Descoperirea întâmplatoare a unui nodul tiroidian

Nodulii tiroidieni pot fi detectati, intamplator, in urma unei investigatii imagistice a gatului, iar cei mai multi sunt benigni; autorii vor prezenta cum este cel mai bine sa decidem care noduli au probabilitatea cea mai mare de a fi maligni ;i necesita evaluari ulterioare.

Pacientul

Un barbat in varsta de 78 de ani se prezinta cu hemoptizie, iar la bronhoscopie s-a decelat o tumora bronsica. I-a fost recomandata o evaluare prin PET-CT (care combina tomografia prin emisie de pozitroni cu tomografia computerizata) cu 18fluorin-fluorodeoxiglucoza, pentru stadializarea cu acuratete inaintea interventiei chirurgicale; aceasta evaluare imagistica a confirmat stadiul operabil al bolii. Intamplator a fost detectat si un nodul tiroidian solitar, care a prezentat o captare crescuta de 18fluorin-fluorodeoxiglucoza (fig. 1).

Care este investigatia ulterioara?

Nodulii tiroidieni descoperiti intamplator sunt detectati, de obicei, datorita utilizarii mai frecvente a metodelor de evaluare imagistica de inalta rezolutie a gatului: ecografia, tomografia computerizata, tomografia cu emisie de pozitroni si imagistica prin rezonanta magnetica (RMN). Datele publicate in urma efectuarii unor autopsii seriate sugereaza ca aproximativ 50% din populatia adulta prezinta noduli tiroidieni, desi rezultatele studiilor de screening ecografic sugereaza ca prevalent a lor ar atinge 67%1 – substantial mai mare decat cea a cazurilor palpabile clinic (4-8%).2 Majoritatea nodulilor tiroidieni sunt benigni si este putin probabil sa aiba o semnificatie clinica. Un procent mult mai mic este reprezentat de carcinoamele tiroidiene, din care tipul cel mai frecvent (carcinomul papilar) are un prognostic excelent la 30 de ani si o rata de supravietuire de 95%.3 Incidenta bolii maligne in nodulii non-palpabili – cel mai probabil detectati pe sectiunile imagistice – este controversata. Desi studiile sugereaza existent a unor rate similare ale bolii tiroidiene maligne in ambele tipuri de noduli,4 inca nu este clara semnificat ia clinica a microcarcinoamelor depistate timpuriu care au o evolutie indolenta si un prognostic excelent. Nu s-a ajuns la un consens bazat pe dovezi privind managementul nodulilor tiroidieni non-palpabili descoperiti accidental. Nici o modalitate imagistica nu poate diferentia cu precizie maladia maligna de cea benigna, iar evaluarea anatomopatologica a nodulilor are un raport cost-eficienta scazut si poate determina, la cei mai multi bolnavi, un disconfort inutil. Astfel, o abordare logica a modului de investigare ulterioara este cruciala pentru identificarea acelui numar mic de pacienti cu noduli tiroidieni maligni fara a suprainvestiga multitudinea de noduli benigni. Evaluarea clinica, pa baza anamnezei si/sau a examenului clinic este primul pas important in identificarea acelor bolnavi care ar putea sa aiba un risc crescut de malignizare si sa necesite examina ri imagistice ulterioare (caseta). Punctele tari si punctele slabe ale fiecarei tehnici imagistice sunt prezentate pe scurt in tabel.

Testele functiei tiroidei

Hormonii stimulanti tiroidieni pot fi utilizati ca test screening la pacientii cu nodul tiroidian solitar pentru detectarea adenoamelor cu hiperfunctie, care determina depresia acestor hormoni. Nodulii hiperfunctionali reprezinta aproape 10% din nodulii tiroidieni solitari si sunt de cele mai multe ori benigni.3 Aproape toti pacientii cu cancer tiroidian sunt eutiroidieni. Daca sunt prezenti factori de risc clinici si nivelul hormonilor de stimulare a tiroidei este normal, se recomanda evaluare imagistica ulterioara. Ecografia Ecografia de inalta rezolutie este foarte sensibila in detectarea nodulilor tiroidieni. Desi nu poate face o distinctie clara intre nodulii benigni si cei maligni, datorita suprapunerii caracteristicilor ecografice, anumite particularitati orienteaza in favoarea etiologiei maligne sau a celei benigne, putand fi utilizate, asadar, pentru a tria pacientii in doua categorii: cei care nu mai necesita investigatii ulterioare si pot fi linistiti in aceasta privinta, si cei care vor fi sfatuiti sa efectueze o biopsie tisulara pentru evaluare ulterioara. Unele caracteristici, precum compozitia solida, microcalcificarile, marginile neregulate si hipoecogenitatea marcata, sunt mult mai predictive pentru malignitate decat criteriul marimii singur.4 Prezenta a cel putin unul dintreelementele specifice de malignitate are o sensibilitate de 83% si o specificitate de 74%.5 Unele aspecte caracteristice, precum masa predominant chistica cu margini bine definite si absenta calcifica rilor, sunt mai tipice pentru boala benigna.1 Examenul citologic al aspiratului cu ac fin (citologie aspiratie cu ac fin). Examenul citologic al aspiratiei cu ac fin are acuratet e inalta si este o metoda cost-eficienta de evaluare a nodulilor tiroidieni cu caracteristici suspecte in urma evaluarii ecografice. Citologia are o valoare predictiva negativa inalta (95-98%), dar un procent de pana la 15% din specimene sunt nedeterminate fie datorita experientei insuficiente a celui care a efectuat punctia, fie din alte cauze.6 Utilizarea selectiva a examenului citologic al aspiratului cu ac fin, atunci cand investigam un nodul tiroidian ce are caracteristici ecografice suspecte, poate reduce necesitatea exciziei cu cel putin 25% si dubleaza rezultatul excizarii doar a pieselor maligne.7 Desi examenul citologic al aspiratului cu ac fin este usor de efectuat si sigur, fara complicatii majore, potentialele riscuri minore includ hemoragie locala si punctionarea accidentala a traheei, desi atari evenimente sunt rare. Procedura este contraindicata la pacientii cu diateze hemoragice sau care nu pot tolera procedura. In anumite institutii ar putea fi necesare expertiza, disponibilitatea larga a citologilor si obtinerea unei probe pentru evaluare histologica. Examenul anatomopatologic trebuie folosit selectiv, iar ghidurile publicate recomanda ca aspiratia cu ac fin pentru citologie sa fie efectuata doar la nodulii mai mari de 1 cm cu caracteristici ecografice suspecte, deoarece nu exista dovezi ca diagnosticul precoce al microcarcinoamelor (<1 cm) creste durata de viata.1, 6

Scintigrafia cu radionuclid

Scintigrafia tiroidiana permite evaluarea statusului functional al nodulului tiroidian. Este utila la pacient ii cu nivel supresat al hormonilor stimulanti ai tiroidei pentru confirmarea prezentei unui nodul hiperfunctional, in care malignitatea este destul de rara. In contrast, nodulii hipofunctionali solitari au o incidenta a malignitatii de 10-15%.3 Scintigrafia nu este utila, in general, pentru determinarea probabilitat ii ca un nodul al unui pacient eutiroidian sa fie malign. Imagistica functionala poate fi relevanta in cazul pacientilor cu citologie neclara, deoarece s-a demonstrat ca prin captarea trasorului intr-un nodul tiroidian se exclude, de fapt, malignitatea. PET-CT PET-CT este o tehnica imagistica hibrid, care combina imaginile functionale (PET) cu cele anatomice (CT), pentru a localiza cu mai multa acuratet e situsul unei activitati metabolice crescute, la pacientii cu malignitati. Cel mai frecvent utilizat radiotrasor, 18fluorin-fluorodeoxiglucoza (un analog de glucoza), este un marker sensibil al cresterii metabolismului glucozei, ce apare in diferite neoplasme. PET-CT este utilizata frecvent la pacientii cu cancer pulmonar si esofagian cu potential operabil si in evaluarea pacientilor cu limfom. Captarea focala a 18fluorin-fluorodeoxiglucozei in nodulii tiroidieni coincide la mai multi pacienti si, desi nu e specifica, este asociata cu un risc crescut de malignitate a nodulilor tiroidieni (35% din nodulii tiroidieni solitari care capteaza st trasor sunt maligni); de aceea, o evaluare ulterioara ecografica, urmata de examenul citologic al aspiratului cu ac fin, este esentiala.8 Desi are o valoare predictiva pozitiva relativ scazuta, PET-CT are o valoare predictiva negativa de 100%.9 Acest fapt ar putea ajuta, teoretic, la reducerea cu pana la doua treimi a numarului de tiroidectomii efectuate pen-tru afectiuni benigne, in cazul pacientilor cu citologie nedeterminata.9 In Marea Britanie, utilizarea PET-CT este limitata de disponibilitatea redusa si de criteriile de trimitere stricte, dar economiile de costuri obtinute din reducerea numarului de interventii chirurgicale care nu sunt necesare ar depasi costul crescut al investigatiei. Odata ce aceasta tehnica va deveni disponibila pe scara larga, in viitor, ar putea deveni de un adevarat folos. Tomografia computerizats ;i imagistica prin rezonan’s magnetics Imagistica prin CT sau IRM nu este in special sensibila pentru detectarea leziunilor intratiroidiene si nu poate distinge cu certitudine nodulii benigni de cei maligni. Ca rezultat, fiecare din ele are un rol limitat in evaluarea nodulilor tiroidieni descoperit i accidental, dar este valoroasa in stadializarea pacientilor cu malignitate tiroidiana dovedita. Desi nu face parte din stadializarea de rutina a cancerului tiroidian, imagistica CT este utila in evaluarea maselor tiroidiene substernale si pentru evaluarea extensiei locale, a limfadenopatiei cervicale si a metastazelor la distanta. Rezultate Inainte de interventia chirurgicala a unui pacient cu neoplasm pulmonar, ecografia a confirmat prezent a unui nodul tiroidian solitar, cu margini neregulate si calcificari in periferie (fig. 2). Aspiratia cu ac fin pentru examen citologic ghidata ecografic a fost efectuata in acelasi timp si rezultatul a ridicat suspiciunea de malignitate. Pacientul a urmat o rezect ie curativa a carcinomului pulmonar si o tiroidectomie cu ablatie cu iod radioactiv pentru carcinomul folicular tiroidian. In momentul de fata nu prezinta semne de boala si nu exista semne de recidiva a nici uneia dintre tumori. Contributii: AFS a avut ideea originala. AFS si GG au selectat pacientii. CNP si AFS au realizat documentarea. CNP a redactat lucrarea. AFS si GG au revizuit si editat lucrarea si au reevaluat literatura de specialitate. AFS este garantul. Finantare: Nici una. Conflict de interese: Nici unul de declarat. Provenienta si modalitate de recenzare: Articol comandat, cu recenzare externa. Nu a fost necesar consimtamantul pacientului (pacient anonim, decedat sau ipotetic).

PUNCTE DE ÎNVÃTAT

Nodulii tiroidieni sunt frecventi si, în cea mai mare parte, sunt benigni Nodulii tiroidieni pot fi detectati accidental ca rezultat al utilizarii mai frecvente a imagisticii gâtului

Nu exista o modalitate imagistica pe baza careia sa se poata face o diferentiere certa între nodulii tiroidieni benigni si cei maligni, dar ecografia este cea mai buna tehnica de evaluare a lor si de triere a celor care necesita examen histologic

Citologia-aspiratie cu ac fin ghidata ecografic are acuratete înalta, este ieftina si sigura, în cele mai multe din cazuri, dar resursele locale pot varia

Nodulii tiroidieni activi metabolic detectati la PET-CT sunt asociati cu un risc de 1 din 3 de malignitate si necesita evaluare ulterioara PET-CT poate avea în viitor un rol în reducerea numarului de interventii chirurgicale ne-necesare la pacientii cu rezultat nedeterminat la examenul citologic datorita înaltei sale valori predictive negative

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 

1 Tan GH, Garib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann InternMed 1997;126:226-31.

2 Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Clbas ES, Clark OH, et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005;237:794-800.

3 Sohaib SAA, Bou J, Evanson J, ReznekRH. Imaging of the endocrine system. In: Grainger RG, Allison DJ, Dixon AK, eds. Grainger & Allison’s diagnostic radiology. 4th ed. London: Churchill Livingstone, 2001.

4 Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, et al. Risk ofmalignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941-6.

5 Moon WJ, Jung SL, Lee JH, Na DG, BaekJH, Lee YH, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation—multicenter retrospective study. Radiology 2008;247:762-70.

6 CopperDS,Doherty GM,Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Management guidelines for patientswith thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:109-42.

7 Roskell DE, Buley IE. Fine needle aspiration cytology in cancer diagnosis. BMJ 2004;329:244-5.

8 Choi JY, Lee KS, Kim HJ, Shim YM, Kwon OJ, Park K, et al. Focal thyroid lesions incidentally identified by integrated 18F-FDG PET/CT: clinical significance and improved characterization. J Nucl Med 2006;47:609-15.

9 De Geus-Oei LF, Pieters GFFM, Bonenkamp JJ, Mudde AH, Bleeker-Rovers CP, Corstens FH, et al. 18F-FDG PET reduces unnecessary hemithyroidectomies for thyroid noduleswith inconclusive cytologic results. J Nucl Med 2006;47:770-5.

Traducere: 
Autor: