Diagnosticul in practica generala Tusea cronica la adulti

 

Scenariu de cazO pacienta nefumatoare, in varsta de 49 de ani, se prezinta la medic acuzand tuse, aparuta cu trei luni in urma, ulterior unei rinite; simptomele se acutizau dimineata, tusea fiind doar rareori productiva. Nu prezenta scurtarea respiratiei, iar de doi ani urma tratament cu un inhibitor al enzimei de conversie (IECA) pentru hipertensiune.Dilema diagnosticuluiTusea cronica este deseori definita, arbitrar, ca orice forma de tuse cu o durata de opt saptamani.1 Este frecvent intalnita in cadrul ingrijirii primare. Un sondaj efectuat prin posta a relevat faptul ca, dintre cei 11 000 de pacienti arondati la patru medici generalisti, 14% dintre barbati si 10% dintre femei au raportat tuse ce se manifesta in decurs de peste jumatate dintr-un an.2 In practica, fumatorii se adreseaza doar rareori medicului pentru o atare simptomatologie, deoarece presupun (de obicei, corect) ca tusea este datorata fumatului. Punctul nevralgic al diagnosticului il constituie diferentierea dintre cauzele comune ale tusei cronice – astm, bronhopneumopatie obstructiva cronica, secretii nazofaringiene, reflux gastroesofagian, tuse indusa medicamentos (IECA) – si cele care nu sunt de neglijat si care, desi se inregistreaza sporadic, sunt mult mai severe. In ingrijirea primara, cauza tusei este, adesea, incerta, iar astmul este un diagnostic frecvent. Intr-un studiu efectuat in sistemul secundar de ingrijire, pe 78 de adulti nefumatori, cu tuse cronica si radiografie toracica normala, s-a observat ca la 73 dintre ei (94%) s-a considerat ca tusea era determinata de una sau mai multe dintre componentele „triadei patogenice”: astmul, refluxul gastroesofagian si rinofaringita secretorie. La 48 de subiecti (62%) a fost detectata mai mult de o cauza.3 Studiile realizate in clinicile de boli respiratorii aratau ca in 89–100% dintre cazuri poate fi identificata cauza tusei cronice, ceea ce face ca diagnosticul de tuse „psihogena”, destul de popular inainte, sa fie redundant.4 La fumatori, tusea cronica este frecventa, dar poate fi si manifestarea clinica a debutului bronhopneumopatiei obstructive cronice sau al carcinomului bronhogen. Simptome de alarma• Atat la fumatori cat si la nefumatori, anumite caracteristici impun investigatii precoce:• Productie abundenta de sputa (indica bronsiectazia)• Febra, transpiratii, pierderi in greutate, hemoptizie (indica tuberculoza, limfom, carcinom bronsic)• Dificultate de respiratie asociata tusei (indica insuficienta cardiaca, boala obstruciva la nivelul cailor aeriene, fibroza).

Abordarea diagnosticului: testul la tratamentIn absenta semnelor de alarma, „testul la tratament” poate fi o abordare utila in sistemul de ingrijire primara5 – un diagnostic formal ar putea fi mai putin important daca pacientul este satisfacut de raspunsul la tratament si daca nu sunt omise afectiuni severe. Daca boala recidiveaza la intreruperea terapiei, supozitia de diagnostic este, cel mai probabil, corecta, si ar putea fi justificata o „provocare terapeutica”.5 Intr-o serie de 131 de subiecti din sistemul de ingrijire secundara, cu tuse cronica neexplicata, o atare abordare a avut un raport cost-eficienta mai bun decat cel al investigatiilor corespunzatoare, precum testul de provocare bronsica sau bronhoscopia.6 In evaluare trebuie sa tineti cont de informatiile din caseta. Figura subliniaza un plan de stabilire a diagnosticului, utilizand un test de tratament pragmatic, bazat pe ghidurile privind tusea cronica din European Respiratory Journal.7Abandonarea fumatuluiDesi acest fapt nu se aplica in toate cazurile, mai multe studii longitudinale au aratat ca renuntarea la fumat conduce la reducerea tusei (dar, adesea, nu o remite complet) in decurs de doua luni.8 Fumatorii au, evident, un risc crescut de aparitie a bronhopneumopatiei obstructive cronice si a cancerului, iar pentru a se evidentia daca acestea sunt cauzele tusei cronice trebuie efectuate teste de radiografie toracica si de spirometrie. Oprirea tratamentului cu IECATratamentul cu IECA determina tuse cronica la 15% dintre pacienti, iar tusea poate sa apara chiar dupa cativa ani de la momentul inceperii tratamentului. Manifestarea ei inceteaza, de obicei, dupa o perioada cuprinsa intre una si patru saptamani de la intreruperea terapiei, dar poate persista si pana la trei luni.9Aveti in vedere investigatiile simpleS-ar putea ca nu toti pacientii consultati in sistemul de ingrijire primara sa aiba nevoie de radiografie toracica, spirometrie si masurarea seriata a volumului expirator maxim (Peak expiratory flow – PEF), dar e bine sa le aveti in vedere la cei nefumatori care prezinta „semnalele de alarma” – posibil astm, expunerea in timpul serviciului la praf sau iritanti ori tuse recurenta – dupa testul la tratament.Testarea la tratamentul pentru astm si variantele saleAstmul este diagnosticat, de regula, pe baza simptomelor (tuse, in special nocturna sau la efort, wheezing) si a obstructiei aeriene reversibile. El se poate manifesta, uneori, doar ca tuse, fara reversibilitatea obstructiei cailor aeriene (tipul de astm cu tuse).3 Pacientii aflati intr-o atare situatie au hiperreactivitate bronsica la testul de provocare cu metacolina sau histamina administrata inhalator, fara variatii ale PEF. in alte cazuri este caracteristica prezenta tusei cu sputa eozinofilica, fara hiperreactivitate bronsica la testul de provocare (bronsita eozinofilica non-astmatica) (vezi tabelul).1 O abordare pragmatica ar fi ca toate  variantele mai sus citate raspund la corticosteroizii administrati fie oral, fie pe cale inhalatorie.Terapia cu corticosteroizi inhalatori trebuie testata pe o perioada de cel putin opt saptamani. Exista dovezi ce arata ca, desi astmul clasic ar putea raspunde dupa doua saptamani de tratament, cel cu tuse si bronsita eozinofilica reactioneaza, adesea, abia dupa opt saptamani.10 Poate fi luat in considerare diagnosticul de astm daca masuratorile repetate ale PEF sau ale spirometriei, efectuate inainte si dupa tratamentul bronhodilatator, arata o reversibilitate de peste 20%. Un rezultat negativ nu exclude, insa, diagnosticul de astm, deoarece multi pacienti astmatici nu manifesta obstructie reversibila a cailor aeriene la un moment dat. O recenzie retrospectiva, efectuata pe 150 de subiecti cu astm dintr-o clinica din sistemul tertiar de sanatate, arata ca numai 9% dintre ei aveau o reversibilitate a obstructiei cailor aeriene mai mare de 15%.11 Mai mult, la cei cu bronsita eozinofilica nu se evidentiaza reversibilitatea (vezi tabelul). Astfel, reversibilitatea demonstrata spirometric are o specificitate de 100% pentru astm, dar o sensibilitate scazuta (posibil numai 9%).Astmul si variantele sale reprezinta diagnosticul final al 20-30% dintre pacientii care se adreseaza unei clinici de boli respiratorii pentru tuse cronica.10 Exista dovezi, limitate insa, ce sugereaza ca tusea cronica este atribuita astmului mult mai frecvent in sistemul de ingrijire primara,9 desi acesta ar putea fi rezultatul supradiagnosticarii astmului si al esecului in recunoasterea altor cauze, precum refluxul gastroduodenal.12Testarea inhibitorilor pompei de protoni pentru refluxul gastroesofagianE posibil ca tusea cronica sa fie singura manifestare a refluxului gastroesofagian, ce poate fi diagnosticat la 10-40% dintre pacientii cu tuse cronica.13 Un atare tip de tuse apare rareori in timpul somnului, este mai frecvent in timp ce pacientul merge sau sta in sezut si poate fi asociat cu raguseala, in timp ce tusea din astm se caracterizeaza, tipic, de inrautatirea produsa in timpul noptii. Alte trasaturi sugestive clinic includ „arsura” retrosternala, care este, deseori, pozitionala sau apare dupa mese, in timpul meselor sau cand pacientul vorbeste. O metaanaliza a 15 studii arata ca raspunsul sau lipsa de raspuns la inhibitorii pompei de protoni are o sensibilitate de 78% si o specificitate de 54%, rezultatele fiind obtinute in urma monitorizarii pH-ului timp de 24 de ore.14 Aproximativ 20% dintre subiectii cu reflux gastroesofagian dovedit nu raspund, insa, la inhibitorii pompei de protoni – dar majoritatea studiilor cuprinse in aceasta metaanaliza evlueaza simptomele dupa numai doua saptamani. Exista putine dovezi care sa ghideze durata tratamentului si chiar doze mari de inhibitori ai pompei de protoni pot opri tusea cronica dupa o perioada cuprinsa intre o luna si trei luni.1Tratamentul rinitei, sinuzitei si al rinofaringitei secretoriiUltima afectiune a triadei mentionate anterior – rinofaringita secretorie – este mai putin clara. Lipsesc standardele obiective de diagnostic, boala fiind sugerata clinic de prezenta unor secretii la nivelul rinofaringelui sau de nevoia recurenta a pacientului de a-si curata gatul.3 Diagnosticul este intarit de raspunsul simptomelor la antihistaminice, la decongestionante ori la corticosteroizii administrati nazal. Frecventa cu care boala in speta determina tuse cronica este disputata, la fel ca si durata si dozarea tratamentului.1, 4, 7, 15.Luati in considerare infectia cu Bordetella pertussisLa ora actuala, se considera ca infectia cu Bordetella pertussis este o cauza greu recognoscibila a tusei cronica la adolescenti si la adulti, desi in cazul a 13-32% dintre adultii cu tuse cronica au fost prezente dovezi serologice de infectie recenta produsa de bacteria in speta.16, 17 In sistemul de ingrijire primara, insa, importanta diagnosticului de tuse cronica este discutabila. Un test la tratament nu este fezabil: antibioticele nu schimba cursul afectiunii, daca sunt administrate peste sapte zile, in timpul bolii, iar 27% dintre adultii infectati vor continua sa tuseasca si dupa 90 de zile,18 fara a exista dovezi ca interventia ar influenta acest aspect.

Revizuirea cazuluiIn cazul prezentat a fost oportuna oprirea IECA si reevaluarea pacientei dupa o luna. Tusea s-a ameliorat, dar nu s-a oprit. Fiind nefumatoare si in absenta semnalelor de alarma, era putin probabil ca pacienta sa aiba o boala severa. Cea mai pbsibila cauza a tusei a fost una (sau mai multe) din cele ce constituie „triada patogenica”: astm, reflux gastroesofagian ori rinofaringita secretorie. Anumite caracteristici sugereaza existenta bolii de reflux gastroesofagian (aparitia tusei in timp ce vorbea la telefon), iar testarea inhibitorilor pompei de protoni administrati de doua ori pe zi, timp de doua saptamani, a vindecat tusea. O consecinta a testului la tratament ar fi ca rezultatele pozitive se pot datora unei remisii spontane. Intreruperea tratamentului si reintroducerea sa, daca tusea reapare, ar trebui sa creasca precizia diagnosticului.5Kevin Barraclough ii este recunoscator Profesorului Alin H Morice pentru ajutorul si consultanta acordate. Contributii: KB este singurul care a contribuit si garanteaza pentru articol.Conflicte de interese: Nici unul declaratConsimtamantul pacientului nu a fost necesar (pacient anonim, decedat sau ipotetic).PUNCTE CHEIETusea cronica este definita, de obicei, ca o tuse a carei durata depaseste opt saptamani. La fumatorii care renunta la fumat, normal este ca tusea sa cedeze apreciabil intr-un interval de opt saptamani; o tuse provocata de IECA ar trebui sa se remita in decurs de una–patru saptamani din momentul in care pacientului nu i s-a mai administrat medicamentul.Tusea cronica de etiologie neexplicata, la adulti, se datoreaza, de obicei, uneia din cauzele cuprinse in „triada patogenica”: astm, reflux gastroesofagian, rinita secretorie.Testarea empirica la tratament pentru cel putin opt saptamani este o interventie initiala mai oportuna decat investigatiile de specialitate. Sindroame asociate cu tusea responsiva la corticosteroiziDiagnostic Variabilitatea fluxului maxim (peak flow) Hiperreactivitate bronsica la provocare Sputa eozinofilicaAstmul clasic Da Da DaAstmul cu tuse Nu Da Da Bronsita eozinofilica Nu Nu DaColoana 1Istoric de atopieTuse nocturna Tuse la efortWheezingVariabilitate a ratei PEF >20%Testarea la steroizi orali, timp de doua saptamani, sau la steroizi inhalatori, timp de opt saptamaniRemisiuneTratament conform ghidurilor British Thoracic SocietyColoana 2Astm Esec →trimitere la specialist sau testare la un alt medicamentColoana 3Antecedente si examen clinicFumator? → da→ radiografie toracica, Spirometrie, Sugerati renuntarea la fumat↓Nu ↓IECA? → Da→inlocuiti IECA, reevaluati pacientul dupa 1-3 luni↓NuLuati in considerare radiografia toracica, spiromteria (daca este diponibila)PEF seriate↓Evaluati diagnosticele probabile→probabil boala severa→trimitere la specialist pneumolog →rinofaringita secretorie →secretii nazofaringiene (subiectiv), obstructie nazala sau secretii nazale persistente→ (1)↓ Reflux gastroesofagianArsuri retrosternaleAbsenta tusei in timpul noptiiTusea apare in timp ce pacientul mananca sau vorbesteVoce ragusita↓Testarea inhibitorilor de pompa de protoni la doze inalte→esec →Trimitere la specialist  sau alt test la tratament↓inhibitori de pompa de protoni in doza necesara (1)Testarea antihistaminicelor sau steroizilor nazaliStabilirea diagnosticului folosind testul la tratamentCaracteristici clinice care trebuie evaluate:Durata si frecventa tuseiDescrierea tusei: productiva sau uscata, nocturna, posturala ori asociata alimentatieiHemoptizie sau dureri toraciceAntecedente de fumator ori de expunere la prafUtilizarea IECASemnale de alarma: respiratie dificila, transpiratii, scadere ponderalaAbsenta semnelor focale toracice (inclusiv ascultatie cardiaca normala)Rezultatetele spirometriei si PEF, daca aveti in vedere diagnosticul de astm sau bronhopneumopatie obstructiva cronica ori daca primul test la tratament a esuatRadiografie toracica daca pacientul este fumator sau daca este prezent un semnal de alarma; luati in considerare radiografia toracica si daca prima testare la tratament esueaza.

Rate this article: 
Average: 3.5 (2 votes)
Bibliografie: 

 

 

          

1.    

Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP,
Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough executive
summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest
2006;129(suppl):1-23S.

2.    

Cullinan P. Persistent cough and sputum:
prevalence and clinical characteristics in south east England. Respir Med
1992;86:143-9.

3.    

Palombini BC, Villanova CAC, Araujo E,
Gastal OL, Alt DC, Stolz DP, et al. A pathogenic triad in chronic cough:
asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest
1999;116:279-84.

4.    

Morice AH. Chronic cough in adults. Thorax
2003;58:901-7.

5.    

Glasziou P, Rose P, Heneghan C, Balla J.
Diagnosis using test of treatment. BMJ 2009;338:b1312.

6.    

Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, Thompson RH,
Redington AE, Morice AH. Investigation and management of chronic cough using a
probability-based algorithm. Eur Respir J 2005;25:235-43.

7.    

Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR,
Pistolesi M, Chung KF, Widdicombe J, et al. The diagnosis and management of
chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-92.

8.    

Willemse BWM, Postma DS, Timens W, ten
Hacken NHT. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung
function, airway hyperresponsiveness and inflammation. Eur Respir J
2004;23:464-76.

9.    

Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting
enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2006;129(suppl):169-73S.

10.  

Dicpinigaitis P. Cough in asthma and
eosinophilic bronchitis. Thorax 2004;59:71-2.

11.  

Cockcroft DW, Jokic R, Marciniuk DD,
Fitzpatirck MF. The current dilemma with spirometric inclusion criteria for
asthma drug trials. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79:226-8.

12.  

Kardos P, Gebhardt T. Chronic persistent
cough in general practice. Pneumologie 1996;50:437-41.

13.  

Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL,
Hoffman PJl. Chronic cough as the sole presenting manifestation of
gastroesophogeal reflux. Am Rev Respir Dis 1989;140:1294-300.

14.  

Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA.
Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal
reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann
Intern Med
2004;140:518-27.

15.  

Allergic rhinitis and its impact on asthma.
Geneva: World Health Organization, 2008. www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12177

16.  

Cherry JD. The epidemiology of pertussis: a
comparison of the epidemiology of the disease pertussis with the epidemiology
of Bordetella pertussis infection. Pediatrics 2005;115:1422-7.

17.  

Hewlett EL, Edwards KM. Pertussis—not just
for kids. N Engl J Med 2005;352:1215-22

18.  

Thomas PF, McIntire PB, Jalaludin BB.
Survey of pertussis morbidity in adults in western Sydney. Med J Aust
2000;173:74-6.

 

 

Traducere: 
Gianina Rusu
Autor: 
Kevin Barraclough