Utilizarea antibioticelor pentru infecţiile respiratorii în sistemul primar de îngrijire medicală

Prescrierea de antibiotice pentru infecţiile respiratorii comunitare presupune, în cadrul sistemului primar de îngrijire medicală, punerea în balanţă, pe de-o parte, a riscului omisiunii unei pneumonii sau a unor complicaţii severe, iar pe de altă parte, tratarea inutilă a unor infecţii.

Studiile recente au arătat că utilizarea antibioticelor determină apariţia rezistenţei agenţilor patogeni la respectivele medicamente.1, 2 Cercetările au fost necesare atât pentru a le confirma pe cele care relevaseră, anterior, existenţa unei asocieri, la nivel populaţional, între tratamentul antibiotic şi rezistenţa microbiană, cât şi pentru a sprijini campaniile de prescriere ce urmăreau combaterea apariţiei rezistenţei prin optimizarea antibioterapiei,3 dat fiind faptul că, şi atunci când sunt folosite judicios, antibioticele limitează, se pare, instalarea rezistenţei, ele putând creşte, însă, riscul dezvoltării unor complicaţii.

În numărul de faţă al revistei, Petersen şi colaboratorii săi analizează dacă antibioticele protejează împotriva apariţiei complicaţiilor severe după infecţii respiratorii curente.4 Ei au identificat, în UK General Practice Research Database (Baza de Date de Cercetare din Îngrijirea Primară din Marea Britanie), în perioada 1991-2001, 3,36 milioane de episoade infecţioase respiratorii şi au estimat dacă producerea complicaţiilor a avut o frecvenţă mai scăzută la persoanele tratate cu antibiotice faţă de cele netratate.4 Autorii au arătat că, la o lună de la stabilirea diagnosticului iniţial, apariţia pneumoniei după infecţii ale căilor respiratorii superioare, a abceselor amigdaliene după faringită şi a mastoiditei după otită medie este sporadic întâlnită la persoanele netratate cu antibiotice, fiind identificate 11, 14 şi, respectiv, cinci cazuri la 10 000 de pacienţi. Prescrierea antibioticelor a fost corelată cu o reducere absolută mică a riscului de apariţie a acestor complicaţii severe. Din contră, riscul de pneumonie, evident crescut pe parcursul primei luni de la stabilirea diagnosticului, a fost diminuat semnificativ după iniţierea antibioterapiei (244/10 000 vs 66/10 000 de pacienţi); efectul de protecţie a fost maxim la persoanele cu vârste de peste 65 de ani.

Cu toate că acesta este unul dintre studiile bine realizate cu privire la efectul prescrierii de antibiotice asupra apariţiei complicaţiilor rare ale infecţiilor comune ale căilor respiratorii, un important factor perturbator este faptul că, la pacienţii mai grav bolnavi şi la cei la care probabilitatea unei evoluţii nefavorabile a fost crescută, s-a administrat tratament antibiotic mult mai frecvent. Rezultatele ar fi fost mai folositoare dacă ratele de prescriere a antibioticelor de către medicii generalişti ar fi fost mai scăzute pentru cele patru afecţiuni studiate. Cu toate acestea, conform bazei de date utilizate, infecţiile de tract respirator superior, faringitele, otitele medii şi infecţiile de căi respiratorii inferioare au fost patru dintre cele cinci indicaţii principale de prescriere a antibioticelor. Ele au fost indicate la 44,2%, 64,3%, 62,5%, şi respectiv, la 82,2% din cazuri, în perioada 1998-2001,5 procentele fiind şi mai mari înainte de 1998.6

Randomizarea elimină problema factorilor perturbatori dar, aşa cum afirmă Petersen şi colaboratorii săi, trialurile controlate randomizate nu au, în general, suficientă putere statistică pentru a studia evenimentele rare, şi există riscul ca participanţii să nu fie reprezentativi pentru cei întâlniţi în activitatea curentă. Cu toate acestea, conform metaanalizelor trialurilor controlate randomizate efectuate pe persoane cu viroze respiratorii sau infecţii ale căilor respiratorii superioare, antibioticele nu au fost eficiente.7 O posibilă excepţie este un subgrup de persoane (20%) cu rezultate pozitive la culturile nazofaringiene pentru Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis sau Streptococcus pneumoniae. Din păcate, pentru depistarea microorganismelor menţionate anterior nu există teste rapide disponibile.

Cazurile de reumatism articular acut şi glomerulonefrită acută sunt rar întâlnite în ţările bine dezvoltate. La persoanele cu faringite, antibioticele ameliorează discret simptomatologia şi reduc riscul apariţiei complicaţiilor supurative, precum abcesele amigdaliene.8 Un trial controlat randomizat, recent efectuat pe copii cu faringită, nu a identificat o reducere a duratei simptomatologiei la cei trataţi cu penicilină şi nu a avut suficientă putere statistică pentru a identifica un posibil efect de protecţie. Trialul a susţinut faptul că fiecare complicaţie identificată a fost tratată eficient în ambulator.9 Conform unei metaanalize a datelor fiecărui pacient cu otită medie acută, antibioticele sunt eficiente la copiii cu otoree (21%) şi la cei cu vârste mai mici de doi ani care au infecţii bilaterale (20%).10 Nici un caz de mastoidită nu a fost diagnosticat la copiii netrataţi cu antibiotice. La cei cu bronşită acută şi cu infecţii ale căilor respiratorii inferioare, antibioticele au ameliorat modest tusea.11 Reducerea numărului mediu de zile în care activităţile cotidiene au fost afectate şi a cuantumului zilelor de boală nu a fost semnificativă şi nici nu a crescut incidenţa efectelor adverse. Cel mai mare trial de până în prezent, care a inclus 807 persoane cu infecţii de tract respirator inferior, acute, necomplicate, tratate precoce sau tardiv cu amoxicilină ori netrate, nu a identificat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte ameliorarea simptomelor.12

În concluzie, datele disponibile nu sunt suficiente pentru a-i ghida pe medici în prescrierea eficientă de antibiotice pentru infecţiile curente, în cadrul sistemului primar de îngrijire medicală, exceptând, poate, otita medie acută. În special în cazul infecţiilor căilor respiratorii inferioare, doctorii nu pot preciza care pacienţi vor beneficia de tratamentul antibiotic şi care nu.

În prezent, GRACE (genomics to combat resistance against antibiotics in community acquired lower respiratory tract infections in Europe - studii genetice pentru combaterea dezvoltării rezistenţei la antibiotice în infecţiile comunitare de tract respirator inferior din Europa; http://www.grace-lrti.org/), o reţea înfiinţată de Comisia Europeană, efectuează cercetări pe continent cu scopul de a găsi răspunsuri la aceste întrebări. Împreună cu TheraEDGE, o platformă integrată ce permite diagnosticul microbiologic al infecţiilor căilor respiratorii inferiore, în sistemul primar de îngrijire medicală, GRACE ar putea modula, pe viitor, managementul respectivelor afecţiuni în îngrijirea primară.12

Concomitent, European Centre for Disease Prevention and Control (Centrul European pentru Prevenirea şi Controlul bolilor) din Stockholm intenţionează ca, începând cu 2008, să organizeze, în fiecare an, ziua luptei împotriva rezistenţei la antibiotice din Europa. Respectivul eveniment ar putea contribui la diminuarea ulterioară a prescripţiilor de antibiotice în ţările membre. Între timp, este important ca, până la înfiinţarea unui sistem de supraveghere pentru monitorizarea complicaţiilor, să valorificăm funcţionarea celor două astfel de sisteme deja existente în două ţări europene (EARSS (www.rivm.nl/earss) şi ESAC (http://www.esac.ua.ac.be/)).

Conflict de interese: SC şi HG (conducătorul proiectului) sunt membrii ai echipelor de management ESAC şi GRACE.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Antibiotics for respiratory tract infections in primary care
Most infections can be managed by watchful waiting

BMJ 2007;335:946-7

Research Foundation-Flanders , Centre for General Practice, University of Antwerp, 2610 Belgium
Samuel Coenen
postdoctoral fellowmailto:samuel.coenen@ua.ac.be

Laboratory of Microbiology, University of Antwerp
Herman Goossens
professor of medical microbiology

Bibliografie

1 Chung A, Perera R, Brueggemann AB, Elamin AE, Harnden A, Mayon-White R, et al. Effect of antibiotic prescribing on antibiotic resistance in individual children in primary care: prospective cohort study. BMJ 2007;335:429.

2 Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, Van Herck K, Goossens H. Impact of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci among healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2007;369:482-90.

3 Woodhead M, Fleming D, Wise R. Antibiotics, resistance, and clinical outcomes. BMJ 2004;328:1270-1.

4 Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007 doi: 10.1136/bmj.39345.405243.BE.

5 Petersen I, Hayward AC; on behalf of the SSS. Antibacterial prescribing in primary care. J Antimicrob Chemother 2007;60(S1):i43-7.

6 Ashworth M, Cox K, Latinovic R, Charlton J, Gulliford M, Rowlands G. Why has antibiotic prescribing for respiratory illness declined in primary care? A longitudinal study using the General Practice Research Database. J Public Health 2004;26:268-74.

7 Arroll B, Kenealy T. Antibiotics the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD000247.

8 Del Mar C, Glasziou P, Spinks A. Antibiotics sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD000023.

9 Zwart S, Rovers MM, de Melker RA, Hoes AW. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ 2003;327:1324.

10 Rovers M, Glasziou P, Appelman C, Burke P, McCormick D, Damoiseaux R, et al. Antibiotics acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35.

11 Fahey T, Smucny J, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000245.

12 Little P, Rumsby K, Kelly J, Watson L, Moore M, Warner G, et al. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies acute lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:3029-35.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: