Prognosticul pe termen lung la preşcolarii cu dificultãţi de respiraţie: studiu longitudinal realizat pe baza unui chestionar poştal, între anii 1993 şi 2004

REZUMAT
Obiective: Urmãrirea unei populaţii de preşcolari cu/fãrã relatarea de cãtre pãrinţi a problemelor de respiraţie, pe parcursul unei perioade de 6-11 ani, pentru determinarea prognosticului şi a factorilor predictivi importanţi.

Proiectare: Serii longitudinale, bazate pe cinci chestionare poştale, având la bazã studiul internaţional pe bazã de chestionar referitor la astm şi alergii în copilãrie, desfãşurat între 1993 şi 2004.

Cadru: Populaţie provenitã din pacienţii a doi medici de familie din sudul oraşului Manchester.

Participanţi: 628 de copii care aveau vârste sub cinci ani în momentul recrutãrii şi cei în cazul cãrora existau date adunate pe parcursul a cel puţin şase ani de monitorizare.

Principalele efecte mãsurate: Pãrinţii au completat chestionare referitoare la simptomele respiratorii şi la trãsãturile asociate.

Rezultate: Dintre cei 628 de copii incluşi în studiu, pentru 201 (32%) pãrinţii au relatat respiraţie dificilã la prima examinare (nivelul de bazã), 27% dintre ei relatând acest simptom şi la a doua examinare (astm persistent). La nivelul de bazã, singurii predictori importanţi pentru astmul persistent au fost respiraţia dificilã indusã de efortul fizic (risc relativ estimat 3,94, interval de încredere 95% de la 1,72 la 9,00) şi istoricul personal de atopie (4,44, de la 1,94 la 10,13). Prezenţa ambilor predictori indica o probabilitate de 53,2% de apariţie a astmului; prezenţa unui singur predictor scãdea probabilitatea la 17,2%, în timp ce absenţa ambilor predictori era asociatã cu o probabilitate de 10,9%. Istoricul familial de astm nu a fost un factor predictiv pentru astmul persistent la copii cu respiraţie dificilã în perioada de preşcolari.

Concluzii: Folosind doi factori predictivi simpli (wheezingul la efort, relatat de pãrinţi la prima examinare şi istoricul de boli atopice) putem estima probabilitatea dezvoltãrii astmului în viitor la preşcolarii cu probleme respiratorii. Absenţa celor doi factori predictivi menţionaţi reduce de cinci ori probabilitatea apariţiei astmului.

  

Introducere

Deşi majoritatea cazurilor de astm debuteazã precoce în copilãrie, a fost dificil de anticipat la care dintre preşcolarii cu wheezing va fi prezent astmul la vârste mai mari. Am urmãrit evoluţia copiilor cu o vârstã mai micã de cinci ani, indiferent dacã pãrinţii au raportat probleme respiratorii în momentul recrutãrii, pe o perioadã de 6-11 ani. Am calculat prevalenţa wheezingului persistent şi a celui tranzitor şi am studiat influenţa predictorilor potenţiali asupra acestor rezultate, pentru a estima probabilitatea dezvoltãrii tardive a astmului la preşcolarii cu wheezing.

  

Metode

Studiul longitudinal de faţã ţine de metodele folosite în cadrul proiectului pentru astm al comunitãţii Wythenshawe.2 Metodologia a fost descrisã.3 Pe scurt, au fost realizate cinci chestionare, ce implicau douã populaţii provenind dintre pacienţii a doi medici de familie din sudul oraşului Manchester, în 1993, 1995, 1999, 2001 şi 2004. Pentru fiecare examinare am trimis chestionare pãrinţilor sau tutorilor tuturor copiilor (<16 ani) incluşi în registrele medicale incluse. Dupã patru şi opt sãptãmâni au fost trimise scrisori de rapel celor care nu rãspunsesrã. Pentru examinarea datelor din 1993 procentul de indivizi care nu mai locuiau la adresa cunoscutã a fost estimat a fi 5,4% din totalul adulţilor care primiserã mailuri.2 S-a presupus acelaşi procent pentru copii şi a fost folosit în examinãrile ulterioare. Chestionarul l-a avut la bazã pe cel utilizat în studiul internaţional asupra astmului şi alergiilor la copii.4 Cum nu existã un consens asupra definiţiei astmului la preşcolari, am folosit antecedentele de respiraţie dificilã relatate de pãrinţi (wheezing sau şuierãturi în piept în ultimele 12 luni) ca marker al bolii respiratorii.

Influenţa predictorilor potenţiali asupra prevalenţei dispneei persistente la copiii cu dispnee la momentul iniţial, corectatã pentru alţi predictori potenţiali şi pentru efectul de cohortã (n=201) 

            Am luat în considerare pentru includerea în analizã patru cohorte ce se excludeau reciproc, în funcţie de primirea a douã chestionare (vezi bmj.com). Deoarece comparaţia prevalenţei wheezingului în cea de-a doua examinare nu a arãtat diferenţe semnificative între cele patru cohorte, le-am combinat pentru analiza de faţã.

            Am inclus numai copiii cu vârste mai mici de cinci ani în momentul iniţial şi care au fost urmãriţi mai mult de şase ani. Am clasificat copiii în funcţie de prezenţa sau absenţa dispneei pe parcursul ultimului an, raportatã în momentul primei examinãri (nivelul de bazã), iar cei la care dispneea a fost prezentã, au fost împãrţiţi în funcţie de prezenţa oricãreia dintre cele patru caracteristici - trezirea din somn datoratã dispneei cel puţin o datã pe sãptãmânã, tulburãri de vorbire produse de dispnee, dispnee indusã de efortul fizic şi mai mult de trei crize de dispnee în ultimul an.

În funcţie de rãspunsul pãrinţilor la prima şi ultima examinare am clasificat copiii în patru categorii: fãrã dispnee (nu a fost relatatã dispneea cu ocazia nici uneia din examinãri), astm cu debut tardiv (dispneea a fost relatatã doar cu ocazia ultimei examinãri), astm persistent (dispneea a fost descrisã cu ocazia ambelor examinãri) şi wheezing tranzitor (relatarea dispneei doar la prima examinare). Am folosit relatarea dispneei la cea de-a doua examinare ca marker pentru astm, ca şi în alte câteva studii epidemiologice.

Analizã

Am calculat prevalenţa brutã împãrţind numãrul de copii dintr-o categorie la numãrul total al copiilor incluşi în analizã. Prognosticul a fost studiat prin determinarea proporţiei de copii cu dispnee în momentul iniţial care au dezvoltat astm persistent şi proporţia celor la care simptomul a fost considerat tranzitor. În cazul celor fãrã dispnee în momentul iniţial am calculat proporţia cazurilor de astm cu debut tardiv.

            Pentru a afla care era probabilitatea ca pãrinţii sã relateze prezenţa problemelor de respiraţie în cursul anilor de şcoalã am clasificat copiii în funcţie de prezenţa sau absenţa relatãrii dispneei în momentul recrutãrii. Am estimat efectul predictorilor potenţiali asupra prognosticului folosind analiza de regresie multiplã şi modele logistice multinomiale, considerând fiecare copil ca unitate de analizã. Aceste efect a fost formulat ca un coeficient de regresie cu interval de încredere de 95% şi valoare P.

            Pentru copiii ai cãror pãrinţi au relatat prezenţa dispneei la recrutare, factorii predictivi potenţiali luaţi în calcul au fost cele patru trãsãturi asociate dispneei, vârsta la momentul includerii în studiu, sexul, istoricul familial de astm şi istoricul personal de „Boala fânului" sau eczema (un marker pentru boli atopice).

            Pentru copiii fãrã dispnee în momentul recrutãrii au fost incluşi ca predictori posibili vârsta la includerea în studiu, sexul, istoricul familial de astm şi istoricul personal de boli atopice. Cum asocierea dintre cohortã şi prevalenţa dispneei era slabã, am inclus cohorta ca posibil factor predictiv, în ambele analize. Pentru a estima probabilitatea apariţiei astmului dupã vârsta de cinci ani am folosit şi analiza multivariatã, dar am inclus doar acei predictori potenţiali care atinseserã un nivel de semnificaţie statisticã de 5% în prima analizã.

REZULTATE

Per total au fost disponibile date de pornire pentru 1 281 de copii cu vârsta mai micã de cinci ani, pentru anul 1993 sau 1995. Dintre aceştia, 628 (49.0%) fuseserã urmãriţi timp de 6-11 ani. Copiii pentru care au fost disponibile doar informaţiile referitoare la momentul iniţial au fost excluşi din studiu (vezi bmj.com).

            Per total, 147 din cei 628 (23,4%) de copii au prezentat dispnee tranzitorie; dispneea a avut un caracter persistent la 54 (8,6%) care au fost clasificaţi ca având astm persistent, şi 47 (7,5%) au fost consideraţi ca având astm cu debut tardiv. Pentru restul de 380 (60,5%) nu s-a raportat dispnee în nici una din examinãri. Astfel, din 201 copii pentru care fusese relatatã dispneea în momentul iniţial, 26.8% au prezentat astm persistent.

            Doar istoricul de boli atopice (risc relativ estimat 4,44, interval de încredere 95% de la 1,94 la 10,13, P<0,001) şi dispneea de efort  (3,94, de la 1,72 la 9,00, P=0,001; tabelul) au avut o influenţã semnificativã asupra prevalenţei astmului persistent. Din 201 copii cu dispnee în momentul iniţial, 37,8%, respectiv 52,7% au prezentat aceşti predictori potenţiali.

            Pentru a prezice probabilitatea apariţiei astmului la şcolari la cei care au prezentat dispnee la vârste mai mici de cinci ani, au fost incluşi în analizã doar cei doi predictori semnificativi (vezi bmj.com). Mai puţin de 11% dintre copiii cu dispnee în perioada de preşcolari, dar fãrã predictori asociaţi au relatat simptomul la cea de-a doua examinare, comparativ cu 17,2% dintre cei care au asociat la prezentare dispnee de efort sau un istoric de boli atopice, şi cu 53,2% dintre cei care au asociat ambii predictori.

            A fost analizatã influenţa predictorilor potenţiali asupra raportãrii dispneei la cea de-a doua examinare la cei care nu prezentaserã dispnee la prima examinare. Istoricul de boli atopice a fost singurul predictor semnificativ pentru astmul cu debut tardiv (2,78, de la 1,45 la 5,34, P=0,002). Sexul masculin (1,93, de la 1,00 la 3,71, P=0,05) şi istoricul familial de astm (2,28, de la 0,92 la 5,63, P=0,75) nu au atins un nivel de semnificaţie statisticã (vezi bmj.com).

DISCUŢII

Studiind preşcolarii cu dispnee am identificat doi predictori pentru dezvoltarea simptomelor respiratorii persistente mai târziu: dispneea indusã de efort şi istoricul personal de boli atopice. Acest studiu populaţional a urmãrit evoluţia naturalã a dispneei la peste 600 de copii care aveau vârste sub cinci ani în momentul recrutãrii, pe o perioadã de 6-11 ani. Pentru preşcolari am folosit dispneea ca marker pentru boala respiratorie, în timp ce pentru şcolari am urmat exemplul altor studii şi am folosit dispneea pe parcursul ultimului an ca marker pentru astm. Aproximativ o treime dintre preşcolari au raportat dispnee în ultimul an, dintre care aproape trei sferturi au fost încadraţi în grupa cu simptome tranzitorii. Aceste rezultate sunt similare celor provenite din alte trei studii de amploare.1, 8. 9

Singurii predictori cu semnificaţie statisticã pentru astmul persistent au fost dispneea indusã de efort prezentã în momentul iniţial şi istoricul de boli atopice. Nu s-a descoperit o diferenţã semnificativã în amploarea efectului exercitat de fiecare dintre cei doi predictori. Nici una din trãsãturile asociate dispneei în momentul iniţial nu a avut un efect semnificativ asupra prognosticului. În studiul de faţã, doar jumãtate (53,2%) dintre copiii cu dispnee în faza preşcolarã, asociatã atât cu dipneea indusã de efort cât şi cu istoricul de boli atopice, au evoluat cãtre astm persistent, în timp ce în prezenţa unui singur predictor probabilitatea astmului tardiv a scãzut la 17,2%. În absenţa ambilor predictori probabilitatea de astm tardiv a fost de numai 10,9%.

Deşi nu putem exclude erorile sistematice în estimarea prevalenţei în studiul longitudinal, am redus probabilitatea erorilor de mãsurare folosind chestionare identice în cele patru ocazii. Şi eroarea sistematicã din cadrul selecţiei a fost redusã prin monitorizarea unei populaţii mai degrabã decât alegerea unor grupuri specifice. De asemenea, au fost trimise câte douã note de rapel cãtre cei care nu rãspunseserã, cu ocazia fiecãrei examinãri, pentru a maximiza rata rãspunsului.

Valoarea estimatã de 5,4% pentru cei care nu au rãspuns deoarece nu mai locuiau la adresa cunoscutã a fost folositã pentru efectuarea de corecţii în toate cele patru examinãri, şi s-a bazat pe informaţii provenite din prima examinare, fiind posibil sã se fi schimbat pe perioada studiului. Totuşi, este mai probabil sã fie o valoare relativ constantã.

CARE ESTE STADIUL CUNOŞTINŢELOR ÎN DOMENIU

Pânã acum a fost dificil de estimat care dintre preşcolarii cu dispnee vor evolua cãtre astm.

Identificarea unor factori predictivi simpli va îmbunãtãţi managementul pe termen lung al acestor copii şi va contribui la realizarea planurilor din sãnãtate.

CE INFORMAŢII  NOI ADUCE PREZENTUL STUDIU

Dispneea indusã de efort şi istoricul de boli atopice la preşcolari sunt factori predictivi semnificativi pentru apariţia astmului în viitor.

Absenţa acestor doi factori reduce de cinci ori probabilitatea de apariţie a astmului.

 

Doar jumãtate dintre cei care au rãspuns cu ocazia primei examinãri au fost incluşi în aceste analize, în principal datoritã criteriilor stricte de includere şi datoritã mobilitãţii populaţiei. Deşi aceasta poate sã fi fost o sursã de eroare sistematicã, nu s-au descoperit diferenţe importante între cei care au rãspuns doar cu prima ocazie şi cei incluşi în studiu. În fine, pentru analize am combinat patru cohorte separate cu durate diferite ale intervalului de monitorizare. De aceea, în scopul ajustãrii, am inclus cohorta ca predictor potenţial în analiza multivariatã.

Concluzii

Dispneea are caracter tranzitor la aproximativ trei sferturi din copiii cu vârste mai mici de cinci ani. Folosind dispneea indusã de efort prezentã la momentul iniţial şi istoricul de boli atopice ca predictori, putem estima probabilitatea dezvoltãrii astmului în viitor la preşcolarii cu dispnee. Absenţa acestor predictori reduce de cinci ori probabilitatea apariţiei astmului în viitor.

Mulţumim pacienţilor şi personalului medical din cele douã cabinete de medicinã de familie pentru ajutorul acordat.

Contribuţii: Vezi bmj.com.

Finanţare: Cele patru studii au fost finanţate pe baza unor granturi acordate de NHS Executive (RDO/28/1/01), Allen & Hanburys, aeroportul Manchester şi Astra Zeneca. Nici unul dintre finanţatori nu a fost implicat în strângerea datelor sau în analiza lor, în pregãtirea manuscrisului sau în decizia publicãrii acestuia.

Conflicte de interese: PIF a primit sponsorizãri pentru participarea la manifestãri ştiinţifice de la GlaxoSmithKline şi Merck Sharp & Dohme şi fonduri pentru cercetare şi granturi pentru cãlãtorii de la GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, şi Merck Sharp & Dohme. MLH a fost plãtit pentru a vorbi în faţa unui auditoriu de cãtre Boehringer Ingelheim şi a primit granturi pentru cãlãtorii de la GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim şi Merck Sharp & Dohme. MFL a primit granturi pentru cãlãtorii de la GlaxoSmithKline. TLF a fost plãtit pentru a vorbi în faţa unui auditoriu de cãtre GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, Schering Plough, Pfizer şi Astra Zeneca; fonduri pentru cercetare de la GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, Merck Sharp & Dohme şi Schering Plough; fonduri pentru consultanţã de la GlaxoSmithKline, Chiesi Pharmaceuticals şi Pharmacia; şi granturi pentru cãlãtorii de la GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca, Chiesi Pharmaceuticals şi Merck Sharp & Dohme.

Acord etic: Acordul etic nu a fost necesar pentru primele douã studii pe bazã de chestionar trimis prin poştã. Ultimele douã studii au fost aprobate de cãtre comisia localã pentru eticã în cercetare din Manchester.

Provenienţã şi modalitate de recenzare: Articolul nu a fost comandat de BMJ; recenzare externã.

1General Practice Research Unit, North West Lung Research Centre, Wythenshawe Hospital, Manchester M23 9LT

2Department of Medical Statistics, University Hospital of South Manchester NHS Foundation Trust, Manchester

Corespondenţa la: M L Hazell

michelle.hazell@manchester.ac.uk

  

Long term prognosis in preschool children with wheeze: longitudinal postal questionnaire study 1993-2004

BMJ 2008;336:1423-6 

1 Lowe LA, Simpson A, Woodcock A, Morris J, Murray CS, Custovic A. Wheeze phenotypes and lung function in preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:231-7.

2 Frank P, Ferry S, Moorhead T, Hannaford P. Use of a postal questionnaire to estimate the likely underdiagnosis of asthma-like illness in adults. Br J Gen Pract 1996;46:295-7.

3 Frank PI, Wicks PD, Hazell ML, Linehan MF, Hirsch S, Hannaford PC, et al. Temporal change intheprevalence of respiratory symptoms and obstructive airways disease 1993-2001. Br J Gen Pract 2005;55:596-602.

4 Keil U, Wieland S. International asthma and allergy study. Lancet 1992;340:46.

5 Kuehni CE, Brooke AM, Silverman M. Prevalence of wheeze during childhood: retrospective and prospective assessment. Eur Resp J 2000;16:81-5.

6 Garcia-Marcos L, Suarez-Varela MM, Canflanca IM, Garrido JB, Quiros AB, Lopez-Silvarrey Varela A, et al. BCG immunization at birth and atopic diseases in a homogeneous population of Spanish schoolchildren. Int Arch Allergy Immunol 2005;137:303-9.

7 Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59:469-78.

8 MorganWJ, Stern DA, SherrillDL, Guerra S, Holberg CJ, Guilbert TW, et al. Outcome of asthma andwheezing in the first 6 years of life. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1253-8.

9 Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, Matthews SM, Holgate ST, Arshad SH. Characterization of wheezing phenotypes in the first 10 years of life. Clin  Exp Allergy 2003;33:573-8.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Mãdãlina Geantã
Autor: