Prevenirea complicaţiilor respiratorii post-detubare, la adulţi

La pacienţii adulţi cu insuficienţã respiratorie acutã, ventilaţia artificialã se realizeazã prin intermediul unei sonde endotraheale care este introdusã, prin gurã şi laringe, pânã în partea superioarã a traheei.

Deşi salveazã viaţa persoanei în cauzã, procedura determinã iritaţia mecanicã a laringelui şi a traheei, urmatã de apariţia inflamaţiei şi a edemului. Secreţiile orale infectate, ce ajung în laringe deasupra capãtului sondei endotraheale, vor exacerba inflamaţia. Atâta timp cât este menţinutã, sonda acţioneazã ca un stent, dar odatã ce este îndepãrtatã va apãrea îngustarea cãilor respiratorii superioare, conducând la apariţia simptomatologiei de obstrucţie respiratorie superioarã şi, în cel mai rãu caz, la necesitatea re-intubãrii. Conform metaanalizei (doi:10.1136/bmj.a1841), Fan şi colegii au analizat, la pacienţii adulţi aflaţi în stare criticã, eficienţa corticosteroizilor în prevenirea apariţiei edemului laringian postdetubare şi în reducerea necesitãţii re-intubãrii traheale.1

Anvergura problemei în speţã este dificil de evaluat, deoarece incidenţele estimate ale semnelor şi simptomelor obstrucţiei respiratorii acute post-detubare variazã între 2,3%, la populaţiile selectate de subiecţi intubaţi,2 pânã la 22%, la cei intubaţi mai mult de 36 de ore,3 iar ratele estimate ale re-intubãrii variazã de la 1%, la toţi pacienţii,2 pânã la 19%, la cei cu edem laringian demonstrat înainte de detubare.4 Chiar dacã, la nivelul populaţiei generale din unitãţile de terapie intensivã, riscul este scãzut, problema rãmâne importantã din punct de vedere clinic, fiindcã re-intubarea constituie o procedurã stresantã atât pentru pacienţi cât şi pentru cadrele medicale şi este asociatã cu un risc crescut al mortalitãţii, independent de severitatea afecţiunii bolnavului.5

Pentru a încerca reducerea riscului de re-intubare, se apeleazã, uneori, la corticosteroizi în vederea scãderii edemului de la nivelul cãilor respiratorii superioare înainte de detubare. Într-un asemenea context, utilizarea lor este, cu siguranţã, justificatã. Cercetãrile postmortem au dovedit cã intubarea endotrahealã determinã edem, modificãri inflamatorii şi infiltrate neutrofilice, iar studiile experimentale au arãtat cã efectele menţionate pot fi diminuate prin administrarea de corticosteroizi.6 In vivo, ei determinã o reducere, dependentã de timp şi de dozã, a edemului cãilor respiratorii (care a fost evaluat prin volumul de gaz scurs pe lângã sonda endotrahealã în timpul inspirului cu balonaşul nefuncţional4). Urmeazã a se stabili, însã, în ce mãsurã tratamentul cu corticosteroizi pentru reducerea edemului laringian aduce beneficii globale pacienţilor.

O analizã sistematicã realizatã pe baza a cinci trialuri clinice, cu un numãr total de 1 873 de subiecţi, a conchis cã utilizarea corticosteroizilor nu a redus în mod semnificativ incidenţa re-intubãrii la adulţi, ceea ce a determinat nerecomandarea lor.7 O altã sintezã, realizatã de Fan şi colab., include un lot suplimentar de 80 de participanţi la un alt studiu şi ajunge la o concluzie complet diferitã, sugerând cã administrarea de corticosteroizi a redus semnificativ incidenţa re-intubãrii (risc relativ estimat 0,29; interval de încredere 95% între 0,15 şi 0,58).1 Diferenţa rezultatelor provine din combinarea datelor recente şi o atentã selecţie a celor mai „sugestive" informaţii din celelalte cinci studii. Unde a fost posibil, Fan şi colab. au inclus doar pacienţi care au necesitat re-intubare pentru edem laringian şi au exclus pe cei care au necesitat-o din alte motive, cei care nu ar fi rãspuns la corticosteroizi şi cei la care efectele ar fi fost diminuate. O atare selecţie le-a permis utilizarea unui model mai puţin conservator (efecte fixe) decât cel folosit în analizele precedente.7

Autorii au semnalat, însã, posibilitatea publicãrii preferenţiale a rezultatelor şi neraportarea, de cãtre majoritatea studiilor, a unei analize a intenţiei terapeutice, ambele putând determina supraestimarea efectelor terapeutice. Deoarece corticosteroizii sunt medicamente cu un spectru larg de reacţii adverse şi chiar curele scurte pot fi nocive la pacienţii aflaţi în stare criticã, cu traumatisme craniene (probabil prin mecanisme independente de traumatismul cerebral),8 este necesarã analizarea atentã a riscurilor versus beneficii, înainte de a conchide cã administrarea mai multor doze de corticosteroizi reduce rata re-intubãrilor.

Având în vedere aceste preocupãri şi diferenţa rezultatelor celor douã metaanalize, poate fi prudent ca steroizii sã fie administraţi doar pacienţilor cu risc crescut de re-intubare, opinie susţinutã de analiza acestui subgrup de cãtre Fan şi colab. Deşi factorii identificaţi ca având un risc accentuat de re-intubare sunt sexul feminin,2, 3 statura micã, internare în urma unui traumatism3 şi (în unele studii) intubarea prelungitã,2 cea mai utilã modalitate de stabilire a riscului re-intubãrii constã în mãsurarea scurgerii pe lângã sonda endotrahealã cu balonaşul nefuncţional; o valoare mai micã de 18% a volumului tidal sau o valoare absolutã de 110 ml per respiraţie a avut cea mai mare valoare predictivã pentru apariţia edemului laringian.4

Sunt necesare noi studii mai detaliate care sã stabileascã dacã steroizii influenţeazã favorabil evoluţia globalã a pacienţilor dupã detubare. Probabil cã asemenea cercetãri ar fi util sã includã doar subiecţi cu riscuri crescute;  sã recurgã la administrarea, suficient de devreme, înainte de detubare, a mai multor doze de corticosteroizi, pentru ca ele sã poatã avea efect; şi sã se bazeze pe o analizã a tratamentului în funcţie de rezultatele terapeutice centrate pe pacient şi la nivelul instituţiei, precum durata ventilaţiei artificiale, cea a internãrii în unitatea de terapie intensivã sau cea a spitalizãrii, şi mortalitatea. Astfel de trialuri trebuie sã fie suficient de ample pentru a se putea estima corespunzãtor efectele şi a se identifica complicaţiile puţin frecvente, dar grave, ale corticosteroizilor.

Existã atât o barierã practicã majorã în calea efectuãrii unor atari cercetãri cât şi în cea a utilizãrii pe criterii clinice a corticoizilor în vederea reducerii ratei re-intubãrilor. Administrarea premedicaţiei cu corticosteroizi implicã planificarea detubãrii9 sau necesitatea ca secţia de terapie intensivã sã aibã o capacitate suficient de mare pentru a amâna detubarea cu 12-24 de ore, pânã ce intrã în acţiune corticosteroizii şi se reuşeşte obţinerea respiraţiei spontane. Nici una dintre cele douã condiţii nu poate fi aplicatã în cazul majoritãţii bolnavilor intubaţi din secţiile de terapie intensivã.

Duncan Young, consultant in intensive care medicine

Peter Watkinson, consultant in intensive care medicine

Intensive Care Society Trials Group, Kadoorie Centre for Critical Care Research and Education, John Radcliffe Hospital, Oxford OX3 9DU

duncan.young@nda.ox.ac.uk

CERCETARE pag.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţã şi recenzia de specialitate: Articol scris la cerere; fãrã recenzare externã.

Preventing postextubation airway complications in adults

Corticosteroids should be given only to patients at high risk of reintubation

Cite this as: BMJ 2008;337:a1565

1 Fan T, Wang G, Mao B, Xiong Z, Zhang Y, Liu X, et al. Prophylactic administration of parenteral steroids for preventing airway complications after extubation in adults: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2008;337:a1841.

2 Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, Bleichner G, Elkharrat D, Schlemmer B, et al. Evaluation of risk factors for laryngeal edema after tracheal extubation in adults and its prevention by dexamethasone. A placebocontrolled, double-blind, multicenter study. Anesthesiology 1992;77:245-51.

3 Francois B, Bellissant E, Gissot V, Desachy A, Normand S, Boulain T, et al. 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet 2007;369:1083-9.

4 Cheng KC, Hou CC, Huang HC, Lin SC, Zhang H. Intravenous injection of methylprednisolone reduces the incidence of postextubation stridor in intensive care unit patients. Crit Care Med 2006;34:1345-50.

5 Epstein SK, Ciubotaru RL. Independent effects of etiology of failure and time to reintubation on outcome for patients failing extubation. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:489-93.

6 Biller H, Harvey J, Bone R. Laryngeal edema: an experimental study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1970;79:1084-7.

7 Markovitz BP, Randolph AG, Khemani RG. Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates, children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD001000.

8 Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10 008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:1321-8.

9 Siegel MD. Prevention of postextubation laryngeal oedema. Lancet 2007;370:25.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: