Sindromul nefrotic la adulţi

Sindromul nefrotic este una dintre cele mai cunoscute manifestãri ale bolii renale, la adult sau la copii. Termenul se referã la asocierea dintre proteinurie (semnificativã) şi edeme periferice, hipoalbuminemie şi hipercolesterolemie (caseta 1). Identificarea proteinelor în urinã („urina coagulabilã”) a fost menţionatã, pentru prima datã, în 1821, cu 15 ani înainte de descrierea celebrã a lui Richard Bright, de „urinã albuminuricã”.1

În populaţia adultã, sindromul nefrotic are o incidenţã anualã de trei cazuri per 100 000 de locuitori.2 În cadrul bolilor sistemice, cum sunt diabetul şi hipertensiunea arterialã, afectarea renalã se manifestã doar rareori sub formã de sindrom nefrotic, comparativ cu celelalte complicaţii renale, precum reducerea funcţiei renale sau microalbuminuria.3 

De ce meritã citit prezentul articol?

Pacienţii cu sindrom nefrotic se pot prezenta în sistemul primar sau secundar de îngrijiri medicale pentru diferite simptome, datorate fie procesului primar, fie uneia dintre multele complicaţii sistemice asociate.4 Cu toate cã este relativ frecvent întâlnit în clinicile de nefrologie, sindromul în speţã este mult mai rar semnalat în sistemul primar sau secundar de îngrijiri medicale. O posibilã explicaţie ar putea fi diagnosticarea tardivã sau omisiunea diagnosticului, mai ales datoritã faptului cã multe alte maladii prezintã simptome similare.

Surse şi criterii de selecţie 
Am cãutat în PubMed materiale conţinând termenii „sindrom nefrotic", „epidemiologie", „glomerulonefritã, membranoasã", „glomerulosclerozã, focalã" şi „nefropatie cu modificãri minime". Am mai utilizat biblioteca Cochrane pentru a identifica numãrul limitat de recenzii sistematice cu privire la acest subiect şi Oxford Textbook of Clinical Nephrology (ediţia a 3-a), pentru a ne ghida asupra aspectelor care trebuiau dezbãtute în prezentul articol.  

De exemplu, edemele periferice (gambiere) severe pot apãrea în insuficienţa cardiacã congestivã, hipoalbuminemia se dezvoltã, adesea, în cadrul unei afecţiuni hepatice severe sau a unei neoplazii avansate, iar edemele palpebrale pot fi de naturã alergicã. Articolul de faţã abordeazã sindromul nefrotic doar la adulţi, pentru cã, la copii, managementul lui este complet diferit.

Caseta 1 Criterii diagnostice pentru sindromul nefrotic

Proteinurie mai mare de 3-3,5 g/24 ore sau sumar de urinã cu un raport proteine:creatininã >300-350 mg/mmol

Albuminã sericã <25 g/l

Semne clinice de edeme periferice

Hiperlipidemie severã (deseori, colesterol total >10 mmol/l) este adesea prezentã

Întrucât nu existã trialuri randomizate, sinteze sistematice şi ghiduri pentru tratamentul sindromului nefrotic, unele aspecte referitoare la investigarea şi managementul lui rãmân, deocamdatã, nelãmurite. În prezent nu existã trialuri de o calitate superioarã cu privire la tratament sau la investigaţii, capabile sã furnizeze date despre managementul unei asemenea afecţiuni rare, care are o etiologie complexã şi variatã. Scopul prezentului articol este de a reactualiza cauzele, fiziopatologia, investigaţiile importante, complicaţiile şi terapia sindromului nefrotic, la adulţi, ţinând cont de cele mai relevante dovezi existente şi de consensul experţilor. 

  

Ce afecţiuni pot determina sindrom nefrotic?

Sindromul nefrotic poate fi indus de un spectru larg de afecţiuni glomerulare, primare (idiopatice) şi secundare.

Fiziopatologia sindromului nefrotic

Principalul proces fiziopatologic implicat în apariţia sindromului nefrotic, indiferent de etiologia lui, constã în creşterea permeabilitãţii glomerulare pentru substanţe cu greutate molecularã mare, în special albuminã, dar şi pentru alte proteine plasmatice. Proteinuria determinã scãderea albuminemiei, iar dacã pierderile proteice urinare nu pot fi compensate prin creşterea sintezei hepatice de albuminã, valorile concentraţiei plasmatice rãmân scãzute, determinând formarea de edeme - cele intersiţiale apar fie ca urmare a scãderii presiunii oncotice plasmatice datorate pierderilor urinare de albuminã, fie ca o consecinţã a retenţiei primare de sodiu la nivelul tubilor renali.5, 6


Caseta 2 Cauze secundare de sindrom nefrotic  

Alte boli

Diabet zaharat

Lupus eritematos sistemic

Amiloidozã

Cancer

Mielom multiplu şi limfoame

Medicamente

Sãruri de aur

Agenţi antimicrobieni

Antiinflamatoare nesteroidiene

Penicilaminã

Captopril

Tamoxifen

Sãruri de litiu

Infecţii

HIV

Hepatitã B şi C

Mycoplasma

Sifilis

Malarie

Schistosomiazã

Filariozã

Boli glomerulare primare (idiopatice)

Cele mai multe cazuri de sindrom nefrotic sunt datorate bolilor glomerulare primare (tabelul). În urmã cu 30 de ani, principala cauzã primarã a unui atare sindrom era nefropatia membranoasã idiopaticã.7 Incidenţa celorlalte afecţiuni glomerulare, în special a glomerulosclerozei segmentale focale, a crescut şi s-au înregistrat diferenţe rasiale. Cea mai frecventã cauzã rãmâne, la pacienţii caucazieni, nefropatia membranoasã, iar la cei afro-americani (50-57% dintre cazuri), glomeruloscleroza segmentalã focalã.7, 8

Boli glomerulare secundare 

Sindromul nefrotic poate fi determinat de un spectru larg de maladii şi de medicamente (caseta 2). Nefropatia diabeticã este o cauzã frecventã, reflectând prevalenţa în creştere a diabetului zaharat. Amiloidoza renalã este o altã cauzã importantã, fapt confirmat de existenţa, la 10% din cazurile selectate într-una dintre seriile de bolnavi urmãrite, a depozitelor de amiloid alcãtuite din lanţurile uşoare ale imunoglobulinelor.7

Cum trebuie evaluaţi pacienţii care se prezintã cu sindrom nefrotic?

Obiectivele constau în evaluarea stãrii clinice curente a pacientului - pentru a verifica dacã au apãrut complicaţii ale bolii - şi iniţierea formulãrii existenţei unei cauze primare sau secundare la baza sindromului. Pentru diagnosticul de certitudine este necesar consult nefrologic de specialitate. Aproape toţi pacienţii trebuie sã fie îndrumaţi cãtre nefrolog, care le va asigura un management corespunzãtor. În cazul copiilor, investigaţiile şi tratamentul vor fi monitorizate de un nefrolog pediatru. 

  

Care sunt punctele cheie ale anamnezei pacientului?

Anamneza are un rol cheie în stabilirea etiologiei sindromului nefrotic. Trebuie avute în vedere toate elementele sugestive pentru o afecţiune sistemicã, consumul de medicamente (mai ales cele recent prescrise sau cele eliberate fãrã reţetã medicalã) şi orice infecţie acutã ori cronicã. Nefropatia membranoasã se asociazã cu tumorile maligne, în special cele pulmonare sau de colon. Deşi este rar întâlnitã în practicã, suspiciunea trebuie sã existe, mai ales în cazul pacienţilor vârstnici. Interogarea asupra antecedentelor heredocolaterale poate fi utilã, deoarece sindromul are câteva cauze congenitale, precum sindromul Alport (caseta 2).

Care sunt semnele clinice întââlnite în sindromul nefrotic?

Sindromul nefrotic ar trebui sã constitue unul dintre potenţialele diagnostice diferenţiale la orice pacient cu edem recent instalat. Edemele apãrute în cadrul sindromului nefrotic sunt deseori observate, iniţial, palpebral şi pot evolua nefavorabil, cu formarea celor gambiere şi genitale, instalarea ascitei, a pleureziei şi a pericarditei (caseta 3).

  

Ce investigaţii trebuie efectuate?

Nu existã ghiduri referitoare la investigarea sindromului nefrotic. Succesiunea investigaţiilor prezentatã în caseta 4 este cea utilizatã pentru evaluarea statusului clinic actual şi pentru identificarea factorilor etiologici. În cadrul acestora, un rol cheie îl deţine evaluarea funcţiei renale a pacientului; trebuie determinate valorile ureei şi creatininei serice şi rata filtrãrii glomerulare estimate. Sunt esenţiale efectuarea sumarului de urinã pentru depistarea hematuriei (ce sugereazã existenţa unei glomerulonefrite), a proteinuriei (o valoare de 3-4+ indicã proteinurie de tip nefrotic) şi mãsurarea pierderilor proteice urinare. Recomandãm determinarea dintr-o probã urinarã (de preferat, recoltatã dimineaţa, devreme) a raportului proteine:creatininã sau albuminã:creatininã deoarece aceste teste sunt mai exacte, mai rapide şi, conform studiilor transversale repetate3, 10 au aceeaşi precizie ca şi examenele din urina din 24 de ore. O valoare a raportului proteine:creatininã peste 300-350 mg/mmol indicã existenţa unei proteinurii de rang nefrotic. Se va efectua ecografie renalã pentru stabilirea dimensiunilor şi morfologiei rinichilor, iar dacã existã semne de trombozã a venei renale (durere în flanc, hematurie, alterarea funcţiei renale) se impune efectuarea urgentã a examinãrii Doppler a venelor renale.  


Caseta 3 Tabloul clinic al sindromului nefrotic

Edeme

Edeme palpebrale

Edeme gambiere

Edeme genitale

Ascitã

Hipoalbuminemie

Fatigabilitate

Leuconichie

Dispnee

Pleurezie

Încãrcare lichidianã (creşterea presiunii venoase jugulare)

Insuficienţã renalã acutã

Dispnee cu durere toracicã

Tromboembolism

Dislipidemie

Xantoame eruptive

Xantelasme

Altele

Urinã spumoasã

Complicaţiile sindromului nefrotic

Sindromul nefrotic determinã modificãri sistemice (caseta 5). Acestea sunt datorate, parţial, modificãrilor semnificative ale echilibrului proteic al organismului, ca urmare a sintezei hepatice excesive de proteine şi a pierderilor urinare de proteine cu greutate molecularã micã.

Este asociat cu un risc semnificativ de trombembolism?

Pacienţii cu sindrom nefrotic sunt expuşi unui risc crescut de evenimente tromboembolice. Apar modificãri ale echilibrului dintre factorii protrombotici şi antitrombotici, precum şi afectarea activitãţii trombolitice.11 Paralel, existã şi alţi factori importanţi care îşi aduc contribuţia: depleţia volumului intravascular, consumul de diuretice, imobilizarea şi diateza procoagulantã, precum deficitele de proteinã C şi S sau anticorpii antifosfolipidici. Cele mai frecvente localizãri ale trombozei, la adulţi, sunt venele profunde ale membrelor inferioare. Uneori apare şi la nivelul venelor renale, putând induce embolie pulmonarã. Rareori, la oamenii cu sindrom nefrotic se întâlneşte şi trombozã arterialã.12 Conform unor date mai vechi din literaturã, tot în cazul lor se semnaleazã o incidenţã de 8% a tromboflebitei profunde şi de 22% a trombozei renale.11, 13-15, Rezultatele cercetãrilor actuale reflectã, însã, o situaţie diferitã. Un studiu retrospectiv recent, care a analizat date de la pacienţi externaţi din spitale nord-americane, a identificat, la bolnavii cu sindrom nefrotic, o incidenţã de 1,5% a trombozei venoase profunde şi de 0,5%, a trombozei venoase renale.16 Un alt studiu retrospectiv de tip cohortã, efectuat de curând, a decelat un risc absolut de opt ori mai mare pentru tromboembolismul venos, riscul maxim fiind întâlnit la şase luni de la momentul stabilirii diagnosticului.17 Studiile pe cazuri seriate au arãtat cã nefropatia membranoasã este în mod special asociatã cu tromboza venoasã,11-15 iar riscul de producere a acesteia din urmã este mai mare când albuminemia este <20-25 g/l.13

Este necesarã administrarea unui tratament profilactic anticoagulant în cazul tuturor pacienţilor?

Nu existã trialuri controlate randomizate care sã orienteze asupra deciziei de selecţie a pacienţilor şi a duratei tratamentului anticoagulant.13, 18, 19 Subiectul a fost analizat de un protocol de recenzie de tip Cochrane, publicat în 2006; cum, însã, numãrul trialurilor a fost foarte redus, autorii au folosit doar o metaanalizã a datelor disponibile şi nu au randomizat studiul.20 S-a considerat cã screeningul pentru trombozã nu aduce informaţii suplimentare în luarea deciziei şi nu a fost recomandat într-un comentariu de specialitate recent.19 Trebuie luaţi în considerare alţi factori generali, precum imobilizarea, edemele, tendinţa protromboticã preexistentã şi antecedentele de evenimente tromboembolice. Nici valorile proteinuriei, nici cele ale hipoalbuminemiei nu au fost identificate drept factori determinanţi ai utilizãrii anticoagulãrii. În practica nefrologicã actualã se apeleazã la anticoagularea cu heparinã, apoi cu warfarinã, dacã albuminemia este mai micã de 20 g/l, iar proteinuria este de rang nefrotic.21 Deciziile cu privire la iniţierea tratamentului anticoagulant şi modalitatea în care va fi el administrat unui pacient cu sindrom nefrotic, vor fi luate numai dupã o atentã consultare cu echipa de medici nefrologi (întrucât, de exemplu, biopsia renalã nu mai poate fi fãcutã în siguranţã sau cu uşurinţã dacã se realizeazã anticoagulare sistemicã).

Repezintã infecţiile o problemã importantã?

Apariţia infecţiilor a fost raportatã la pânã 20% dintre pacienţii adulţi cu sindrom nefrotic.22 Ei au o susceptibilitate crescutã pentru infecţii datoritã nivelurilor scãzute ale IgG seric, reducerii activitãţii complementului şi depresiei funcţiei limfocitelor T.23 Pot apãrea numeroase complicaţii infecţioase, în special bacteriene, precum celulita. Opiniile referitoare la utilizarea profilacticã a antibioticelor şi a vaccinãrilor sunt contradictorii. Nu au fost efectuate trialuri cu privire la administrarea profilacticã a antibioticelor la adulţi. O sintezã Cochrane din 2004 nu a putut recomanda intervenţiile menite sã previnã apariţia infecţiilor.24

Sindromul nefrotic poate determina insuficienţã renalã acutã?

Insuficienţa renalã acutã (suferinţã renalã acutã) este doar rareori o complicaţie spontanã a sindromului nefrotic.25 Ea poate fi determinatã şi de diureza excesivã, de nefrita intersitiţialã asociatã consumului de diuretice sau antiinflamatoare nesteroidiene, de sepsis ori de tromboza venoasã renalã. Afectarea renalã indusã de o cauzã mai mult cronicã poate reflecta o suferinţã renalã în cadrul unei afecţiuni sistemice sau a unei boli renale primare (precum amiloidoza ori diabetul). Recenziile prezentãrilor de caz sugereazã cã pacienţii mai vârstnici (şi copiii) şi persoanele cu pierderi proteice importante au cel mai mare risc. Este posibil ca respectivii bolnavi sã necesite dializã şi o perioadã de mai multe sãptãmâni pentru a se recupera.25  

  

Care este tratamentul sindromului nefrotic?

Care este cea mai bunã modalitate de a trata edemele?

Nu existã ghiduri sau trialuri randomizate cu privire la aceste subiecte. Cauza apariţiei edemelor este retenţia de sodiu, dar procesul este complex, controversat şi incomplet elucidat. Cheia tratamentului constã în crearea unei balanţe sodice negative. Deseori, pacienţii necesitã limitarea aportului de sodiu alimentar (<100 mmol/zi; 3 g/zi), reducerea consumului de lichide (1,5 litri/zi), şi tratament cu diuretice. Se recomandã diminuarea treptatã a edemelor şi scãderea zilnicã în greutate cu 0,5-1 kg, întrucât inducerea unei diureze agresive determinã dezechilibre electrolitice, insuficienţã renalã acutã şi tromboembolism, ca urmare a hemoconcentrãrii. 

De obicei, sunt utilizate diureticele de ansã, precum furosemidul, dar absorbţia medicamentelor poate fi afectatã datoritã edemului peretelui intestinal.  Deseori, în cazurile refractare la tratament se folosesc cantitãţi mari de diuretice administrate intravenos. Întrucât diureticele obişnuite se leagã, cel mai adesea, de proteine, activitatea lor poate fi afectatã în caz de proteinurie semnificativã, dupã filtrarea glomerularã. Diureticele tiazidice sau cele care economisesc potasiu sunt administrate, deseori, suplimentar, cu scopul de a îmbunãtãţi rãspunsul, uneori insuficient, obţinut cu diureticele de ansã. Ele acţioneazã sinergic, inhibând reabsorbţia distalã a sodiului. Se mai poate administra intravenos şi albuminã, pentru a ameliora diureza. Efectul ei se manifestã, probabil, prin creşterea distribuţiei diureticului la locul de acţiune şi prin expansiunea volumului plasmatic. Este deseori folositã la pacienţii hipotensivi, la care tratamentul clasic a eşuat. Cu toate acestea, utilizarea sa nu este susţinutã de dovezi obţinute din studii (decât puţine şi limitate) şi poate avea efecte adverse, precum şocul anafilactic, hipertensiunea şi edemul pulmonar.26


Caseta 4 Succesiunea investigaţiilor la o persoanã cu sindrom nefrotic  

Confirmaţi existenţa proteinuriei

Sumar de urinã pozitiv (2/3/4+)

Verificaţi existenţa unei hematurii invizibile (microscopice) concomitente

Sumar de urinã pozitiv (1/2/3+)

Excludeţi infecţia urinarã

Dintr-o probã de urinã recoltatã de la mijlocul jetului se vor efectua examen microscopic, uroculturã şi antibiogramã

Mãsuraţi valoarea proteinuriei

Dintr-o probã de dimineaţã, determinaţi raportul proteine:creatininã sau albuminã:creatininã (mg/mmol)

Caracteristic pentru sindromul nefrotic >300-350 mg/mmol

Probe de sânge

Hemoleucogramã completã cu profilul coagulãrii

Probe renale inclusiv creatinina plasmaticã şi valoarea estimatã a filtrãrii glomerulare

Probe hepatice pentru excluderea unei patologii hepatice asociate

Profil osos - valoarea corectatã (pentru albuminã) a calciului plasmatic

  

Verificaţi alte posibile boli sistemice şi cauze de sindrom nefrotic

Proteinã C reactivã şi VSH

Glucozã

Imunoglobuline, electroforezã sericã şi urinarã

Probe imunologice, dacã se suspecteazã existenţa unei boli autoimune - anticorpi antinucleari (ANA), ADN dublu catenar (dsDNA), valorea complementului (C3 and C4)

Markeri hepatici pentru hepatita B şi C şi pentru HIV (dupã obţinerea consimţãmântului informat)

Radiografie toracicã şi ecografie abdominalã sau renalã (mai ales dacã funcţia renalã este anormalã)

Verificaţi existenţa revãrsatului pleural ori ascitei

Verificaţi atât prezenţa ambilor rinichi, a dimensiunilor şi formei lor, cât şi absenţa obstrucţiei

Aoptaţi o atitudine vigilentã în ceea ce priveşte complicaţiile (de exemplu,

tromboembolismul)

Dacã suspectaţi existenţa trombozei venoase profunde, luaţi în considerare efectuarea unui test Doppler la nivelul venelor membrelor inferioare

Dacã suspectaţi prezenţa trombozei venelor renale, efectuaţi: ecografie abdominalã, examen Doppler al venelor renale, venografie a venei cave a membrelor inferioare, tomografie computerizatã (CT) şi examinare a abdomenului prin rezonanţã magneticã nuclearã 

Test imagistic V/Q pulmonar, angiografie pulmonarã CT pentru verificarea prezenţei embolismului pulmonar

Investigaţi dacã sindromul nefrotic a fost determinat de cauze sistemice sau locale (la nivelul rinichilor)

Biopsie renalã cu ultrasunete

Prelevaţi probe histologice în vederea examinãrii prin microscopie opticã sau electronicã, în acest din urmã caz utilizând tehnica imunofluoresenţei ori testul cu imunoperoxidazã

Necesitã proteinuria tratament specific?

În bolile renale cronice, proteinuria reprezintã unul dintre cei mai importanţi factori de prognostic nefavorabil pentru insuficienţa renalã uremicã.27, 28 Unul din principalele obiective ale tratamentului sindromului nefrotic constã în reducerea sau eliminarea proteinuriei. La unii pacienţi, un asemenea obiectiv poate fi realizat tratând patologia declanşatoare, dar la cei mai mulţi sunt necesare mãsuri suplimentare. Strategiile de limitare a pierderilor proteice ajutã şi la corectarea edemelor.

Caseta 5 Complicaţiile sindromului nefrotic

Tromboembolism

Trombozã venoasã profundã sau tromboza venelor renale ce pot determina tromboembolism pulmonar 

Trombozã arterialã (foarte rar)

Infecţii

Celulitã

Infecţii bacterine, precum pneumonie şi celulitã

Peritonitã bacterianã (rar)

Infecţii virale la pacienţii imunosupresaţi

Alte complicaţii

Hiperlipidemie

Scãderea nivelului de vitaminã D (prin legarea de proteine), conducând la afectare osoasã

Insuficienţã renalã acutã

Conform rezultatelor trialurilor controlate randomizate şi celor ale metaanalizelor,29-30 inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, singuri sau asociaţi antagoniştilor de receptori ai angiotensinei II, reprezintã principalul mijloc terapeutic. Proteinuria poate fi scãzutã fãrã modificarea tensiunii arteriale, iar tratamentele combinate sunt mai eficiente decât monoterapia cu diferiţi agenţi.29, 31, 32 Tratamentul cu aceste produse impune monitorizarea electroliţilor plasmatici, iar apariţia efectului antiproteinuric complet poate dura câteva sãptãmâni. Unele terapii mai vechi, precum administrarea unor cantitãţi mari de antiinflamatoare nesteroidiene, au reacţii adverse importante şi în prezent sunt doar rareori aplicate. Cazurile severe şi necontrolabile de proteinurie cu simptome invalidante, în special complicaţii precum disfuncţia renalã şi malnutriţia, pot necesita nefrectomie uni- sau bilateralã ori embolizare renalã. În practicã, astfel de situaţii sunt întâlnite doar în cazuri excepţionale. 

SURSE INFORMAŢONALE SUPLIMENTARE

Surse pentru medici

Goldsmith DJ, Jayawardene S, Ackland P, eds. ABC of kidney disease. Oxford: Blackwell Publishing, 2007

Davison AMA, Cameron JS, Grunfeld JP, Ponticelli C, Ypersele CV, Ritz E, et al, eds. Oxford textbook of clinical nephrology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2005

Burden R, Tomson C. Identification, management, and referral of adults with chronic kidney disease: concise guidelines. Clin Med 2005;5:635-42. www.renal.org/eGFR/eguide.html

Surse de informaţii pentru pacienţi

Renal Unit of the Royal Infirmary of Edinburgh (http://renux.dmed.ed.ac.uk/edren/index.html)%20-Excelentã sursã de date despre bolile renale, pentru pacienţi şi pentru medici de alte specialitãţi

National Kidney Federation UK (www.kidney.org.uk) - Colecţie de informaţii despre bolile renale, la capitolul „medical information"

IDEI PRINCIPALE

Sindromul nefrotic este o manifestare relativ rarã, dar deosebit de importantã, a bolii renale

Se asociazã cu apariţia unor complicaţii severe şi trebuie avut în vedere în diagnosticul diferenţial al oricãrui pacient care prezintã edeme recent apãrute 

Poate fi produs de multe afecţiuni glomerulare primare (idiopatice) şi secundare

Toţi bolnavii vor fi îndrumaţi cãtre nefrolog, pentru investigaţii suplimentare, ce includ (deseori) efectuarea unei biopsii renale

Managementul iniţial trebuie sã se axeze pe investigarea cauzelor, pe identificarea complicaţiilor şi pe amelioarea simptomelor bolii

Dislipidemia trebuie tratatã?

Hiperlipidemia din sindromul nefrotic se caracterizeazã prin creşterea colesterolului de tip LDL, a trigliceridelor şi alterarea concentraţiilor de HDL.33 Creşterea numãrului de evenimente cardiovasculare la pacienţii nefrotici poate fi corelatã cu anomaliile lipidice.34 Nici un trial prospectiv nu a arãtat cã tratamentul amelioreazã supravieţuirea, dar metaanalizele şi analiza ulterioarã a subgrupurilor au arãtat cã statinele au un minim efect de protecţie asupra progresiei bolii renale.34-37 Este notabil cã mulţi pacienţi au remisiuni spontane sau intrã în remisiune cu tratament. Tratarea cauzei iniţiale a sindromului nefrotic şi reducerea, prin urmare, a proteinuriei, vor ameliora sau rezolva dislipidemia.

Este necesar ca pacienţii sã urmeze un anumit regim?

Pierderea masei musculare reprezintã o problemã majorã a sindromului nefrotic sever, iar pacienţii au un turnover al albuminei semnificativ crescut. Din lipsã de dovezi, aportul optim proteic pentru respectivii bolnavi rãmâne incert. O dietã hipoproteicã asociazã riscul unei balanţe azotate negative şi a malnutriţiei şi, de aceea, nu este recomandatã.38 

  

Ce pacienţi trebuie îndrumaţi pentru investigaţii şi tratament de specialitate?

Recomandãm ca toate cazurile noi sã fie urgent discutate cu nefrologii locali, în vederea stabilirii rapide a investigaţiilor necesare şi a tratamentului. Doar rareori nu este necesarã o asemenea abordare (de exemplu, la un pacient cu nefropatie diabeticã cunoscutã, a cãrui proteinurie a atins rangul nefrotic se poate încerca, iniţial, titrarea suplimentarã a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei şi antagoniştilor receptorilor angiotensinei II).

  

Concluzii

În cadrul sistemului primar sau al celui secundar de îngrijiri medicale, sindromul nefrotic se poate manifesta în diferite moduri şi asociazã complicaţii importante. Investigarea şi tratamentul lui sunt şi mai dificile fiindcã nu existã ghiduri bazate pe dovezi. Pentru managementul iniţial sunt disponibile strategii derivate din consensul experţilor. Toate cazurile de sindrom nefrotic trebuie discutate cu medicii nefrologi locali înainte de iniţierea altor investigaţii şi a tratamentului. Pentru obţinerea unor progrese viitoare este necesarã efectuarea urgentã a unor trialuri mari, randomizate, cu privire la managementul sindromului nefrotic şi a bolilor glomerulare, în general.

RPH şi DJAG au avut contribuţii egale la schematizarea, scrierea şi editarea prezentului articol. DJAG este garantul lucrãrii.  

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţã şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, cu recenzie de specialitate.  

Guy's Hospital Renal Unit, London SE1 9RT

Corespondennţa la: DJA Goldsmith

david.goldsmith@gstt.nhs.uk

  

Nephrotic syndrome in adults

BMJ 2008;336:1185-9

doi:10.1136/bmj.39576.709711.80

1 Cameron JS, Hicks J. The origins and development of the concept of a "nephrotic syndrome." Am J Nephrol 2002;22:240-7.

2 Llach F. Thromboembolic complications in the nephrotic syndrome. Coagulation abnormalities, renal vei thrombosis and other conditions. Postgrad Med 1984;76:111-4, 116-8, 121-3.

3 National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic kidney disease: early identification and management of adults with chronic kidney disease in primary and secondary care. Draft for consultation: full guideline published 10 March2008. www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CKDConsFullGuideline. pd.

4 Jayawardene SA, Scoble JF, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome: more than just oedema. Int J Clin Pract 2002;56:129-31.

5 IchikawaI,RennkeHG,Hoyer JR,BadrKF,Schor N,TroyJL,etal.Role for intrarenalmechanisms in the impaired salt excretion of experimental nephrotic syndrome. J Clin Invest 1983;71:91-103.

6 Buerkert J, Martin DR, Trigg D, Simon EE. Sodium handling by deep nephrons and the terminal collecting duct in glomerulonephritis. Kidney Int 1991;39:850-7.

7 Haas M, Meehan SM, Karrison TG, Spargo BH. Changing etiologies of unexplained adult nephrotic syndrome: a comparison of renal biopsy findings from 1976-1979 and 1995-1997. Am J Kidney Dis 1997;30:621-31.

8 KorbetSM,GenchiRM,Borok RZ,SchwartzMM. The racialprevalence of glomerular lesions in nephrotic adults. Am J Kidney Dis 1996;27:647-51.

9 Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome.N Engl J Med 1998;338:1202-11.

10 Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G. Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein:creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular filtration rate, and end stage renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes. BMJ 1998;316:504-9.

11 Singhal R, Brimble KS. Thromboembolic complications in the nephrotic syndrome: pathophysiology and clinical management. Thromb Res 2006;118:397-407.

12 Parag KB, Somers SR, Seedat YK, Byrne S, Da Cruz CM, Kenoyer G. Arterial thrombosis in nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 1990;15:176-7.

13 Bellomo R, Atkins RC. Membranous nephropathy and thromboembolism: is prophylactic anticoagulation warranted? Nephron 1993;63:249-54.

14 Llach F, Papper S, Massry SG. The clinical spectrum of renal vein thrombosis: acute and chronic. Am J Med 1980;69:819-27.

15 Wagoner RD, Stanson AW, Holley KE, Winter CS. Renal vein thrombosisin idiopathic membranous glomerulo pathy and nephrotic syndrome: incidence and significance. Kidney Int 1983;23:368-74.

16 Kayali F, Najjar R, Aswad F, Matta F, Stein PD. Venous thromboembolism in patients hospitalizedwith nephrotic syndrome. Am J Med 2008;121:226-30.

17 Mahmoodi BK, ten Kate MK, Waanders F, Veeger NJ, Brouwer JL, Vogt L, et al.High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome: results from a large retrospective cohort study. Circulation 2008;117:224-30.

18 SarasinFP,Schifferli JA. Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy. Kidney Int 1994;45:578-85.

19 Glassock RJ. Prophylactic anticoagulation in nephrotic syndrome: a clinical conundrum. J Am Soc Nephrol

2007;18:2221-5.

20 KulshresthaS,GrieffM,NavaneethanSD. Interventions forpreventing thrombosis in adults and children with nephrotic syndrome (protocol). Cochrane Database Syst  Rev 2006;(2):CD006024.

21 Charlesworth JA, Gracey DM, Pussell BA. Adult nephrotic syndrome: non-specific strategies for treatment. Nephrology (Carlton) 2008;13:45-50.

22 Li YJ, Xie C, Xia ZM. Risk factors for infection in adult nephrotic syndrome. Chinese J Nephrol 1996:12:76-8.

23 OgiM, Yokoyama H, Tomosugi N, Hisada Y, Ohta S, Takaeda M, et al. Risk factors for infection andimmunoglobulin replacement therapy in adult nephrotic syndrome. AmJ Kidney Dis 1994;24:427-36.

24 Wu HM, Tang JL, Sha ZH, Cao L, Li YP. Interventions for preventing infection in nephrotic syndrome. Cochrane  Database Syst Rev 2004;(2):CD003964.

25 Koomans HA. Pathophysiology of acute renal failure in idiopathic nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2001;16:221-4.

26 Dorhout Mees EJ. Does it make sense to administer albumin to the patient with nephrotic oedema? Nephrol  Dial Transplant 1996;11:1224-6.

27 Ruggenenti P, Perusa A, Mosconi L, Pisone R, Remuzzi G. Urinary protein excretion is the best predictor of ESRF in non-diabetic chronic nephropathies. Kidney Int 1998;53:1209-16.

28 Locatelli F, Marcelli D, Cornelli M, Alberti D, Graziani G, Buccianti G, et al. Proteinuria and blood pressure as causal components of progression to end-stage renal failure. Northern Italian Cooperative Study Group.Nephrol Dial Transplant 1996;11:461-7.

29 Gansevoort RT, Sluiter WJ, Hemmelder MH, de Zeeuw D, de Jong PE. Antiproteinuric effect of blood-pressurelowering agents: a metaanalysis of comparative trials. Nephrol Dial Transplant 1995;10:1963-74.

30 Randomised controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non diabetic nephropathy.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: