Administrarea steroizilor înainte de operaţia cezariană electivă

În ţările dezvoltate s-a înregistrat, în ultimii ani, o creştere a ratei operaţiei cezariene, probabil datorită îmbunătăţirii tehnicii de control a hemoragiei, a infecţiei şi a tromboembolismului.

Drept urmare, procedura a devenit mai sigură, iar obstetricienii şi gravidele o aleg mai uşor. În ciuda diminuării riscurilor materne, însă, efectele intervenţiei chirurgicale înainte de termen, asupra fătului, constituie, în continuare, un subiect de discuţie.1

În numărul de faţă al revistei, Stutchfield şi colab. confirmă rezultatele anterioare, conform cărora efectuarea operaţiei cezariene înainte de 40 de săptămâni de gestaţie creşte frecvenţa internărilor neonatale, în unităţile speciale de îngrijire a nou-născuţilor, pentru detresă respiratorie (în principal, pentru tahipneea tranzitorie a nou-născutului).1, 2 În grupul de control al studiului statistic s-au făcut 11,4% internări la 37 de săptămâni, 6,2%, la 38 de săptămâni, şi 1,5%, la 39 de săptămâni. În cazurile în care femeilor li s-au administrat, cu 48 de ore înainte de naştere, două injecţii intramusculare cu 12 mg betametazonă, rata de internări a devenit 5,2%, la 37 de săptămâni, 2,8%, la 38 de săptămâni, şi 0,6%, la 39 de săptămâni. Chiar dacă nu s-a înregistrat nici un deces în rândul nou-născuţilor din grupul de control, internările au accentuat anxietatea părinţilor şi au majorat costurile pentru NHS, iar sechelele lor ar putea fi resimţite pe termen lung. Dat fiind faptul că administrarea de betametazonă, la mame, anterior operaţiei cezariene elective, a scăzut morbiditatea neonatală respiratorie, ar trebui, oare, să recomandăm tuturor mamelor, înainte de naştere, cure de steroizi?

Este necesar să ştim care este potenţialul dăunător pentru făt. Lawson a trecut în revistă numărul tot mai mare de raportări ale efectelor adverse pe termen lung asociate cu steroizii administraţi antenatal.3 Studiile pe animale au arătat că tratamentul cu steroizi, la gravidă, întârzie, la făt, mielinizarea la nivel cerebral (proces care, la om, în mod normal, continuă până la vârsta de doi ani) şi reduce creşterea tuturor ariilor cerebrale, în special la nivelul hipocampului.4 Pot exista efecte pe termen lung asupra axului hipotalamo-hipofizar şi asupra homeostaziei glicemice.5 La prematuri, tratamentele antenatale cu corticosteroizi s-au asociat cu valori mai mari ale presiunii sanguine, sistolice şi diastolice, în adolescenţă, care vor determina, probabil, hipertensiune clinică.6 Alte studii sugerează că repetarea unor asemenea cure, antenatal, reduce circumferinţa craniană la nou-născut şi greutatea lui la naştere.7, 8 Analizele cu variabile multiple ale comportamentului copiilor, din studiul de supraveghere a prematurilor din Australia de Vest, au arătat că numărul crescut de expuneri antenatale la corticosteroizi este corelat cu scăderea greutăţii la naştere şi cu accentuarea tulburărilor de comportament la vârsta de trei ani.5

În anul 2000, National Institutes for Heath (Institutele Naţionale de Sănătate) au arătat că beneficiul curent şi datele legate de risc sunt insuficiente pentru a susţine utilizarea de rutină, în practica clinică, antenatal, a curelor repetate de corticosteroizi.9 Studiile clinice actuale evaluează beneficiile potenţiale şi riscurile diferitelor regimuri terapeutice repetate. Până la obţinerea datelor care să arate un raport favorabil beneficiu/risc, curele repetate de corticosteroizi, antenatal, inclusiv terapia de salvare, trebuie să fie rezervate pacientelor înrolate în studiile clinice.9 Concluzia este susţinută de American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor) şi de o sinteză Cochrane.10, 11

La ora actuală, datele experimentale dovedesc că efectele dăunătoare apar, cu precădere, în cazul curelor repetate de steroizi, în timp ce, aşa cum arată Dalziel şi colab., o singură cură are un impact mult mai blând asupra funcţiei cognitive.12 Şi totuşi, în articolul omolog din Lancet, autorii menţionaţi semnalează apariţia unor creşteri, mici dar semnificative, ale rezistenţei la insulină, care "ar putea însemna un risc de instalare a diabetului şi a bolii cardiovasculare, la acest grup de vârstă."w1 Nu trebuie să uităm faptul că peste două milioane de copii s-au născut cu malformaţii ale tractului genital, înainte de a se înţelege că ele au fost produse de tratamentul (ineficace cu dietilstilbestrol, administrat gravidelor) în cazurile în care exista riscul producerii unui avort,w2 iar peste 10 000 de copii s-au născut cu focomelie, înainte de-a se realiza că anomalia a fost generată de utilizarea thalidomidei în sarcină.w3

Datele prezentate de Stutchfield şi colab. arată că temporizarea, până la 39 de săptămâni, a operaţiilor cezariene care nu reprezintă o urgenţă este mult mai eficace pentru evitarea internărilor neonatale decât administrarea de steroizi.1 Pentru cele aproximativ 15% dintre femeile ce vor intra în travaliu între 37 şi 39 de săptămâni, inconvenientul de-a avea o cezariană "neprogramată" este mai mic decât internarea nou născutului în unităţi speciale de îngrijire. Cele mai multe dintre ele vor naşte prematur, evitându-se complicaţiile unei urgenţe acute intrapartum.

O singură cură de steroizi reduce mortalitatea neonatală la copiii născuţi înainte de 34 de săptămâni şi justifică, probabil, riscul mic al efectelor pe termen lung. Cu toate acestea, nu au fost demonstrate beneficii semnificative peste vârsta de gestaţie menţionată. Temporizarea naşterii până la 39 de săptămâni pare a fi o opţiune mai prudentă decât administrarea de steroizi, a căror siguranţă pe termen lung, chiar şi în cazul unei singure cure, rămâne discutabilă.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Giving steroids before elective caesarean section
Neonatal respiratory morbidity is halved, but they may be harmful in the long term

BMJ 2005;331:645-6

Imperial College, Chelsea and Westminster Hospital, London SW10 9NH
Philip J Steer
professor of obstetricsmailto:p.steer@imperial.ac.uk

Bibliografie

1 Stutchfield P, Whitaker R, Russell I. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005;331:662-4.

2 Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:101-6.

3 Lawson EE. Antenatal corticosteroids-too much of a good thing? JAMA 2001;286:1628-30.

4 Whitelaw A, Thoresen M. Antenatal steroids and the developing brain. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83:F154-F157.

5 Newnham JP, Moss TJ, Nitsos I, Sloboda DM. Antenatal corticosteroids: the good, the bad and the unknown. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:607-12.

6 Doyle LW, Ford GW, Davis NM, Callanan C. Antenatal corticosteroid therapy and blood pressure at 14 years of age in preterm children. Clin Sci (Lond) 2000;98:137-42.

7 Walfisch A, Hallak M, Mazor M. Multiple courses of antenatal steroids: risks and benefits. Obstet Gynecol 2001;98:491-7.

8 Bloom SL, Sheffield JS, McIntire DD, Leveno KJ. Antenatal dexamethasone and decreased birth weight. Obstet Gynecol 2001;97:485-90.

9 National Institutes of Health. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. NIH Consensus Statement 2000;17:1-10. http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/112/112_intro.htm (accessed 2 September 2005).

10 Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 2002;99: 871-3.

11 Crowther CA, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003935.

12 Dalziel SR, Lim VK, Lambert A, McCarthy D, Parag V, Rodgers A, et al. Antenatal exposure to betamethasone: psychological functioning and health related quality of life 31 years after inclusion in randomised controlled trial. BMJ 2005;331:665-8.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: