Hospital/University College London Comprehensive
Biomedical Research Centre, London WC1E 6BT

Conflicte de interese: Niciunul de declarat.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol cu tematica impusa, fara evaluare externa.

 

Improving outcomes
after surgery

Early
recognition and treatment of complications, and high quality clinical databases
are key

BMJ
2009;339:b5173

Traducere: 
Dr. Gianina Rusu
Autor: