Colţul cu incertitudini - Care este cel mai eficient tratament al cistitei interstiţiale?

Existã numeroase incertitudini legate de tratamentul cistitei interstiţiale – de exemplu, încã nu se ştie care dintre opţiunile terapeutice existente sunt cele mai eficiente. Cistita interstiţialã este o afecţiune inflamatorie cronicã a vezicii urinare ce apare, cu precãdere, la femei.

Se poate manifesta ca o formã recurentã, non-bacterianã, ori ca o durere cronicã pelvinã asociatã cu micţiuni frecvente şi cu senzaţie imperioasã de urinare. Uneori, medicii reuşesc sã stabileascã diagnosticul corect abia dupã cinci ani de la apariţia primelor semne de îmbolnãvire.w1 Persoanele afectate de maladia în speţã nu alcãtuiesc o populaţie omogenã.

RECOMANDÃRI PENTRU CERCETÃRILE VIITOARE 

Un studiu randomizat, controlat, care sã analizeze efectele tratamentului intravezical cu dimetil-sulfoxid, cu pentosan polisulfat (sau instilaţii cu Gepan) şi cu placebo, la femeile cu cistitã interstiţialã confirmatã de biopsie

Populaţia studiatã: paciente cu cistitã interstiţialã confirmatã de biopsie

Intervenţia: şase cure de tratament intravezical cu dimetil-sulfoxid, cu pentosan polisulfat sau instilaţii cu Gepan şi cu placebo

Comparaţii: scorurile simptomelor evaluate cu ajutorul indicelui simptomelor O'Leary-Sant ori al celui elaborat de Universitatea din Wisconsin

Rezultatul intervenţiei: ameliorarea scorurilor globale obţinute prin utilizarea celor trei medicamente, comparativ cu placebo

 

Pe baza datelor patologice au fost descrise douã tipuri distincte de boalã - cistita clasicã şi cea interstiţialã non-ulcerativã - şi e posibil ca unele terapii sã fie mai eficiente pentru unul dintre ele decât pentru celãlalt.1 La ora actualã nu existã o ierarhizare a tratamentelor. Cele orale ar trebui sã fie de primã linie, iar terapiile intravezicale, de linia a doua.

Cistita interstiţialã poate fi o boalã invalidantã - în SUA, de pildã, a fost consideratã drept o problemã majorã de sãnãtate publicã.w2 Prevalenţa ei variazã de la 5 per 100 000 de femei, în Japonia, la 197 per 100 000 de femei şi, respectiv, 41 per 100 000 de bãrbaţi, în SUA.w3, w4 Pentru Regatul Unit nu sunt disponibile astfel de estimãri.

Întrucât cistita interstiţialã este o entitate patologicã distinctã, examenul biopsic poate permite certificarea diagnosticului.w5 Nu mai este necesarã, însã, aplicarea criteriilor stabilite de US National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Institutul Naţional American pentru Diabet şi Boli Digestive şi Renale), ce impuneau efectuarea unei cistoscopii şi distensie vezicalã.w6 În locul lor, pentru diagnosticarea afecţiunii şi cuantificarea rãspunsului la tratament sunt utilizate, la ora actualã, chestionarele validate - de exemplu, indicele simptomelor O'Leary-Sant şi cel al Universitãţii din Wisconsin.w7

În plus, International Continence Society (Societatea Internaţionalã de Continenţã) recomandã, în prezent, folosirea termenului de cistitã interstiţialã/sindrom al vezicii dureroase pentru descrierea tuturor cazurilor de disurie ce nu pot fi atribuite altor cauze, precum infecţiile sau litiaza urinarã. Se utilizeazã doar termenul de cistitã interstiţialã ori de câte ori se au în vedere cazuri ce întrunesc criteriile elaborate de US National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.

La pacienţii cu cistitã interstiţialã, simptomatologia variazã foarte mult în ceea ce priveşte tipologia şi gravitatea, suprapunându-se, totodatã, peste cea a sindromului vezicii dureroase şi a altor numeroase entitãţi clinice. Conform datelor prezentate într-o sintezã sistematicã recentã, cistita interstiţialã şi sindromul vezicii dureroase au un grup comun de simptome, cum sunt durerea pelvinã şi vezicalã, polachiuria, imperiozitatea micţionalã şi nocturia.w8 De aceea, când infecţiile recurente de trat urinar (prin uroculturã), vezica hiperactivã, vulvodinia, sindromul uretral cronic şi endometrioza sugereazã cã este vorba despre un caz de cistitã interstiţialã/sindrom al vezicii dureroase, este necesarã prelevarea unei biopsii vezicale pentru a confirma existenţa cistitei interstiţiale.

Care sunt dovezile ce menţin incertitudinea?

  

La ora actualã nu existã un tratament standard pentru cistita interstiţialã. Un studiu de mari proporţii a înregistrat 183 de terapii diferite, iar pentru circa jumãtate dintre participante a fost prescrisã o combinaţie de douã sau mai multe tratamente.w9

Studiile randomizate care au analizat medicaţia indicatã pentru afecţiunea în speţã au avut rezultate contradictorii. De exemplu, în cursul unei recente analize a efectelor unui agent protector al suprafeţei mucoasei, pentosan polisulfat sodic cu administrare oralã (Elmiron), s-a constatat cã, dupã 24 de sãptãmâni de tratament,  nivelul global al ameliorãrii simptomelor a fost similar cu cel observat în cazul placebo,2 în vreme ce o metaanalizã a patru studii anterioare a arãtat cã, dupã 12 sãptãmâni de terapie, acelaşi preparat a avut o eficienţã mai mare decât cea a placebo în ceea ce priveşte diminuarea durerii, a frecvenţei micţiunilor şi a senzaţiei imperioase de-a urina, nu şi a nocturiei.3 Un studiu care a urmãrit acţiunea unor doze de 300 mg, 600 mg şi 900 mg de pentosan polisulfat sodic a indicat cã nu exista nici o diferenţã de rãspuns clinic dupã 32 de sãptãmâni de tratament.w10 Într-un alt studiu, ciclosporina A oralã, un imunosupresor, a avut, din perspectiva rãspunsului global la tratamentul administrat timp de 24 de sãptãmâni, un efect mai bun decât cel exercitat de pentosan polisulfat sodic oral.4 Existã, aşadar, incertitudini legate de utilizarea acestui tip de medicaţie oralã.

La fel de contradictorii sunt şi rezultatele cercetãrilor care au vizat impactul  L-argininei orale, un substrat al sintetazei oxidului nitric. Una dintre ele a arãtat cã, faţã de placebo, preparatul analizat a determinat, dupã 12 sãptãmâni de tratament, un nivel superior de ameliorare globalã a simptomelor,5 în timp ce o alta nu a constatat nici o diferenţã între cele douã loturi de studiu.6 La fel, compararea efectelor exercitate de BCG intravezical cu cele ale placebo a indicat, în cadrul unui experiment, superioritatea preparatului testat,7 pe când un altul n-a înregistrat nici un fel de diferenţe în ceea ce priveşte rãspunsul la tratament.8

Amitriptilina, un antidepresiv triciclic, a îmbunãtãţit scorurile simptomelor, comparativ cu placebo, dupã 16 sãptãmâni de tratament, dar a provocat efecte secundare anticolinergice de o gravitate semnificativ mai mare.9

Datele furnizate de cele mai recente studii randomizate asupra efectelor tratamentului cu resiniferatoxin intravezical,10 un antagonist al receptorului vaniloid ce desensibilizeazã fibrele C care transmit durerea, cu pentosan polisulfat sodic intravezical11 şi ale antibioterapiei orale secvenţiale,12 aratã cã nici una dintre abordãrile terapeutice menţionate nu au oferit beneficii semnificative, comparativ cu placebo, în ceea ce priveşte rãspunsul global al simptomelor la tratamentul cu o duratã de trei luni.

Nu existã studii randomizate referitoare la acţiunea cimetidinei administratã pe cale oralã în cazurile de cistitã interstiţialã, deşi s-a dovedit cã, la pacienţii care sufereau de sindromul vezicii dureroase, efectele ei au fost mai bune decât cele determinate de placebo.13

Conform evaluãrilor subiective şi obiective, irigarea vezicii cu dimetil-sulfoxid, un analgezic cu rol antiinflamator, a condus, dupã opt sãptãmâni de tratament, la rezultate superioare celor obţinute prin utilizarea de placebo.14 Medicamentul în cauzã a fost mai eficient şi decât BCG intravezical, aşa cum a dovedit-o un studiu comparativ foarte riguros.1 Cu toate acestea, tratamentul cu dimetil-sulfoxid este şi în prezent neconfirmat de dovezi ştiinţifice. Beneficiile lui sunt evidenţiate de rezultatele a douã trialuri restrânse, care au urmãrit 53 de subiecţi cu o vârstã medie de 48 de ani şi o duratã medie a simptomelor de 5,5 ani, dar ele nu pot fi generalizate în cazul tuturor pacienţilor dacã nu vor fi susţinute de date furnizate de noi studii mai ample sau sinteze sistematice.

Existenţa atâtor incertitudini determinã variaţii mari ale tipurilor de terapii oferite pacienţilor din lumea întreagã. În SUA, de exemplu, este utilizat cel mai frecvent tratamentul cu pentosan polisulfat sodic oral, în timp ce în Olanda este preferat cel cu dimetil-sulfoxid.w11 În Marea Britanie existã o gamã variatã de terapii, însã numai sub o treime dintre pacienţi au luat medicamente cu eficienţã "doveditã".w12

Existã  probabilitatea ca studiile în curs de desfãşurare sã furnizeze dovezi relevante?

Un studiu de fazã III asupra eficienţei şi siguranţei amitriptilinei în sindromul vezicii dureroase este şi în prezent, în Nordul Americii, în etapa de recrutare a subiecţilor.15 Va trebui sã fie mai clar relevat raportul dintre beneficiile şi efectele adverse înregistrate dupã 26 de sãptãmâni de tratament. Un alt studiu randomizat evalueazã eficienţa acupuncturii, pe o perioadã de 12-24 de sãptãmâni, în ameliorarea simptomelor cistitei interstiţiale/sindromului vezicii dureroase.w13

Pe lângã protocolul Cochrane existent pentru terapia cistitei interstiţiale,w14 este necesarã şi o sintezã sistematicã a tratamentelor orale, care ar trebui sã examineze dovezile ce susţin eficienţa acestora versus placebo, a unuia faţã de altul, a terapiilor orale versus alte modalitãţi terapeutice, cum sunt cele ce implicã modificãri ale dietei şi ale stilului de viaţã, şi a tratamentelor orale combinate cu o altã formã de terapie versus numai celãlalt tip de terapie.

  

Având în vedere incertitudinea, ce mãsuri ar trebui sã luãm?

Pacienţii şi clinicienii ar trebui sã înţeleagã faptul cã tratamentele actuale nu sunt suficient de riguros validate de cercetãrile ştiinţifice şi cã e nevoie de stabilirea unor obiective terapeutice realiste. Pacienţii care, înainte sã primeascã diagnosticul de cistitã interstiţialã, afirmã cã simptomele lor sunt induse sau exacerbate de anumite alimente ori bãuturi, s-a putea sã fie sfãtuiţi sã nu le mai consume, chiar dacã relatãrile lor influenţeazã forţa probatorie a datelor ce susţin atitudinea de evitare.w15 Este recomandabil ca, atunci când oferã beneficii modeste unora dintre bolnavi, terapiile orale sau cele intravezicale sã fie administrate secvenţial ori în combinaţie, întrucât un singur tratament nu are şanse sã amelioreze simptomele cistitei interstiţiale în cazul tuturor pacienţilor.

În contextul incertitudinilor existente şi pânã în momentul în care vor fi disponibile noi dovezi, orice clinician care consultã un pacient cu cistitã interstiţialã ar trebui sã aibã în vedere administrarea intravezicalã a şase doze de dimetil-sulfoxid timp de trei luni. Cu excepţia câtorva situaţii în care s-a semnalat apariţia, de scurtã duratã, a unui miros de usturoi şi a unui singur caz de cistitã eozinofilicã,w16 s-a stabilit cã tratamentul cu dimetil-sulfoxid este sigur şi cã are efecte benefice când este administrat precoce pacienţilor cu cistitã interstiţialã.w17-w19

Aceasta este o serie de articole ocazionale referitoare la aspecte din practica medicalã în care conduita terapeuticã nu este susţinutã de dovezi ştiinţifice concludente. Au fost consultaţi David Tovey, director al departamentului editorial, BMJ Knowledge, şi Charles Young, editor al BMJ Clinical Evidence şi redactor şef la BMJ Point of Care.

Finanţare: Nici una.

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Provenienţã şi sistem de evaluare: Articol necomandat, cu evaluare externã.

Springfield Hospital, Chelmsford CM1 7GU

Corespondenţa la: J L Onwude, Community Gynaecology Ltd, Chelmsford CM1 3RW jlonwude@btconnect.com

Uncertainties pages: What is the most effective treatment of interstitial cystitis?

Citaţi articolul ca: BMJ 2008;337:a2325

1 Peeker R, Haghsheno MA, Holmang S, Fall M. Intravesical Bacillus Calmette-Guerin and dimethyl sulfoxide for treatment of classic and nonulcer interstitial cystitis: a prospective, randomized doubleblind study. J Urol 2000;164:1912-5.

2 Sant GR, Propert KJ,Hanno PM,Burks D, Culkin D, Diokno AC, et al; Interstitial Cystitis Clinical Trials Group. A pilot clinical trial of oral pentosan polysulphate and oral hydroxyzine in patients with interstitial cystitis. J Urol 2003;170:810-5.

3 Hwang P, Auclair B, Beechinor D, Diment M, Einarson TR. Efficacy of pentosan polysulphate in the treatment of interstitial cystitis: ametaanalysis. Urology 1997;50:39-43.

4 Sairanen J, Tammela TLJ, Leppilahti M, Onali M, Forsall T, Ruutu M. Cyclosporine A and pentosan polysulfate sodium for the treatment of interstitial cystitis: a randomized comparative study. J Urol 2005;174:2235-8.

5 Korting GE, Smith SD, Wheeler MA, Weiss RM, Foster HE Jr. A randomized double-blind trial of oral L-arginine for treatment of interstitial cystitis. J Urol 1999;161:558-65.

6 Cartledge JJ, Davies AM, Eardley I. A randomized doubleblind placebo-controlled crossover trial of the efficacy of L-arginine in the treatment of interstitial cystitis. BJU Int 2000;85:421-6.

7 Peters KM, Diokno B, Steinert M, Gonzalez JA. The efficacy of intravesical Tice strain bacillus Calmette- Guerin in the treatment of interstitial cystitis: a doubleblind, prospective, placebo controlled trial. J Urol 1997;157:2090-4.

8 MayerR, PropertKJ,PetersKM,PayneCK, ZhangY,BurksD; Interstitial Cystitis Clinical Trials Group. A randomized controlled trial of intravesical Bacillus Calmette-Guerin for treatment refractory interstitial cystitis. J Urol 2005;173:1186-91.

9 Van Ophoven A, Pokupic S, Heinecke A, Hertle L. A prospective, randomized, placebo controlled doubleblind study of amitriptyline for the treatment of interstitial cystitis. J Urol 2004;172:533-6.

10 Payne CK,Mosbaugh PG, Forrest JB, Evans RJ,Whitmore KE, Antoci JP; ICOS RTX Study Group (Resiniferatoxin Treatment for Interstitial Cystitis). Intravesical resiniferatoxin for the treatment of interstitial cystitis: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol 2005;173:1590-4.

11 Bade JJ, Laseur M, Nieuwenburg A, van der Weele LT, Mensink HJ. A placebo-controlled study of intravesical pentosan polysulphate for the treatment of interstitial cystitis. Br J Urol 1997;79:168-71.

12 Warren JW, Horne LM, Hebel JR, Marvel RP, Keay SK, Chai TC. Pilot study of sequential oral antibiotics for the treatment of interstitial cystitis. J Urol 2000;163:1685-8.

13 Thilagarajah R, Witherow RO'N, Walker MM. Oral cimetidine gives effective symptom relief in patients with painful bladder disease: a prospective randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BJU Int 2001;87:207-12.

14 Perez-Marrero R, Emerson LE, Feltis JT. A controlled study of dimethyl sulfoxide in interstitial cystitis. J Urol 1988;140:36-9.

15 The Interstitial Cystitis Clinical Research Network, sponsored by the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) at NIH. Efficacy of amitriptyline for painful bladder syndrome (PBS). 2007. ClinicalTrials.gov identifier: NCT00124306. www. clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00124306?order=3.

Rate this article: 
Average: 4.3 (4 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: