Date recente despre hipovitaminoza D şi slăbiciunea musculară la vârstnici

Predispoziţia vârstnicilor faţă de căderi şi fracturi este amplificată de mai mulţi factori, printre care afectarea acuităţii vizuale, afecţiunile neurologice, ortopedice şi reacţiile adverse medicamentoase.

Într-un studiu, mai mult de o treime dintre persoanele cu vârste peste 65 de ani cădeau în fiecare an, principalul factor de risc fiind slăbiciunea musculară.1 Forţa musculară scăzută şi slăbiciunea musculară pot fi asociate cu hipovitaminoza D, care este frecvent întâlnită la vârstnici,2 întrucât capacitatea de sinteză a provitaminei calcidiol (25-hidroxicolecalciferol) scade cu vârsta. Deficitul sever de vitamină D este frecvent la vârstnicii care stau acasă, la cei din azilele de bătrâni ori din spitalele de boli cronice şi reprezintă o problemă importantă de sănătate publică.2-5 În sinteza de faţă vom discuta despre cele mai noi date referitoare la screeningul şi tratamentul hipovitaminozei D, la vârstnici, în scopul reducerii incidenţei căderilor şi fracturilor.

Surse şi criteriile de selecţie

Prezenta sinteză are la bază materiale identificate în Medline şi în biblioteca personală a autorului, precum şi prin discuţii cu cercetătorii.

Evidenţe ale asocierii

Concentraţia plasmatică crescută de calcidiol se asociază, la persoanele vârstnice, cu forţa musculară, activitatea fizică şi cu abilitatea de-a urca scările, iar concentraţia scăzută, cu traumatismele prin cădere.6, 7 Într-adevăr, într-un studiu statistic, efectuat pe femei vârstnice cărora li s-au administrat, zilnic, 800 UI de vitamină D şi calciu, s-a înregistrat o reducere cu 47% a căderilor şi a fracturilor, în comparaţie cu lotul de control, care a luat doar calciu, pe o perioadă de 12 luni.8 Într-un alt studiu controlat, desfăşurat pe parcursul a trei luni, incidenţa căderilor a fost redusă la jumătate, iar funcţia osteo-musculară a fost ameliorată, la persoanele vârstnice cărora li s-au administrat 800 UI vitamină D şi calciu, în comparaţie cu lotul care a luat doar calciu.9

Date de ultimă oră

Prevalenţa hipovitaminozei D la persoanele vârstnice este mult mai mare decât s-a realizat anterior, în special la cei care stau la domiciliu
Hipovitaminoza D se asociază cu slăbiciune musculară, precum şi cu osteomalacie
La persoanele vârstnice, deficienţa de vitamină D se asociază cu căderi şi cu fracturi care nu sunt explicate de reducerea densităţii osoase
Pentru obţinerea unui efect asupra căderilor este necesară administrarea unor suplimente zilnice de vitamină D în doză de 800 UI

Statul acasă ca factor de risc

Prevalenţa căderilor la vârsta de 85 de ani este dublă faţă de categoria de vârstă 65-75 de ani.10 Cele mai multe studii despre osteoporoză, efectuate pe vârstnici, cuprind un interval larg al vârstelor şi nu sunt axate în mod special pe persoanele care stau acasă, în ciuda faptului că vârsta şi statul acasă sunt independent asociate cu deficitul de vitamină D. În studiul Women's Health and Ageing Study, în cadrul grupului cel mai puţin afectat, frecvenţa hipovitaminozei D severe a fost de 8,3%, la vârsta de 65-74 de ani, de 14,5%, la vârsta de 75-84 de ani şi de 17,4%, la 85 de ani şi peste acest prag.2

Chiar dacă e posibil să nu reflecte cauza şi efectul, fenomenul ar putea fi explicat de concentraţia redusă de 7-dehidrocolesterol, necesar pentru sintetizarea calcidiolului în tegumentul vârstnicilor.5 Deseori, persoanele care stau în casă foarte mult timp nu se expun suficient la soare şi probabil că fac mai puţine exerciţii fizice decât alţi vârstnici, ori este ştiut faptul că antrenamentul fizic reduce incidenţa căderilor.11

 

Microscopie electronică a fibrei musculare striate

Cele mai importante dovezi ale asocierii dintre deficitul de vitamină D şi statul acasă sunt aduse de un studiu desfăşurat în Finlanda. El a demonstrat că, la persoanele cu vârste peste 85 de ani care stau acasă, concentraţia plasmatică medie de calcidiol era scăzută, fiind şi mai mică la cei din azilele de bătrâni cu vârste între 75-84 de ani.12 Asocierea a fost confirmată şi de alte studii, efectuate în departamentele de geriatrie13 şi în căminele de bătrâni, care au exclus pacienţii cu osteomalacie.14,15 În afară de vârstă şi de statul acasă, mai există şi alte asocieri: prevalenţa hipovitaminozei D este de zece ori mai mare la afro-americani decât la femeile caucaziene din America,16 iar deficienţa este mai frecventă în Europa decât în SUA.17, 18

Problema dozelor insuficiente

Dacă hipovitaminoza D se asociază cu slăbiciune musculară şi căderi, la persoanele vârstnice, de ce, câteodată, suplimentarea cu vitamine nu este de ajutor? Explicaţia ar putea consta în administrarea unei doze necorespunzătoare. În două studii statistice s-a demonstrat că o doză de 400 UI/zi de vitamină D este insuficientă pentru reducerea frecvenţei fracturilor,15, 19 iar în două studii descriptive s-a înregistrat un deficit vitaminic, în ciuda suplimentării zilnice cu 400 UI.13, 14 În plus, într-un studiu controlat în care s-au administrat doze mari, nu s-a observat nici o reducere a numărului de căderi la pacienţii slabi din ambulator.20 Deficitul de vitamină D este, însă, doar unul dintre factorii de risc pentru căderi şi fracturi, la vârstnici, iar, în acest studiu, pacienţii cărora li s-a administrat placebo, deşi au avut concentraţii medii ale calcidiolului aproape normale, tot au avut o incidenţă crescută a căderilor, datorate, probabil, altor modificări ce nu pot fi corectate prin tratamentul cu vitamină D.

Din contră, cinci studii statistice au arătat că administrarea zilnică de 800 UI de vitamină D reduce semnificativ incidenţa căderilor8, 9 şi a fracturilor.21, 22 În cel de-al cincilea studiu controlat s-a obţinut o reducere a fracturilor, după administrarea de vitamină D 100 000 UI, la fiecare patru luni (o doză echivalentă celei de 800 UI/zi).23 Respectivele studii, care au utilizat doze mari, întăresc dovezile şi subliniază importanţa publică a tratamentului preventiv cu doze adecvate de vitamină D la vârstnicii care stau acasă, sugerând, totodată, şi priorităţiile studiilor viitoare. Dar oare există suficiente dovezi ale administrării dozelor mari de vitamină D?

Siguranţa administrării unor doze mari

Vitamina D se administrează, de obicei, sub formă de colecalciferol. Un cuprinzător articol de sinteză despre hipocalcemia toxică, survenită în timpul tratamentului cu vitamină D administrată pentru o varietate de afecţiuni, a arătat că nivelul cel mai scăzut de calcemie la care s-au observat reacţii adverse a fost de 200 nmol/l, care ar corespunde unui aport zilnic de 40 000 UI.24 O doză de 800 UI zilnic (sau de 100 000 UI, de trei ori pe an) are, prin urmare, o marjă de siguranţă de 50 de ori mai mare. În sinteza menţionată s-a urmărit, în primul rând, stabilirea dozei maxime sigure pentru administrarea zilnică, dar au fost prezentate şi date despre siguranţa administrării unei singure doze mari, de până la 600 000 UI. La cei 3 443 de pacienţi atent monitorizaţi în studiile clinice, nu s-au înregistrat reacţii adverse la o doză de 800 UI zilnic sau de 100 000 UI, la diferite intervaluri de timp.

Deşi este sigură administrarea unei doze de 800 UI colecalciferol la persoanele din căminele de bătrâni, este important să ne reamintim că, la pacienţii cu insuficienţă renală sau hepatică, colecalciferolul nu este eficient. Rinichiul intervine în prima etapă a metabolizării colecalciferolului în forma lui de depozitare - calcidiol, iar ficatul este implicat în conversia finală în hormonul activ calcitriol. Din aceste motive, pacienţii cu afecţiuni renale sau hepatice necesită mai degrabă un tratament cu calcitriol decât cu colecalciferol.

Concluzii

Deficitul de vitamină D la vârstnici este mult mai frecvent decât s-a estimat până în prezent. Hipovitaminoza D reprezintă o importantă problemă de sănătate publică pentru persoanele ce locuiesc în cămine sau în azile de bătrâni, pe secţiile de geriatrie şi pentru vârstnicii care stau acasă. Consecinţele ei sunt slăbiciunea musculară, nesiguranţa în deplasare şi o predispoziţie faţă de căderi şi fracturi, precum şi faţă de osteomalacie.

Exerciţiile fizice reprezintă o modalitate certă de prevenire a căderilor, dar ele nu pot fi efectuate de toţi vârstnicii, datorită coexistenţei altor afecţiuni sau a altor factori. Ar trebui să fie luată în serios posibilitatea administrării, la vârstnicii care stau acasă, a câte 800 UI (sau echivalentul de 100 000 UI, la fiecare patru luni) de vitamină D.23 Studiile au fost efectuate, până în prezent, cu colecalciferol, care este disponibil în Marea Britanie doar sub formă de tablete de 400 UI, asociate la calciu. Unora dintre pacienţi li se pare că doza e cam mare. Vitamina D2 (ergocalciferol) este disponibilă în doze de 50 000 UI, care s-ar putea administra o dată la două luni, pentru obţinerea unei doze echivalente, dar este necesară o testare adecvată în studii controlate.

Este în continuare neclar dacă e sau nu necesar să fie trataţi toţi vârstnicii din comunitate. Două treimi dintre ei nu au hipovitaminoză D, însă 250 ar trebui trataţi timp de un an, pentru prevenirea fracturilor.23 Este probabil ca respectivul număr să fie redus prin limitarea tratamentului, la persoanele cu vârste de minimum 80 de ani.2 Tratând doar pacientele cu hipovitaminoză D cunoscută, s-ar putea preveni o cădere la fiecare cinci femei tratate timp de un an,8 iar tratând 20-25 de femei din căminele de bătrâni, timp de un an, fără monitorizarea statusului vitaminei D, s-ar preveni o fractură.21

Materiale educaţionale suplimentare

Pentru medici
· Vitamin D and lower-extremity function in the elderly. Bandolier.http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/Arthritis/VDmusceld.html (accessed 1 Feb 2005)
· Janssen HC, Samson MM, Verhaar HJ. Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people. Am J Clin Nutr 2002;75:611-5
· Compston JE. Vitamin D deficiency: time for action. BMJ 1998;317:1466-7
· Grant WB. Vitamin D largely overlooked in review of interventions for the prevention of falls in older adults. Rapid response 19 Mar 2004 http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/328/7441/680#53950
Pentru pacienţi
· Health and Age. The role of vitamin D in preserving muscle strength in seniors. http://www.healthandage.com/PHome/gm=20!gid2=1826 (accessed 1 Feb 2005)
· Looksmart. Vitamin D's muscle-strengthening effect and fracture prevention. http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m0815/is_6_29/ai_n6134289 (accessed 1 Feb 2005)

În final, simpatizanţii medicinei bazate pe rapoarte ocazionale şi care ar dori un exemplu al efectului dramatic al vitaminei D asupra slăbiciunii musculare (într-un context clinic diferit) pot reţine cazul unei femei "care a renunţat la scaunul cu rotile" după trei săptămâni de tratament cu calcitriol, administrat pentru deficit sever de vitamină D, cu slăbiciune musculară progresivă.25

Conflict de interese: GV este medic consultant independent, specializat în farmacologie. El şi-a petrecut majoritatea timpului lucrând în domeniul industrial, unde era responsabil cu aspectele clinice ale noilor medicamente. A mai lucrat ca evaluator medical la Committee on Safety of Medicines, responsabil cu evaluarea eficienţei şi siguranţei noilor medicamente. Sinteza a fost realizată după participarea la un studiu statistic despre rolul vitaminei D în prevenirea fracturilor la vârstnici, când a constatat că în Anglia nu sunt diponibile, încă, preparate adecvate de vitamină D.

Recent developments in vitamin D deficiency and muscle weakness among elderly people

BMJ 2005;330:524-6

14 Lucas Road, High Wycombe HP13 6QG
Geoff Venning
consultant in pharmaceutical medicine

Correspondence to:G Venningmailto:venning@hdd.co.uk

Bibliografie

1 Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ, Dallosso H, Ebrahim SB, Arie TH, et al. Falls by elderly people at home: prevalence and associated factors. Age Ageing 1988;17:365-72.

2 Semba RD, Garrett E, Johnson BA, Guralnik JM, Fried LP. Vitamin D deficiency among older women with and without disability. Am J Clin Nutr 2000;72:1529-34.

3 Jacques PF, Felson DT, Tucker KL, Mahnken B, Wilson PW, Rosenberg IH, et al. Plasma 25 hydroxy vitamin D and its determinants in an elderly population sample. Am J Clin Nutr 1997;66:929-36.

4 Institute of Medicine. Dietary reference intakes. Washington, DC: National Academic Press, 1997.

5 Holick MF. Vitamin D: a millennium perspective. J Cell Biochem 2003;88:296-307.

6 Mowé M, Haug E, Bohmer T. Low serum calcidiol concentration in older adults with reduced muscular function. J Am Geriatr Soc 1999;47:220-6.

7 Dhesi JK, Bearne LM, Moniz C, Hurley MV, Jackson SH, Swift CG, et al. Neuromuscular and psychomotor function in elderly subjects who fall and the relationship with vitamin D status. J Bone Miner Res 2002;17:891-7.

8 Pfeiffer M, Begerow B, Minne HW, Abrams C, Nachtigall D, Hansen C. Effects of a short term Vitamin D and calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women. J Bone Miner Res 2000;15:1113-8.

9 Bischoff HA, Stähelin HB, DickW, Akos R, Knecht M, Salis C, et al. Effects of vitamin D and calcium supplements on falls: a randomised controlled trial. J Bone Miner Res 2003;18:343-51.

10 Evans JG. Falls and fractures. Age Ageing 1988;17:361-4.

11 Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2004;328:680.

12 Heikinheimo RJ, Inkovaara JA, Harju EJ, Haavisto MV, Kaarela RH, Kataja JM, et al. Annual injection of vitamin D and fractures of aged bones. Calcif Tissue Int 1992;51:105-10.

13 Egsmose C, Lund B, McNair P, Lund B, Storm T, Sorensen OH, et al. Low serum levels of 25-hydroxy vitamin D and 1,25 dihydroxy vitamin D in institutionalized old people: influence of solar exposure and vitamin D supplementation. Age Ageing 1987;16:35-40.

14 Gloth FM, Gundberg CM, Hollis BW, Haddad JG Jr, Tobin JD. Vitamin D deficiency in homebound elderly persons. JAMA 1995;274:1683-6.

15 Lips P, Graafmans WC, Ooms ME, Bezemer PD, Bouter LM. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons: a randomized placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996;124:400-6.

16 Nesby-O'Dell S, Scanlon KS, Cogswell ME, Gillespie C, Hollis BW, Looker AC, et al. Hypovitaminosis D prevalence and determinants among African American and white women of reproductive age: third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994.Am J Clin Nutr 2002;76:187-92.

17 Gallagher JC, Kinyamu HK, Fowler SE, Dawson-Hughes B, Dalsky GP, Sherman SS, al. Calciotropic hormones and bone markers in the elderly. J Bone Miner Res 1998;13:475-82.

18 McKenna MJ. Differences in vitamin D status between countries in young adults and the elderly. Am J Med 1992;93:69-77.

19 Meyer HE, Smedshaug GB, Kvaavik E, Falch JA, Tverdal A, Pedersen JI. Can vitamin D supplementation reduce the risk of fracture in the elderly? A randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2002;17:709-15.

20 Latham NK, Anderson CS, Lee A, Bennett DA, Moseley A, Cameron ID, et al. A randomized, controlled trial of quadriceps resistance exercise and vitamin D in frail older people: the frailty interventions trial in elderly subjects (FITNESS). J Am Geriatr Soc 2003;51:291-9.

21 Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women.N Engl J Med 1992;327-42.

22 Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997;337:670-6.

23 Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ 2003;326:469-72.

24 Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxy vitamin D concentrations and safety. Am J Clin Nutr 1999;69:842-56.

25 Mingrone G, Greco AV, Castagneto M, Gasbarrini G. A woman who left her wheelchair. Lancet 1999;353:806.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: