Tratamentul formelor rezistente de astm bronşic

Nu existã o definiţie universal valabilã a formelor de astm bronşic rezistente la tratament. Cu toate acestea, pare logic ca astmul rezistent sã fie avut în vedere la pacienţii care prezintã simptomatologie şi exacerbãri frecvente, în ciuda administrãrii tratamentului conform etapelor 4 şi 5 ale ghidului elaborat de British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guideline Network (BTS/SIGN (fig. 1).1

Astfel de pacienţi sunt trataţi, în mod caracteristic, cu doze mari de corticosteroizi inhalatori ( 800 µg echivalent de beclometazonã), un β2 agonist cu duratã lungã de acţiune, plus alte medicamente suplimentare. Prevalenţa formelor rezistente de astm bronşic este neclarã, dar poate reprezenta 5-10% dintre cazurile de astm bronşic survenite la adulţi.2 Morbiditãţile şi costurile medicale sunt disproporţionat de mari la respectivii bolnavi,w1 care sunt supuşi unui risc mai mare de a dezvolta exacerbãri letale sau aproape letale.w2 În plus, administrarea oralã frecventã, intermitentã ori continuã de prednison (asociatã dozelor mari de corticosteroizi inhalatori) creşte riscul apariţiei reacţiilor adverse ale corticoterapiei.  

Surse si criterii de selectie 

Toţi autorii au cãutat şi sortat articole publicate pânã în ianuarie 2009, utilizând PubMed şi Medline. Cuvintele cheie şi frazele folosite au fost „astm", „exacerbãri", „simptome", „astm rezistent", „funcţia respiratorie", „diagnostic", „hiper-responsivitate bronşicã", „oxid nitric", „eozinofile în sputã", „tratament", „monitorizare", „corticosteroizi inhalatori", „b2-agonişti cu duratã lungã de acţiune", „antagonişti ai receptorilor de leucotriene", „termoplastie bronşicã", „terapie cu imunoglobuline E" şi „factor de necrozã tumoralã".  

De ce unele persoane cu astm sunt dificil de tratat?

La pacienţii cu forme rezistente de astm, înainte de suplimentarea tratamentului şi de creşterea dozelor de corticosteroizi inhalatori sau orali,  trebuie avute în vedere câteva aspecte cheie.

Caseta 1 Aspecte clinice importante care trebuie avute în vedere la pacienţii cu forme rezistente de astm  

Anamneza

Informaţii amãnunţite despre diagnosticul original: „cine l-a stabilit, unde, în ce împrejurãri", analize anterioare care demonstreazã obstrucţia respiratorie, documente medicale cu privire la tratament

Morbiditãţi: durata şi severitatea simptomatologiei, factorii de exacerbare, frecvenţa exacerbãrilor, internãrile anterioare în departamentele de urgenţã prezentând valori anormale ale presiunii de inflaţie ale cãilor respiratorii

Prezenţa altor simptome respiratorii (producţia de sputã, dureri toracice, hemoptizii)

Consum de tutun

Antecedente familiale de afecţiuni respiratorii

Ocupaţia (inclusiv cele anterioare)

Comorbiditãţi potenţial agravante (manifestãri de rinosinuzitã, polipi nazali, depresie sau anxietate, boalã de reflux gastro-esofagian, relaţia cu ciclul menstrual)

Medicamente (b-blocante, aspirinã, antiinflamatoare non-steroidiene, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei)

Complianţa la tratament

Circumstanţe psihosociale

Examen clinic

Sistem respirator: de cãutat semne care sunt sau nu concordante cu diagnosticul de astm

Sistem cardiovascular: de cãutat semne ce pot indica un diagnostic alternativ

Index de masã corporalã: obezitatea se asociazã cu prezenţa formelor rezistente de astm,  şi pot apãrea dificultãţi în diferenţierea dispneei datoratã obezitãţii de cea secundarã astmului

Prezintã, într-adevãr, astm bronşic?

Pentru a putea rãspunde la întrebare trebuie reevaluate anamneza pacientului şi elementele obiective ce susţin diagnosticul (casetele 1 şi 2). În cazurile cu obstrucţie a cãilor aeriene se va urmãri caracterul reversibil sau permanent prin administrarea unui bronhodilatator inhalator, 400 µg de salbutamol. În cele fãrã obstrucţie a cãilor aeriene poate fi necesarã alegerea altor modalitãţi obiective pentru confirmarea diagnosticului - de pildã, testarea la efort fizic, mãsurarea oxidului nitric expirat, testul de provocare bronşicã.1 În funcţie de ghidul BTS-SIGN, este necesarã reconsiderarea diagnosticului la pacienţii cu simptomatologie persistentã fãrã hiper-responsivitatea cãilor aeriene la stimuli bronhoconstrictori precum metacolina (sau manitolul, pe viitor).1, w3 În caseta 2 sunt menţionate alte teste ce pot ajuta la clarificarea prezenţei astmului bronşic. Nu va fi nevoie de efectuarea tuturor testelor la fiecare pacient, ci se va ţine cont de starea clinicã.

Existã comorbiditãţi ce pot agrava astmul bronşic?

Deseori, astmul bronşic apare în contextul altor afecţiuni. Douã serii de cazuri au arãtat cã la 19%3 şi 34%4 dintre pacienţii cu forme rezistente de astm bronşic au existat alte comorbiditãţi cu simptome astmatiforme (fig. 2). Dacã afecţiunile coexistente sunt identificate şi tratate în mod corespunzãtor, este posibilã ameliorarea simptomatologiei, fãrã intensificarea tratamentului. În plus, persoanele cu exacerbãri frecvente şi severe de astm bronşic asociazã, mult mai des decât cele fãrã asemenea manifestãri, bronşiectazii, reflux gastro-esofagian, rinosinuzitã şi tulburãri psihologice.w4 Disfuncţia corzilor vocale (aducţie paradoxalã în timpul inspirului) este o afecţiune importantã ce poate sã mimeze astmul sau sã coexiste cu el.w5, w6 Se poate prezenta sub formã de wheezing şi dispnee, cu episoade ce debuteazã şi se terminã brusc (fãrã legãturã cu tratamentul). Prevalenţa sa este incertã, iar pentru stabilirea diagnosticului trebuie sã existe un înalt grad de suspiciune clinicã şi sã se efectueze vizualizarea directã a corzilor vocale, dacã este simptomaticã.w7

Caseta 2 Investigaţii care pot fi necesare la pacienţii cu forme rezistente de astm   

Analize hematologice

Eozinofilie

IgE seric total şi teste cutanate de tip prick la alergeni (sau test RAST), în special la Aspergillus

Nivel seric al teofilinei sau al prednisolonului (unde este cazul) pentru a clarifica complianţa la tratament

Alte teste hematologice în funcţie de tabloul clinic ( 1 antitripsina, enzima de conversie a angiotensinei, imunoglobuline şi testarea funcţionalã a anticorpilor, anticorpi ANCA, serologia pentru Aspergillus)

Funcţia pulmonarã

Spirometrie

Sindrom obstructiv prezent: testarea reversibilitãţii bronhodilatatorii

Fãrã sindrom obstructiv: de avut în vedere testarea la efort, testul de provocare bronşicã  (cu metacolinã inhalator sau manitol), nivelul oxidului nitric expirator (creşte în inflamaţia cu eozinofile a cãilor respiratorii), numãrul de eozinofile din sputã

Curbele respiratorii, volumele pulmonare şi factorul de tranfer transalveolar în vederea identificãrii modificãrilor care nu sunt concordante cu diagnosticul de astm (când este cazul)

Explorãri radiologice

Radiografie toracicã

Examen computer tomografic al toracelui (investigarea existenţei bronşiectaziilor sau a unei pneumopatii interstiţiale)

Examen computer tomografic al sinusurilor (investigarea unei eventuale sinuzite în urma endoscopiei nazale sau în urma testãrii corticosteroizilor nazali)

Alte teste (în funcţie de indicaţiile clinice)

Endoscopie nazalã (pentru investigarea prezenţei polipilor sau a unei rinosinuzite) Bronhoscopie (pentru investigarea prezenţei tumorilor ori a corpilor strãini)

Laringoscopie în timpul episoadelor simptomatice (pentru investigarea unei disfuncţii a corzilor vocale)

Ecocardiografie (când wheezingul poate fi determinat de un „astm cardiac")

Evaluare psihiatricã

Testarea funcţiei cardiopulmonare la efort

Ce factori de agravare trebuie avuţi în vedere?

Factorii psihologici

Formele rezistente de astm determinã, deseori, un stres psihic semnificativ, în special dacã a existat un episod care a pus în pericol viaţa celor afectaţi; pe de altã  parte, factorii psihologici  (în special anxietate) pot, de asemenea, sã agraveze controlul astmului. Factori psihologici negativi se manifestã în contextul spitalizãrilor pentru episoadele acute,w8, w9 iar apariţia episoadelor letale sau aproape letale de astm a fost, de asemenea, asociatã cu existenţa unei morbiditãţi psihosociale.1 Într-un studiu în care pacienţii cu forme rezistente de astm au fost consultaţi, ulterior, de un medic psihiatru, a arãtat cã 32 din cei 65 de subiecţi au avut ICD-10 (conform clasificãrii internaţionale a bolilor, ediţia a 10-a) de diagnostic psihiatric (de obicei, sindrom depresiv).4 În acelaşi studiu, scala pentru anxietate şi depresie intraspitaliceascã (HADS) a avut o  valoare predictivã negativã semnificativã pentru apariţia depresiei. Într-o cohortã de 56 de pacienţi, 33 au avut o componentã psihicã pentru astm, iar în 10 cazuri s-a considerat ca fiind „majorã". 3 Rãmâne neclar în ce mãsurã comorbiditãţile psihologice afecteazã negativ formele rezistente de astm şi dacã tratându-le se va ameliora controlul astmului. Cu toate cã pacienţii identificã deseori drept triggeri episoadele acute de stres şi de depresie, factorii psihologici pot scãdea, mai degrabã, complianţa pentru tratament în loc sã exercite un efect direct asupra severitãţii astmului. 

Caseta 3 Motivaţii posibile ale non-complianţei pacienţilor la tratament  

Tratamentul este considerat inutil, ineficient sau periculos   

Absenţa efectelor imediate dupã utilizarea corticosteroizilor inhalatori

Înţelegerea deficitarã a schemei de tratament

Utilizarea unei tehnici necorespunzãtoare de inhalare

Resentimente cu privire la necesitatea tratamentului

Restricţionarea accesului la îngrijiri medicale şi la tratament din motive economice Factori demografici precum sexul şi etnia

Uitarea administrãrii medicaţiei şi stresul

Beneficii obţinute în contextul persistenţei simptomatologiei  

Afecţiunile cãilor respiratorii superioare

Cãile respiratorii superioare şi inferioare sunt direct conectate anatomic, au o mucoasã epitelialã asemãnãtoare şi elibereazã aproximativ aceiaşi mediatori inflamatori. Astmul şi rinita alergicã au la bazã acelaşi proces inflamator şi, de aceea, nu pare deloc surprinzãtor cã, cel mai frecvent, ele coexistã.6 Într-adevãr, tratând inflamaţia alergicã de la nivelul nasului, pot fi amelioraţi markerii de control ai astmului.w10-w13 Ghidurile pentru tratamentul rinitei alergice şi impactului asupra astmului (ARIA) subliniazã importanţa identificãrii simptomatologice astmatice la persoanele cu rinitã şi vice versa.7 Strategiile de management a rinitei alergice constau în evitarea alergenilor, în imunoterapie, administrarea intranazalã de corticosteroizi şi utilizarea sistemicã sau topicã a antihistaminicelor.7

Testul de control al astmului bronşic20


Întrebãri şi rãspunsuri

Scor

1

2

3

4

5

Întrebarea nr. 1

Cât timp vã împiedicã astmul sã acţionaţi la capacitate maximã la lucru, la şcoalã sau acasã?

Rãspunsuri

Tot timpul

Majoritatea timpului

Uneori

Puţin timp

Deloc

Întrebarea nr. 2

Cât de frecvent aveţi dispnee?

Rãspunsuri

Mai mult de  o datã pe zi

O datã pe zi

3-6 ori pe sãptãmânã

O datã sau de douã ori pe sãptãmânã

Deloc

Întrebarea nr.3

Cât de des vã treziţi în cursul nopţii sau dimineaţa, mai devreme decât de obicei, datoritã simptomelor de astm? 

Rãspunsuri

4 nopţi per sãptãmânã

2-3 nopţi pe sãptãmânã

O datã pe sãptãmânã

O datã sau de douã ori

Deloc

Întrebarea nr. 4

Cât de des folosiţi medicaţia de urgenţã inhalatorie sau cu nebulizator?

Rãspunsuri

3 ori pe zi

1-2 ori pe zi

2-3 ori pe sãptãmânã 

Cel puţin o datã pe sãptãmânã

Deloc

Întrebarea nr.5

Cum consideraţi cã este controlat astmul dumneavoastrã?

Rãspunsuri

Deloc controlat

Insuficient controlat 

Oarecum controlat

Bine controlat

Complet controlat

Cele cinci întrebãri se referã la ultimele patru sãptãmâni. Un scor total de 25 indicã un control perfect; 20-24 aratã cã astmul este bine controlat, cu toate sunt necesare consilieri suplimentare; şi <20 indicã necesitatea unor recomandãri suplimentare din partea unei asistente medicale sau a unui medic.

Boala de reflux gastro-esofagian

Incidenţa bolii de reflux gastro-esofagian este mai mare la pacienţii cu astm decât în populaţia generalã, cu toate cã între cele douã entitãţi nu existã o corelaţie certã.w14, w15 O sintezã sistematicã a 12 studii nu a identificat dovezi care sã ateste ameliorarea astmului prin tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian,8 iar în cazurile rezistente de astm, prin diagnosticarea şi tratamentul afecţiunii nu s-a obţinut nici o ameliorare.w16

Reacţiile adverse postmedicamentoase

Astmul bronşic poate fi exacerbat de antiinflamatoarele non-steroidiene, de β-blocante (inclusiv din picãturile pentru ochi) şi de aspirinã. Într-adevãr, forma indusã de aspirinã poate fi întâlnitã la pânã 20% dintre persoanele cu astm.9 Tusea cronicã determinatã de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei poate simula, de asemenea, o formã de astm insuficient controlatã terapeutic.

Alergiile
Creşterea sensibilitãţii la pneumoalergeni se asociazã cu o mai mare hiper-responsivitate respiratorie,10, w17 iar sensibilitatea la alergenii fungici a fost asociatã cu forme de astm ce pun în pericol viaţa.w18 Cu toate acestea, existã puţine dovezi care sã ateste faptul cã reducerea expunerii la acarieni şi alţi alergeni ubicuitari reduce scorul simptomatologiei şi exacerbãrile sau amelioreazã PEF (volum expirator maxim de vârf).11

Factorii de mediu

Mulţi pacienţi cu forme rezistente de astm înceteazã sã mai lucreze datoritã simptomelor. Întrucât astmul ocupaţional poate reprezenta o proporţie destul de ridicatã, 10-15%, din formele debutate la adult,1 chestionând pacienţii cu privire la expunerea ocupaţionalã şi substanţele iritante se pot identifica noi factori trigger. Persoanele care au o stare generalã mai bunã în zilele când nu merg la lucru sau pe perioada vacanţelor ar trebui investigate pentru astm ocupaţional.

Resurse educaţionale suplimentare  

Resurse educaţionale suplimentare pentru cadrele medicale

British Thoracic Society (http://www.brit-thoracic.org.uk/) - Principala societate de pneumologie din Marea Britanie

Lung and Asthma Information Agency (www.laia.ac.uk) - Furnizeazã date epidemiologice despre astmul bronşic, alergii şi alte afecţiuni respiratorii 

National Heart, Lung, and Blood Institute (http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/index.htm)-Oferã informaţii despre afecţiunile respiratorii precum astmul bronşic

Oasys and Occupational Asthma (http://www.occupationalasthma.com/)%20-Furnizeazã informaţii despre formele ocupaţionale de astm

Dendrite Clinical Systems Ltd (http://host.e-dendrite.com/csp/asthma/FrontPages/asthmafront.csp)%20- Registrul British Thoracic Society al formelor rezistente de astm

Resurse educaţionale suplimentare pentru pacienţi

Asthma UK (www.asthma.org.uk) -  organizaţie caritabilã importantã din Marea Britanie dedicatã astmului bronşic

British Lung Foundation (http://www.lunguk.org/) - organizaţie caritabilã importantã din Marea Britanie implicatã în ajutarea pacienţilor cu afecţiuni respiratorii

ASH (http://www.ash.org.uk/) - organizaţie caritabilã medicalã publicã dedicatã limitãrii efectelor nocive ale fumatului


Sfaturi pentru nespecialisti 

Verificaţi dacã diagnosticul de astm bronşic este corect

Aveţi în vedere efectuarea unor teste suplimentare care sã ajute la confirmarea diagnosticului; dacã diagnosticul rãmâne incert, îndrumaţi pacientul cãtre o clinicã de specialitate

Întrebaţi despre complianţa la tratament

Evaluaţi tehnicile de inhalare cu fiecare ocazie posibilã

Încurajaţi renunţarea la fumat şi scãderea în greutate ori de câte ori aveţi prilejul

 

Fumatul

Fumatul este asociat cu forme persistente de astm, un declin accentuat al funcţiei pulmonare şi o mortalitate mai crescutã post-externare pentru un episod aproape fatal de astm.w19-w21 Persoanele fumãtoare sau foste fumãtoare au o sensibilitate redusã a cãilor aeriene la efectele corticosteroizilor inhalatori, comparativ cu nefumãtorii.12, 13

Obezitatea
Existã din ce în ce mai multe date ce asociazã obezitatea cu formele persistente de astm şi cu prezentãrile la departamentul de urgenţã datoritã astmului, iar femeile obeze par a avea un risc crescut de a dezvolta boala în speţã.14 Cu toate cã legãtura dintre astmul bronşic şi obezitate nu este complet elucidatã, ar trebui încurajatã scãderea în greutate.

Respectã pacienţii tratamentul?

Conform unui studiu transversal observaţional cu privire la non-complianţa pacienţilor cu forme rezistente de astm (n=182), 34% dintre participanţi ridicau mai puţin de 50% din reţetele pentru terapie combinatã inhalatorie.w22 Conform unei serii de cazuri, prin determinarea concentraţiilor plasmatice de prednisolon şi cortisol s-a demonstrat cã 50% dintre pacienţii cãrora le-au fost recomandaţi corticosteroizi orali au fost non-complianţi.3 Astfel, în ciuda persistenţei simptomatologiei, mulţi dintre bolnavi au preferat sã nu respecte tratamentul prescris din motive care trebuie sã fie investigate (caseta 3).

Trebuie îndrumaţi pacienţii cu astm rezistent cãtre consult de specialitate?

Pacienţii cu forme refractare la tratamentul recomandat de ghiduri ar trebui îndrumaţi cãtre o clinicã specializatã. Acest lucru este important dacã existã incertitudinea diagnosticã sau în situaţiile când se utilizeazã doze mari de medicamente, în special de corticosteroizi orali. Ideal ar fi sã existe o clinicã multidisciplinarã cu personal experimentat (medici pneumologi, psihologi şi asistente medicale specializate) şi echipamentele necesare (precum kit-uri pentru teste de provocare bronşicã şi nazoendoscop cu fibre optice) şi o infrastructurã care sã permitã evaluarea. Un sondaj efectuat în Marea Britanie, prin chestionare trimise prin poştã, la peste 600 de medici ai BTS (rata de rãspuns 50%), a arãtat, însã, cã doar 23% dintre medicii pneumologi care au rãspuns beneficiazã de existenţa unui departament dedicat formelor rezistente de astm în spitalul lor.15

Idei principale  

Astmul rezistent este descris la pacienţii care, trataţi conform etapelor 4 şi 5 ale ghidului British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guideline Network, rãmân simptomatici şi au exacerbãri 

Stabiliţi dacã pacientul are cu adevãrat astm, dacã a respectat tratamentul prescris şi dacã existã un diagnostic alternativ sau concomitent ori eventuali factori de agravare

Este posibil ca dupã efectuarea unei anamneze şi a unui examen clinic amãnunţite sã fie necesare investigaţii suplimentare 

În mod ideal, evaluarea şi managementul ulterior ar trebui sã fie efectuate într-o clinicã multidisciplinarã 

Ce noi abordãri terapeutice sunt disponibile?

Anti-imunoglobuline E

Multe persoane cu astm bronşic sunt atopice, având drept consecinţe interacţiunea dintre pneumoalergeni şi IgE şi eliberarea de mediatori inflamatori.w23 Omalizumab este un anticorp monoclonal umanizat, cu administrare subcutanatã, a cãrui dozã se stabileşte în funcţie de nivelul de bazã al IgE şi de greutatea corporalã. Omalizumab nu poate fi administrat dacã doza totalã de IgE este mai mare de 700 IU/l, ceea ce exclude efectiv pacienţii intens atopici. S-a efectuat un trial controlat randomizat care a evaluat efectele omalizumab la persoanele cu forme severe de astm la care simptomatologia a persistat, în ciuda administrãrii de corticosteroizi inhalatori şi b2-agonişti cu duratã lungã de acţiune.16 Rata exacerbãrilor semnificative din punct de vedere clinic a fost de 0,68, în lotul tratat cu omalizumab, şi de 0,91, în cel cu placebo, pe o perioadã de 28 de sãptãmâni (P=0,042), iar comparativ cu placebo, tratamentul activ a redus semnificativ rata exacerbãrilor (0,24 v 0,48; P=0,002) şi a numãrului de prezentãri la camera de urgenţã (0,24 v 0,43; P=0,038). National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul Naţional pentru Sãnãtate şi Excelenţã Clinicã) recomandã utilizarea omalizumab doar la pacienţii cu cel puţin douã exacerbãri severe care au necesitat spitalizare în anul precedent, în timp ce Scottish Medicines Consortium (Consorţiul Medical Scoţian) restricţioneazã administrarea doar la cei care necesitã tratament de întreţinere cu corticosteroizi orali când toate celelalte abordãri au eşuat.  

Alte terapii biologice

Se presupune cã factorul de necrozã tumoralã  este implicat în patogenia anumitor boli inflamatorii cronice. În ciuda rezultatelor promiţãtoare obţinute iniţial, un studiu dublu orb randomizat care a evaluat etanerceptul (antagonist al factorului de necrozã tumoralã), desfãşurat timp de 12 sãptãmâni, nu a identificat ameliorãri semnificative ale principalilor parametrii la pacienţii cu astm corticodependent.17 În plus, un alt trial, cu o duratã de 24 de sãptãmâni şi care a analizat gomilumab (anticorp monoclonal humanizat anti-factor tumoral) nu a identificat nici el diferenţe semnificative cu privire la ameliorarea astmului. Trialul a fost oprit precoce datoritã numãrului semnificativ crescut de infecţii şi a incidenţei malignitãţilor în lotul de tratament activ.18 Urmeazã sã se stabileascã în ce mãsurã se vor dovedi a fi eficienţi în tratamentul formelor refractare de astm şi alţi agenţi biologici, precum anticorpii anti-interleukinã 13 sau cei anti-neutrofilici - de exemplu, anti-CXCR1/R2. 

Alte medicamente
În astmul rezistent au fost încercate mai multe medicamente, precum ciclosporina, metotrexatul, sãrurile de aur şi terbutalina subcutanatã, iar succesul terapeutic a fost variabil. Utilizarea acestor agenţi nu este larg rãspânditã, dar poate fi avutã în vedere sub supravegherea medicului specialist.

Termoplastie bronşicã
Se considerã cã în formele severe sau letale de astm, apare creşterea masei musculare netede de la nivelul cãilor respiratorii.w24, w25 Termoplastia bronşicã - care presupune distribuirea energiei termice controlate cãtre perete în timpul mai multor proceduri de bronhoscopie - determinã reducerea pe termen lung a masei musculare netede. La persoanele cu forme moderate pânã la severe, procedura reduce simptomatologia, exacerbãrile şi utilizarea medicaţiei de urgenţã şi amelioreazã calitatea vieţii şi funcţia pulmonarã.19 Sunt necesare studii mai extinse şi pe o perioadã mai îndelungatã pentru evaluarea completã a acestei tehnici.

Cum trebuie monitorizaţi pacienţii cu forme rezistente de astm?

Este neclar care este cea mai bunã metodã de monitorizare a pacienţilor în comunitate, deşi controalele periodice asigurate de medici sau asistente instruite în managementul astmului pot fi benefice. Astfel pot fi evaluate tehnicile inhalatorii şi, dacã este cazul,  schimbarea cu un dispozitiv mai eficient sau pe care pacientul îl poate utiliza mai uşor. Întrebãrile nespecifice au tendinţa de a subestima simptomatologia,20 însã pot fi utilizate  chestionarelor validate pentru controlul astmului, ca, de exemplu, testul de control al astmului (vezi tabelul).

Evaluarea complianţei pentru medicamentele inhalatorii este dificil de realizat, cu toate cã existã markeri surogat, cum ar fi reţetele prescrise pentru produsele inhalatorii de întreţinere. Dozarea directã a concentraţiilor plasmatice a teofilinei sau a prednisolonului  şi cortisolului poate furniza dovezi concludente.

Pe viitor, poate deveni din ce în ce mai important ca sã monitorizãm activitatea bolii - şi, prin urmare, sã ajustãm tratamentul - cu ajutorul biomarkerilor inflamatori surogat, cum sunt hiper-responsivitatea cãilor respiratorii  (indirect cu ajutorul testelor de provocare, de exemplu, cu manitol), numãrul de eozinofile din sputa provocatã şi oxidul nitric expirat.21 Într-adevãr, controlul astmului poate fi ameliorat dacã biomarkerii inflamatori surogat sunt introduşi în algoritmele (împreunã cu parametrii convenţionali de control ai astmului) prin care se ajusteazã tratamentul.22-24 Cu toate acestea, într-un studiu, utilizarea oxidului nitric expirat ca indicator al controlului astmului, a determinat administrarea unor doze mai mari de corticosteroizi inhalatori, fãrã reducerea clinicã semnificativã a simptomatologiei.25

Concluzii

Managementul astmului refractar la tratamentul convenţional necesitã o abordare sistematicã pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului, identificarea comorbiditãţilor, ajustarea tratamentului şi evaluarea complianţei. În Marea Britanie, BTS a întocmit registre pentru adulţii şi copiii cu forme rezistente de astm, în vederea standardizãrii şi optimizãrii protocoalelor de evaluare din centrele britanice. Pe viitor, acestea vor facilita cercetãrile cu privire la fenotipurile formelor severe de astm şi la mecanismele bolii cu scopul de a îmbunãtãţi activitatea practicã. 

Contribuţii: GPC a avut ideea originalã pentru articol şi a redactat împreunã cu JGD şi LGH; GPC este garantul lucrãrii.

Conflict de interese: GPC a beneficiat de finanţãri şi sponsorizãri din partea AstraZeneca, Merck Sharp and Dohme şi GlaxoSmithKline; JGD de la GlaxoSmithKline, AstraZeneca şi Novartis; iar LGH de la AstraZeneca, Merck Sharp and Dohme, Novartis şi GlaxoSmithKline pentru participarea la întâlniri educaţionale postuniversitare şi prezentãri.  

Provenienţã şi modalitate de recenzare: Articol comandat, cu recenzare externã.

Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen AB25 2ZN

2Belfast City Hospital, Belfast BT9 7AB

Corespondenţa la: G P Currie

Graeme.currie@nhs.net

Difficult to treat asthma in adults

A se cita ca: BMJ 2009;338:b494

1 British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guideline Network. British guideline on the management of asthma. Thorax 2008;63(suppl 4):iv1-121.

2 Barnes PJ, Woolcock AJ. Difficult asthma. Eur Respir J 1998;12:1209-18.

3 RobinsonDS,Campbell DA,DurhamSR,Pfeffer J,BarnesPJ,ChungKF. Systematic assessment of difficultto- treat asthma. Eur Respir J 2003;22:478-83.

4 Heaney LG, Conway E, Kelly C, Johnston BT, English C, Stevenson M, et al. Predictors of therapy resistant asthma: outcome of a systematic evaluation protocol. Thorax 2003;58:561-6

5 Heaney LG, Robinson DS. Severe asthma treatment: need for characterising patients. Lancet 2005;365:974-6.

6 Corren J. Allergic rhinitis and asthma: how important is the link? J Allergy Clin Immunol 1997;99:S781-6.

7 Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-334.

8 Coughlan JL, Gibson PG, Henry RL. Medical treatment for reflux oesophagitis does not consistently improve asthma control: a systematic review. Thorax 2001;56:198-204.

9 Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its implications for clinical practice. BMJ 2004;328:434.

10 CurrieGP, Jackson CM, Lee DK, Lipworth BJ.Allergen sensitization and bronchial hyper-responsiveness to adenosine monophosphate in asthmatic patients. Clin Exp Allergy 2003;33:1405-8.

11 WoodcockA, ForsterL,MatthewsE,Martin J, Letley L, VickersM,etal. Control of exposure to mite allergen and allergen-impermeable bed covers for adults with asthma.N Engl J Med 2003;349:225-36.

12 Tomlinson JE,McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM,Wood SF, Thomson NC. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma. Thorax 2005;60:282-7.

13 Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24:822-33.

14 Sin DD, Sutherland ER. Obesity and the lung: 4. Obesity and asthma. Thorax 2008;63:1018-23.

15 Roberts NJ, Robinson DS, Partridge MR. How is difficult asthma managed? Eur Respir J 2006;28:968-73.

16 Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60:309-16.

17 Morjaria JB, Chauhan AJ, Babu KS, Polosa R, Davies DE,Holgate ST. The role of a soluble TNFalpha receptor fusion protein (etanercept) in corticosteroid refractory asthma: a double blind, randomised, placebo controlled trial. Thorax 2008;63:584-91.

18 Wenzel SE, Barnes PJ, Bleecker ER, Bousquet J, Busse W, Dahlen SE, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of TNF- {alpha} blockade in severe persistent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009 Jan 8 (Epub ahead of print).

19 CoxG, ThomsonNC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, et al. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. NEngl J Med 2007;356:1327-37.

20 Nathan RA,SorknessCA,KosinskiM,SchatzM, Li JT, Marcus P, et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59-65.

21 CurrieGP, Fardon TC, Lee DK. The role of measuring airway hyperresponsiveness and inflammatory biomarkers in asthma. Ther Clin Risk Manag 2005;1:83-92.

22 Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Engl JMed 2005;352:2163-73.

23 Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P, et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1715-21.

24 Sont JK, Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to longterm treatment. The AMPUL Study Group. Am J Respir  Crit Care Med 1999;159:1043-51.

25 Szefler SJ, Mitchell H, Sorkness CA, Gergen PJ, O'Connor GT, Morgan WJ, et al. Management of asthma based on exhaled nitric oxide in addition to guideline-basedn treatment for inner-city adolescents and young adults: a randomised controlled trial. Lancet 2008;372:1065-72.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Orzan
Autor: