Aspirina pentru prevenirea primara a bolii vasculare la persoanele cu diabet

Aprecierea raportului risc/beneficiu este, în prezent, incerta

Diabetul este o problemagenerala de sanatate publica - estimarile arata ca, pâna în 2025, maladia se vainstala la 300 de milioane de oameni din întreaga lume.1 Asocierea unui risc crescut de boalacardiovasculara,de doua pâna la de patru ori mai mare decat cel al persoanelor fara diabet, vadetermina decesul prematur, prin evenimente vasculare, a peste jumatatedin totalul celor afectati.2 Toate tratamentelehipolipemiante, hipotensoare si hipoglicemiante scad, în siguranta, riscul deboli cardiovasculare (prevenind evenimente primare si secundare), dar chiar sicand urmeaza terapii eficace, pacientii cu diabet au un risc mai accentuat.3‑5 Prin urmare, se impuneinstituirea unor tratamente suplimentare, menite sa reduca riscul respectiv.În metaanaliza corelata, De Berardis si colab. evalueaza beneficiile siriscurile dozei scazute de aspirina la persoanele cu diabet, dar fara boalacardiovasculara.6

Pentruca majoritatea oamenilor cu diabet traiesc în tari cu venituri mici si medii, idealar fi ca terapiile specifice sa fie ieftine, sigure si eficace. Aspi­rina arecosturi reduse, este disponibila pe scara larga si este prescrisa (si luata)pentru a scadea riscul unor episoade recurente la persoanele (inclusiv la celecu diabet) care au supravietuit unui eveniment vascular sau care au doveziclinice de boala vasculara.7 Metaanalizelepe astfel de pacienti au aratat ca diminuarea cu aproximativ un sfert ariscului relativ de maladie vasculara se transpune în beneficii netsemnificative, în ciuda unui risc crescut de sângerare la aspirina.8

Dimpotriva,aspirina nu este recomandata, în general, pentru oamenii sanatosi, cu risc scazutde evenimente vasculare, intrucat nu este sigur daca usoara reducere a risculuide evenimente obstructive vasculare este depasita de riscul de sângerare.9 Pacientii cudiabet care nu au nicio afectiune vasculara simptomatica sunt expusi unui riscintermediar de boala vasculara, fiind incerta necesitatea prescrierii curente aaspirinei.

Metaanalizarealizata de De Berardis si colab. evidentiaza persistenta acestei nesigurante,6 insa, în locsa-si publice rezultatele în contextul tuturor dovezilor in sprijinul preveniriiprimare (cu care sunt concordante în totalitate), autorii presupun ca e posibilca aspirina sa nu actioneze la acest grup. Date fiind dovezile ce sustinbeneficiile semnificative ale aspirinei în prevenirea secundara din diabet, o atareinterpretare poate fi eronata.

DeBerardis si colaboratorii  arata ca tratamentulcu aspirina nu s-a asociat cu un beneficiu clar in ceea ce privesteevenimentele vasculare. Si totusi, diminuarea nesemnificativa, cu 10%, aevenimentelor cardiovasculare majore (infarct miocardic, accident vascularcerebral sau deces de cauza cardiovasculara) (risc relativ 0,90; interval deîncredere 95% 0,81-1,00) este in deplina concordanta cu reducerea proportionalasemnificativa, cu 12% (6%-18%), a evenimentelor vasculare severe, dinmetaanaliza datelor combinate de la pacienti individuali din sase trialuripentru prevenirea primara, realizate pe 95 000 de subiecti (AntithromboticTreatment Trial­ists' Collaboration; ATTC).9 Aproximativ 4 000 dintre ei auraportat diabet initial, iar beneficiul proportional al celor care au luataspirina a fost tot 12% (risc relativ 0,88, 0,67-1,15), neinregistrandu-se diferenteale efectului între cei cu diabet si cei fara boala in speta. Data fiind, insa,frecventa evenimentelor vasculare severe la pacientii respectivi (1,63% pe an,la cei care au luat aspirina v 1,87% pe an, la subiectii de control),acest lucru se va traduce în evitarea, in fiecare an, a numai doua sau treievenimente vasculare severe per 1 000de subiecti tratati. Asadar, datele combinate sugereaza o scadere modesta, darsemnificativa, a riscului de evenimente vasculare prin terapie cu aspirina; ramâne,însa, întrebarea daca beneficiile de o asemenea amploare sunt utile clinic sidaca depasesc ele categoric riscul de sângerare.

Deregula, aspirina majoreaza cu aproape jumatate riscul de sângerari majore (dintrialurile pentru prevenirea primara ATTC: risc rela­tiv 1,54, 1,30-1,82).9 Analiza lui De Berardis sicolab. a fost limitata de numarul de trialuri care au semnalat sângeraresemnificativa clinic, dar accentuarea riscului de sângerare datorita aspirinei(2,50, 0,76-8,21) - desi nesemnificativ - este in consonanta cu alte date. Rezultateleobtinute in cadrul ATTC si in studiile observationale arata, insa, ca riscul desângerare al fiecarui pacient se coreleaza cu factorii individuali de riscpentru boala vasculara.9,10Prin urmare, sexul masculin, prezenta diabetului, vârsta maiavansata, fumatul si supraponderalitatea se asociaza cu un risc crescut desângerare si, implicit, de aparitie a unor reactii adverse la aspirina.Alternativ, aspirina poate fi mai benefica la bolnavii cu acestecaracteristici, datorita riscului mai mare de boala vasculara. Singuramodalitate de a evalua raportul dintre beneficiile si riscurile potentiale oreprezinta dovezile directe din studiile randomizate. Asa cum au aratat DeBerardis si colab., trialurile disponibile sunt limitate din acest punct devedere, ceea ce impune cu necesitate organizarea mai multor astfel de cercetaripe acest grup mare de subiecti.

Cetrebuie sa faca medicii clinicieni în conditiile in care incertitudinilepersista? ~n masura posibilitatilor, este indicat sa ofere pacientiloroportunitatea de a participa la un trial în acest domeniu, ceea ce va permite imbogatireavolumului de date existente si posibilitatea obtinerii unui raspuns mai clar.11, 12 Pâna ce vor devenidisponibile astfel de informatii, exista si alte abordari, ce asigurautilizarea maximala a celor care se stie ca diminueaza riscul cardiovascular(precum evitarea fumatului, medicatia cu statine, cu inhibitori ai enzimei deconversie a angiotensinei, controlul optim al glicemiei), înainte de-a avea invedere adaugarea aspirinei. Ghidurile trebuie sa recunoasca nesigurantaexistenta si sa nu recomande un tratament nesustinut de dovezi, astfel încât,atunci când iau o decizie, clinicenii si pacientii lor sa fie informati cuprivire la toate dovezile existente.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Aspirin for primary
prevention of vascular disease in people with diabetes

Balance of benefits
versus risks is currently unclear

A se cita: BMJ 2009;339:b4596

doi: 10.1136/bmj.b4596

Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: