Tratamentul anxietăţii şi tulburărilor depresive la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare

Care este rolul inhibitorilor de recaptare a serotoninei în tratarea morbidităţii psihiatrice, la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare? Prezentul articol discută despre siguranţa şi eficienţa diverselor antidepresive, la acest grup de pacienţi, şi despre potenţialul de ameliorare a prognosticului cardiovascular

Tulburările depresive şi anxietatea sunt frecvente în populaţia generală şi au o prevalenţă crescută la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare (caseta 1).1-3, w1-w3 Am trecut în revistă dovezi ale unor explicaţii biologice pentru această asociere şi pentru tratamentul medicamentos şi psihoterapia morbidităţii psihiatrice, la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare.

Surse şi criterii de selecţie

Am efectuat o documentare sistematică a bazei de date Medline (1996 până în august 2003, prin Ovid) şi Embase (1980 până în octombrie 2002), pentru a identifica toate articolele de interes, scrise în limba engleză. În primul rând, am accesat termenii şi cuvintele din text referitoare la infarct miocardic, angină, hipertensiune, accident vascular cerebral (AVC), cererebrovascular şi postAVC. În al doilea rând, am utilizat termenii şi cuvintele din texte "SSRI", "inhibitori ai recaptării serotoninei" şi denumiri individuale de medicamente. Am combinat cercetările şi am recuperat articolele relevante. Au fost analizate şi listele bibliografice, pentru găsirea altor articole care ar fi putut prezenta interes.

Idei principale

Anxietatea, atacurile de panică şi depresia sunt frecvente la pacienţii cu afecţiuni coronariene şi hipertensiune

Există o bază biologică plauzibilă pentru asocierea dintre morbiditatea psihiatrică şi afecţiunile cardiovasculare

Tulburările psihiatrice netratate agravează prognosticul pacienţilor cu probleme cardiovasculare

La pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt siguri şi eficienţi în tratamentul morbidităţii psihiatrice; este preferabil să se evite clasicii agenţi triciclici
 
La pacienţii cu depresie, tratamentul cu inhibitori selectivi de serotonină poate ameliora supravieţuirea după infarctul miocardic

Diagnosticul şi tratamentul morbidităţii psihiatrice trebuie să fie încorporate în managementul clinic al afecţiunilor coronariene şi al hipertensiunii

Afecţiunea cardiovasculară şi morbiditatea psihiatrică

Există multe dovezi care asociază depresia cu afecţiunile coronariene şi hipertensiunea; 16% dintre pacienţii evaluaţi la şapte zile după un infarct miocardic aveau simptome sugestive pentru un episod de depresie majoră.1, w1, w2 Mai multe studii au evidenţiat o asociere între tulburările anxioase şi afecţiunile coronariene şi între tulburările anxioase şi hipertensiune.2

Asocierile dintre morbiditatea psihiatrică şi afecţiunile cardiovasculare ar putea să fie atribuite, pur şi simplu, unor pacienţi determinaţi psihologic după diagnostic, dar aceasta nu explică faptul că studiile prospective indică, la pacienţii cu tulburări depresive sau anxioase, o incidenţă excesivă a problemelor cardiovasculare sau un prognostic cardiovascular mai rezervat. Un studiu a consemnat, în intervalul de şase luni de la producerea unui infarct miocardic, o creştere de 3,5 ori a mortalităţii, la pacienţii depresivi, în comparaţie cu cei non-depresivi.1 Depresia a fost asociată cu dezvoltarea complicaţiilor cardiovasculare, la hipertensivi şi mai multe studii prospective au sugerat existenţa unei legături între tulburările anxioase şi o afecţiune cardiovasculară consecutivă sau un deces subit.3, w3

Pare plauzibilă o explicaţie biologică a asocierilor - deficienţele neurotransmiţătorului central serotonină pot contribui la dezvoltarea unei morbidităţi nu numai psihiatrice, care poate fi tratată cu ajutorul inhibitorilor de recaptare a serotoninei; ei cresc disponibilitatea serotoninei la sinapse, dar şi a riscului cardiovascular şi al hipertensiunii (caseta 2).4-8

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot diminua riscul unui accident cardiovascular, prin reducerea activării plachetare sau prin restabilirea variabilităţii ratei cardiace.6, 7 Există dovezi semnificative care arată o disfuncţie autonomă la pacienţii cu hipertensiune esenţială, ceea ce poate contribui la riscul cardiovascular.w4 S-a dovedit, de asemenea, că eliberarea în exces a adrenalinei sau noradrenalinei joacă un rol în hipertensiune şi în atacurile de panică.9

Caseta 1: Criteriile tulburărilor depresive şi ale anxietăţii extrase din Manualul statistic şi de diagnostic al tulburărilor mentale, ediţia a IV-a

Depresie
Depresia majoră
Dispoziţie proastă permanentă sau pierderea interesului faţă de majoritatea activităţilor, timp de minimum două săptămâni, incluzând unele dintre următoarele simptome şi totalizând minimum cinci
· Modificări ale greutăţii
· Alterarea profilului de somn
· Lipsă de energie
· Concentrare deficitară
· Agitaţie
· Diminuarea respectului de sine
· Idei sau planuri suicidale

Depresie minoră
Trei sau patru simptome, timp de două sau mai multe săptămâni

Tulburări anxioase
Trăsăturile generale includ
· Deşteptarea autonomiei
· Reactivitate psihologică
· Tremor sau agitaţie
· Comportament de evitare
· Hipervigilenţă

Atacuri de panică
Atacuri de panică spontane, recurente, caracterizate prin anxietate de anticipare între atacuri şi printr-o asociere strânsă cu agorafobia

Tulburare anxioasă generalizată
Perioade prelungite de îngrijorări şi tensiuni excesive
Tulburarea de stres posttraumatic
Flashback-uri introspective, hipervigilenţă şi comportament de evitare după un stres traumatic

Tulburare de anxietate socială
Temeri specifice situaţiilor sociale şi caracterizate prin teamă, îmbujorare excesivă şi comportament de evitare

Simptomele psihologice pot altera abilitatea pacientului de-a tolera sau accepta scheme de tratament şi de-a urma recomandările pentru reducerea riscului cardiovascular. Atacurile de panică, anxietatea şi depresia se asociază cu intoleranţa la agenţii antihipertensivi, asocierea fiind mai evidentă atunci când simptomele semnalate drept efecte adverse nu erau tipice medicamentului.10 Pacienţii deprimaţi sunt mai puţin apţi să urmeze recomandările de schimbare a comportamentului şi a stilului de viaţă după un infarct miocardic.w5

În ciuda atâtor dovezi, simptomele tulburărilor anxioase şi ale depresiei sunt recunoscute doar într-o mică măsură la nivelul îngrijirilor primare şi al practicilor medicale spitaliceşti.w6 Poate fi problematică diferenţierea simptomelor de anxietate sau depresie de cele legate de afecţiunea medicală. Durerea toracică, tipică în atacurile de panică, se poate distinge de o durere anginoasă prin: localizare (mai degrabă precordial decât presternal), lipsa iradierii în umărul sau braţul stâng, caracter (mai degrabă ascuţită decât sfâşietoare), lipsa reproducerii la exerciţiul fizic şi durata sau frecvenţa în repaus.11

Caseta 2: Rezumat al dovezilor care asociază deficienţa de serotonină cu riscul cardiovascular
· Triplarea concentraţiei serotoninei în lichidul cerebrospinal, la pisică, a produs o creştere notabilă a fibrilaţiei ventriculare şi o reducere semnificativă a activităţii simpatice eferente dinspre inimă4
· Neuronii serotoninergici descoperiţi în măduva ventrală rostrală par să regleze fluxul simpatic3
· Variabilitatea ratei cardiace, un marker al reactivităţii cardiovasculare care ar putea proteja faţă de aritmii şi accidente cardiace, este redusă în atacurile de panică şi este ameliorată de tratamentul cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei6
· Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot avea efect protector faţă de riscul cardiovascular, prin atenuarea activării plachetare, chiar şi la pacienţii ce primesc scheme de tratament antiplachetar7
· Afinitatea crescută a majorităţii inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei faţă de transportorul de serotonină, care duce la scăderea depozitului de serotonină din plachete, a fost sugerată ca explicaţie a acţiunii cardioprotectoare a acestor medicamente8

 Trebuie luat în discuţie şi diagnosticul diferenţial pentru durerea toracică non-cardiacă, cum ar fi ischemia microvasculară (sindromul X) şi tulburările de motilitate esofagiană.w7 Alte capcane diagnostice includ diferenţierea simptomelor psihiatrice tranzitorii de acelea care reprezintă afecţiuni depresive majore sau tulburări anxioase şi diferenţierea depresiei majore de cea minoră, mai ales dacă aceasta din urmă răspunde mai greu la medicaţie.

Tratamente medicamentoase pentru morbiditatea psihiatrică

Multe dintre strategiile de tratament cu eficienţă dovedită pot fi prescrise de către medicii de medicină generală şi medicii din spital fără a fi nevoie de recomandarea specialistului psihiatru. În ultimul timp, anumite tratamente medicamentoase adresate morbidităţii psihiatrice au fost asociate cu o incidenţă redusă a infarctului miocardic şi s-a semnalat o tendinţă de ameliorare a ratei de supravieţuire după un atac de angină instabilă şi infarct miocardic.

Eficienţa asupra morbidităţii psihiatrice în populaţia generală

Există o amplă bază de dovezi pentru tratamentul medicamentos al depresiei şi al tulburărilor anxioase, la pacienţii apţi medical. Agenţii antidepresivi includ inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei, agenţii triciclici şi inhibitorii de recaptare a serotoninei şi noradrenalinei. Fiecare dintre ei produce remisiunea la 60-70% dintre pacienţii cu depresie, dacă este prescris la o doză terapeutică, pe o perioadă de şase săptămâni. Unele antidepresive triciclice sunt eficiente în atacurile de panică, dar inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei i-au substituit, devenind medicamentele de elecţie şi, împreună cu inhibitorii recaptării de serotonină şi noradrenalină, sunt eficienţi şi în alte tulburări anxioase, inclusiv în afecţiunea anxioasă generalizată. Benzodiazepinele continuă să fie utilizate frecvent în toate cazurile de tulburări anxioase, dar cei care le recomandă trebuie să fie conştienţi de problemele pe care le implică.w8

Siguranţa

Există preocupări referitoare la utilizarea antidepresivelor triciclice la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare. Ele sunt fundamentate de reacţiile adverse asupra contractilităţii, dovedite în studiile pe animale, de aritmiile şi hipotensiunea severă, constatate după o supradoză, şi de studiile electrocardiografice care implică un risc teoretic de acţiune pro-aritmică, similar antiaritmicelor de tipul I.w9 În schimb, studiile clinice şi epidemiologice, deşi de mică amploare, nu au dovedit nici o agravare a insuficienţei cardiace şi nici o creştere semnificativă a deceselor subite la un dozaj în limite normale, evidenţiind, cel mult, o mortalitate mai scăzută prin infarct miocardic faţă de cazurile netratate.w10-12 Hipotensiunea ortostatică poate reprezenta o problemă; există un studiu în care aproape jumătate dintre subiecţii cu insuficienţă cardiacă semnificativă au fost nevoiţi să renunţe la tratamentul antidepresiv din cauza acestui efect secundar.w13 Nortriptilina pare să producă cele mai mici scăderi ale tensiunii arteriale dintre toate medicamentele triciclice.w14 Persistă preocupările privitoare la triciclicele mai vechi, în cazul pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare pre-existente fiind preferate noile triciclice împreună cu inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, ele având un risc potenţial mai mic.

Inhibitorii selectivi ai recaptării de serotonină ridică mai puţine semne de întrebare referitoare la cardiotoxicitate, deoarece sunt lipsite de efecte anticolinergice şi nu există decât puţine rapoarte despre aritmii. Într-un studiu comparativ dublu-orb, majoritatea pacienţilor cu boală coronariană ischemică, la care a fost prescris inhibitorul selectiv de recaptare a serotoninei paroxetină sau nortriptilină, au realizat remisiunea simptomelor depresive, dar paroxetina a fost asociată unor efecte cardiovasculare semnificativ mai scăzute.12

Pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare au o probabilitate mai mare de-a utiliza şi alte medicamente, în special antihipertensive, hipolipemiante şi antiaritmice, astfel încât prescrierea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei trebuie să ia în calcul posibilele interacţiuni farmacokinetice. Multe dintre medicamentele aparţinând claselor menţionate sunt metabolizate de către enzimele CYP2D6 şi CYP3A4, de pe citocromul P-450. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, paroxetina şi fluoxetina, sunt inhibitori puternici ai CYP2D6, în timp ce fluoxetina şi nefazodonul sunt inhibitori ai CYP3A4, astfel încât aceşti agenţi pot creşte concentraţia plasmatică atât a medicamentelor cardiovasculare, cum sunt propranololul, metoprololul, flecainida şi encainida, metabolizate de CYP2D6, cât şi a simvastatinului, amlodipinei, nifedipinei, diltiazemului şi amiodaronei, metabolizate de CYP3A4, cu un potenţial crescut în ceea ce priveşte frecvenţa efectelor adverse şi a toxicităţii. Efectele adverse asociate metoprololului au avut o incidenţă de cinci ori mai mare la pacienţii cu o activitate scăzută a CYP2D6, cu determinare genetică, demonstrând că activitatea respectivului sistem enzimatic are o importanţă clinică.13 Sertralina, citalopramul şi agenţii triciclici au un potenţial considerabil scăzut de inhibare a enzimelor de metabolism, în comparaţie cu paroxetina şi fluoxetina.w15

Inhibitorul de recaptare a serotoninei şi noradrenalinei venlafaxină poate fi utilizat la pacienţii cu afecţiuni coronariene. Se impune adoptarea unei conduite prudente în cazul dozelor crescute (>=300 mg zilnic), deoarece medicamentul duce la o creştere dependentă de doză a tensiunii arteriale, cu o medie de 7 mm Hg diastolica la doze mari.w16

Studii statistice, dublu-orb, asupra utilizării inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei, pentru morbiditatea psihiatrică, la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare
 

  Studiul controlat  Morbiditatea psihiatrică Morbiditatea cardiovasculară Medicamente Nr. de pacienţi
1 Glassman et al (SADHART) 200214 Depresie majoră* Infarct miocardic sau angină pectorală Sertralină v placebo 369
2 McFarlane et al 200115 Depresie majoră şi minoră prin chestionar standard Infarct miocardic Sertralină v placebo 27
3 Strik et al 200016 Depresie majorㆠInfarct miocardic Fluoxetină v placebo 54
4 Roose et al 199812 Depresie majorㆠBoală cardiacă ischemică Paroxetină v nortriptilină 81
5 Strik et al 199817 Depresie majoră* Zero (n=13), infarct miocardic (n=5) şi hipertensiune (n=2) Fluoxetină v fluvoxamină 20
6 Fruehwald et al 200318 Depresie moderată către severă, prin chestionar standard Accident vascular cerebral Fluoxetină v placebo 50
7 Wiart et al 200019 Depresie majoră* Accident vascular cerebral cu hemiplegie Fluoxetină v placebo 31
8 Robinson et al 200020 Depresie majoră sau minoră Accident vascular cerebral Fluoxetină v nortriptilină v placebo  56
9 Dam et al 199621 Depresie prin chestionar standard (nu se precizează gravitatea) Accident vascular cerebral cu hemiplegie secundară Fluoxetină v nortriptilină v placebo  52
10 Andersen et al 199422 Depresie moderată către severă, prin chestionar standard Accident vascular cerebral Citalopram v placebo 66
  Efecte adverse  cardiovasculare Beneficiul cardiovascular Prognosticul psihiatric
1 Fără diferenţe semnificative Trend nesemnificativ, sugerând protecţia sertralinei faţă de efectele subsidiare Sertralina superioară faţă de placebo pentru majoritatea prognosticurilor psihiatrice
2 Scăderea variabilităţii alurii ventriculare cu placebo Creşterea variabilităţii alurii ventriculare cu sertralină Sertralina superioară faţă de placebo, la scorurile depresive
3 Fără diferenţe semnificative Trend nesemnificativ, sugerând reducerea cazurilor de reinternări pentru accidente cardiace, la utilizarea de fluoxetină Fluoxetina superioară faţă de placebo, în majoritatea prognosticurilor psihiatrice
4 Variabilitate crescută şi scăzută a alurii ventriculare cu nortriptilină.
Exces semnificativ al renunţărilor la grupul cu nortriptilină, datorită reacţiilor adverse cardiovasculare (17% v 0%)
- Paroxetina puţin, dar nu semnificativ, mai bună decât nortriptilina, în tratamenul depresiilor
5 Fără diferenţe semnificative Ameliorarea fracţiei de ejecţie, la ambele medicamente, la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare Ambele medicamente eficiente în tratamentul depresiei
6 Nu s-au semnalat efecte cardiovasculare  -
 
Ameliorarea scorului depresiei la patru săptămâni, în ambele grupuri. Fluoxetina superioară în urmărirea pacienţilor
7 Nu s-au semnalat efecte cardiovasculare semnificative nortriptilină, în compa - Fluoxetina semnificativ mai eficientă decât placebo pentru depresie
8 Creşterea alurii ventriculare semnificativ mai mare la grupul cu raţie cu grupul placebo -
 
Nortriptilina semnificativ mai eficientă decât fluoxetina şi placebo pentru depresie şi simptome anxioase
9 "Nu s-au semnalat efecte cardiovasculare semnificative; grupul cu fluoxe tină superior celor cu maprotilină şi cu placebo, în privinţa indicilor funcţionali" - Fluoxetina şi maprotilina asociate cu o ameliorare semnificativă a depresiei
10 Nu s-au semnalat efecte adverse cardiovasculare - Prognostic mai bun în grupul cu citalopram

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediţia a patra.
† Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediţia a treia, revizuită.
 

Eficienţa în morbiditatea psihiatrică la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare

Până de curând, nu a existat decât o bază limitată de dovezi în sprijinul eficienţei antidepresivelor administrate în tratamentul morbidităţii psihiatrice la pacienţii cu probleme cardiovasculare. La ora actuală, efectul benefic al majorităţii inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei este susţinut de dovezi obţinute în cadrul a cinci studii comparative, dublu-orb, sau sub control placebo, efectuate pe loturi de pacienţi cu infarct miocardic, boală cardiacă ischemică sau hipertensiune (tabel).12, 14-17 Într-un studiu sub control placebo, fluoxetina a redus depresia la subiecţii care suferiseră un infarct miocardic.16 În mod paradoxal, numai la cei cu depresie majoră de severitate medie, efectul tratamentului cu fluoxetină a fost semnificativ mai mare faţă de cel al placebo.

SADHART este cel mai amplu studiu actualizat din acest domeniu (sertraline antidepressant heart attack randomised trial - studiu statistic asupra efectului cardiac al antidepresivului sertralină), realizat prin metoda dublu-orb, cu control placebo, pe 369 de subiecţi, în intervalul a 30 de zile de spitalizare pentru infarct miocardic acut sau angină instabilă.14 La intrarea în studiu, pacienţii erau depresivi şi s-a instituit tratament zilnic cu sertralină (50-200 mg) sau cu placebo, timp de 24 de săptămâni. Sertralina s-a dovedit a fi la fel de sigură ca şi placebo, fără a se înregistra nici o diferenţă între oricare dintre parametrii cardiaci de siguranţă, dar a fost semnificativ mai eficientă în tratamentul pacienţilor cu depresie severă şi a celor care avuseseră episoade depresive anterioare şi a determinat o ameliorare semnificativă a scorurilor globale de impresie ale bolnavilor în întregul lot de studiu.

Cinci studii dublu-orb s-au ocupat de inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei la pacienţii deprimaţi, cu afecţiuni cerebrovasculare (vezi tabelul).18-22 În trei dintre studii, fluoxetina şi citalopramul au fost mai eficiente decât placebo.19, 21, 22 În al patrulea studiu, fluoxetina a fost mai eficientă decât placebo, dar numai în faza de supraveghere deschisă.18 În al cincilea studiu, nortriptilina a fost superioară în comparaţie cu fluoxetina şi placebo, în ceea ce priveşte remisiunea simptomelor depresive.20 Într-un studiu profilactic pe 137 de pacienţi ce suferiseră un accident vascular cerebral, cei cărora li se administrase sertralină aveau o probabilitate semnificativ mai mică de-a face depresie reactivă faţă de cei care luaseră placebo.23

Impactul tratamentului antidepresiv asupra afecţiunii cardiovasculare

Într-un studiu de tip caz-control, desfăşurat pe 5 336 de pacienţi, utilizarea fluoxetinei, sertralinei sau a paroxetinei a conferit o reducere semnificativă a riscului relativ estimat, cu 0,59, pentru infarctul miocardic.8

În studiul statistic asupra efectului cardiac al antidepresivului sertralină a existat o tendinţă de producere a unui număr mai mic de accidente cardiace severe în grupul cu sertralină (22,4% v 14,5%), ceea ce ar putea sugera prezenţa unui efect cardioprotector la pacienţii cu morbiditate psihiatrică.14 Într-un studiu deschis, la pacienţii hipertensivi ce prezentau o comorbiditate cu atacuri de panică, fluoxetina a fost mai eficientă în scăderea tensiunii arteriale decât agentul antihipertensiv moxonidină.24

În schimb, agenţii triciclici pot creşte riscul cardiovascular. Într-un studiu observaţional, pacienţii ce utilizaseră dothiepin aveau o probabilitate de 67% mai mare de-a dezvolta boală cardiacă ischemică, faţă de cei care nu luaseră antidepresive, după ajustarea pentru factorii perturbatori.w17

Cu toate acestea, într-un studiu referitor la depresia secundară după producerea unui accident vascular cerebral, la supravegherea pacienţilor pe o perioadă de nouă ani s-a constatat că atât nortriptilina cât şi fluoxetina s-au asociat unei mortalităţi globale semnificativ mai reduse în comparaţie cu placebo.25

Resurse educaţionale suplimentare

Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Roose SP, Sheps DS. International Consensus Group on Depression and Anxiety. Consensus statement on depression, anxiety, and cardiovascular disease. J Clin Psychiatry 2001;62(suppl 8):24-7.

Joynt KE, Whellan DJ, O'Connor CM. Depression and cardiovascular disease: mechanism of interaction. Biol Psychiatry 2003;54:248-61.

Roose SP. Treatment of depression in patients with heart disease. Biol Psychiatry 2003;54:262-8.

Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999;99:2192-217.

Surse de informare pentru pacienţi
Depresia după un atac cardiac (http://familydoctor.org/handouts/702.html) - Buletin de recomandări

BBCi Health(http://www.bbc.co.uk/health/ask_doctor/depression_heart.shtml
depression_heart.shtml) - Discuţii generale ale legăturii dintre depresie şi afecţiuni cardiace

American National Institute of Mintal Health (Institutul Naţional American pentru Sănătatea Mintală) (www.nimh.nih.gov/publicat/index.cfm) - Acces la buletine informative despre diagnosticul şi tratamentul tulburărilor mentale frecvente

Tratamentele non-farmacologice

Există dovezi substanţiale ce susţin utilizarea terapiei comportamentale cognitive în cazul depresiei şi al tulburărilor anxioase, în populaţia generală. Tehnica şi-a dovedit eficienţa şi în tratarea durerilor toracice la pacienţii cu rezultate negative la angiografie şi la alte investigaţii cardiace.w18 În cadrul unui studiu amplu, efectuat, recent, pe un lot de pacienţi cu depresie şi sprijin social cu percepţie redusă, analizaţi într-un interval de 28 zile de la producerea unui infarct miocardic, s-a semnalat faptul că terapia comportamentală cognitivă a ameliorat depresia şi izolarea socială, dar nu a redus accidentele cardiace secundare.26 Antidepresivele au fost asociate cu o mortalitate semnificativ mai redusă sau cu infarctul miocardic neletal.

Concluzii

Medicii trebuie să recunoască morbiditatea psihiatrică, în special anxietatea şi depresia, la pacienţii cu afecţiuni coronariene şi cu hipertensiune. Se pare că asocierile prezintă o bază biologică, iar absenţa tratamentului afecţiunilor psihiatrice poate agrava prognosticul pacienţilor cu probleme cardiovasculare.

Depresia, atacurile de panică şi tulburarea de anxietate generalizată pot fi tratate eficient cu medicamente antidepresive. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot fi utilizaţi în siguranţă la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare, dar dovezile indirecte sugerează că este mai bine să evităm clasicii agenţi triciclici. Pe baza noilor dovezi, ce sugerează că inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot ameliora supravieţuirea după infarct miocardic, la pacienţii cu depresie, diagnosticul şi tratamentul morbidităţii psihiatrice trebuie incluse în managementul clinic al hipertensiunii şi al afecţiunilor coronariene.

Studii curente şi viitoare

Este în curs de desfăşurare un studiu controlat ce urmăreşte compararea noului medicament, mirtazapină, de promovare a serotoninei şi noradrenalinei, cu inhibitorul selectiv de recaptare a serotoninei, citalopram, şi cu placebo, la pacienţii deprimaţi, cu infarct miocardic (van den Brink RH, van Melle JP, Honig A, Schene AH, Crijns HJ, Lambert FP şi colab.Treatment of depression after myocardial infarction and the effects on cardiac prognosis and quality of life: rationale and outline of the Myocardial INfarction and Depression-Intervention Trial (MIND-IT). Am Heart J 2002;144:219-25)

Grupul de lucru al profesorului Murray Esler, de la Baker Medical Institute, Melbourne, face, în prezent, recrutări pentru un amplu studiu controlat asupra inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei în afecţiunile cardiace, care va continua studiul SADHART şi va permite cuantificări ulterioare ale utilizării agenţilor de promovare a serotoninei, la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare

Grupul profesorului Robert Carney, de la Universitatea Washington, efectuează studii ale somnului la pacienţii deprimaţi, cu afecţiuni cardiovasculare. Ei urmăresc să exploreze ipoteza conform căreia reducerea variabilităţii alurii ventriculare este mai pronunţată în timpul nopţii, la persoanele deprimate, ceea ce duce la creşterea riscului cardiovascular pe perioada nocturnă. Cercetările ar putea conduce la obţinerea unor noi informaţii despre modul în care depresia accentuează riscul accidentelor cardiace la persoanele cu afecţiuni cardiovasculare

Contribuţii: Toţi autorii au schiţat manuscrisul. SJCD a scris prima variantă şi toţi autorii au contribuit la revizuirea ei. DJN va acţiona ca garant al articolului.

Conflict de interese: Unitatea de psihofarmacologie a primit burse educaţionale de la Pfizer şi de la Institutul Lundbeck, care a finanţat parţial salariul lui SJCD. Articolul de faţă a fost trimis spre publicare de autori şi nu au fost percepute taxe. A fost recenzat.

Treatment of anxiety and depressive disorders in patients with cardiovascular disease

BMJ 2004;328:939-43

Psychopharmacology Unit, Dorothy Hodgkin Building, Bristol BS1 3NY
Simon J C Davies clinical research fellow
John Potokar senior lecturer
David J Nutt professor
Clinical Pharmacology and Therapeutics, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield S10 2JF
Peter R Jackson consultant physician
Correspondence to: S J C Davies simon.davies@bristol.ac.uk

Bibliografie

1 Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995;91:999-1005.

2 Davies SJ, Ghahramani P, Jackson PR, Noble TW, Hardy PG, Hippisley-Cox J, et al. Association of panic disorder and panic attacks with hypertension. Am J Med 1999;107:310-6.

3 Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease. The normative aging study. Circulation 1994;90:2225-9.

4 Lehnert H, Lombardi F, Raeder EA, Lorenzo AV, Verrier RL, Lown B, et al. Increased release of brain serotonin reduces vulnerability to entricular fibrillation in the cat. J Cardiovasc Pharmacol 1987;10:389-97.

5 Richerson GB, Wang W, Tiwari J, Bradley SR. Chemosensitivity of serotonergic neurons in the rostral ventral medulla. Respir Physiol 2001;129:175-89.

6 Yeragani VK, Jampala VC, Sobelewski E, Kay J, Igel G. Effects of paroxetine on heart period variability in patients with panic disorder: a study of holter ECG records. Neuropsychobiology 1999; 40:124-8.

7 Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AI, Nemeroff CB, Musselman DL, van Zyl LT, et al. Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Platelet Substudy. Circulation 2003;108:939-44.

8 Sauer WH, Berlin JA, Kimmel SE. Effect of antidepressants and their relative affinity for the serotonin transporter on the risk of myocardial infarction. Circulation 2003;108:32-6.

9 Esler M, Rumantir M, Kaye D, Lambert G. The sympathetic neurobiology of essential hypertension: disparate influences of obesity, stress, and noradrenaline transporter dysfunction? Am J Hypertens 2001;14(6 Pt 2): S139-46.

10 Davies SJ, Jackson PR, Ramsay LE, Ghahramani P. Drug intolerance due to nonspecific adverse effects related to psychiatric morbidity in hypertensive patients. Arch Intern Med 2003;163:592-600.

11 Potokar JP, Nutt DJ. Chest pain: panic attack or heart attack? Int J Clin Pract 2000;54:110-4.

12 Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS, Nelson JC, Bigger JT Jr, Pollock BG, et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998;279:287-91.

13 Wuttke H, Rau T, Heide R, Bergmann K, Bohm M,Weil J, et al. Increased frequency of cytochrome P450 2D6 poor metabolizers among patients with metoprolol-associated adverse effects. Clin Pharmacol Ther 2002;72:429-37.

14 Glassman AH, O'Connor CM, Califf RM, Swedberg K, Schwartz P, Bigger JT Jr, et al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA 2002;288:701-9.

15 McFarlane A, Kamath MV, Fallen EL, Malcolm V, Cherian F, Norman G. Effect of sertraline on the recovery rate of cardiac autonomic function in depressed patients after acute myocardial infarction. Am Heart J 2001;142:617-23.

16 Strik JJ, Honig A, Lousberg R, Lousberg AH, Cheriex EC, Tuynman-Qua HG, et al. Efficacy and safety of fluoxetine in the treatment of patients with major depression after first myocardial infarction: findings from a double-blind, placebo-controlled trial. Psychosom Med 2000;62:783-9.

17 Strik JJ, Honig A, Lousberg R, Cheriex EC, Van Praag HM. Cardiac sideeffects of two selective serotonin reuptake inhibitors in middle-aged and elderly depressed patients. Int Clin Psychopharmacol 1998;13:263-7.

18 Fruehwald S, Gatterbauer E, Rehak P, Baumhackl U. Early fluoxetine treatment of post-stroke depression-a three-month double-blind placebo-controlled study with an open-label long-term follow up. J Neurol 2003;250:347-51.

19 Wiart L, Petit H, Joseph PA, Mazaux JM, Barat M. Fluoxetine in early poststroke depression: a double-blind placebo-controlled study. Stroke 2000;31:1829-32.

20 Robinson RG, Schultz SK, Castillo C, Kopel T, Kosier JT, Newman RM, et al. Nortriptyline versus fluoxetine in the treatment of depression and in short-term recovery after stroke: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Psychiatry 2000;157:351-9.

21 Dam M, Tonin P, De Boni A, Pizzolato G, Casson S, Ermani M, Freo U, Piron L, Battistin L. Effects of fluoxetine and maprotiline on functional recovery in poststroke hemiplegic patients undergoing rehabilitation therapy. Stroke 1996;27:1211-4.

22 Andersen G, Vestergaard K, Lauritzen L. Effective treatment of poststroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram. Stroke 1994;25:1099-104.

23 Rasmussen A, Lunde M, Poulsen DL, Sorensen K, Qvitzau S, Bech P. A double-blind, placebo-controlled study of sertraline in the prevention of depression in stroke patients. Psychosomatics 2003;44:216-21.

24 Polyak J. How should we manage cardiovascular panic disorder accompanied by hypertension ? J Hypertens 2001;19(suppl 2): S64.

25 Jorge RE, Robinson RG, Arndt S, Starkstein S. Mortality and poststroke depression: a placebo controlled trial of antidepressants. Am J Psychiatry 2003;160:1823-9.

26 Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM, Catellier D, Cowan MJ, et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003;289:3106-16.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: