Informarea corectă despre incertitudinile legate de efectele tratamentelor

Sunt inevitabile incertitudinile legate de efectele tratamentelor. Indiferent care ar fi criteriile de apreciere a efectelor terapeutice probabile, la nivel individual, este incontestabil faptul că fiecare asemenea raţionament iniţiază un experiment clinic în care nu poate exista certitudinea că un anume pacient va avea beneficii.

Raţionamentul se va axa, uneori, pe experienţa anterioară, acumulată de pacient pe durata aceluiaşi tratament, dar se va baza, mai frecvent, pe experienţa clinicianului în tratarea altor bolnavi. Devine tot mai pregnantă tendinţa ca clinicienii şi pacienţii să ia în considerare experienţa colectivă - rezultatele evaluărilor oficiale ale tratamentelor.1 Poate se întâmplă aşa deoarece ei recunosc că tratamentele provoacă, uneori, mai mult rău decât bine, câteodată chiar atingând un nivel catastrofal.

Ce-ar trebui să se întâmple dacă, după evaluarea celor mai concludente dovezi puse la dispoziţie de experienţa colectivă şi după luarea în considerare a preferinţelor pacientului, mai rămân incertitudini legate de opţiunile terapeutice? Ar fi, oare, cazul ca pacientul şi clinicianul să meargă, pur şi simplu, înainte, urmând un alt experiment clinic cu control neadecvat? Este surprinzător faptul că asemenea întrebări s-au pus relativ rar. Un astfel de demers a fost publicat în BMJ, în urmă cu trei ani, de către un medic specialist în etică. "Dacă avem incertitudini legate de meritele intrinseci relative ale (diferitelor) tratamente", scria el, "atunci, indiferent de maniera de administrare - cum ar fi, de pildă, tratarea unui anume pacient -, nu putem fi siguri de respectivele merite. Aşa că pare iraţional şi lipsit de etică să aplicăm o conduită terapeutică inflexibilă înainte de finalizarea unui studiu controlat adecvat. Astfel că răspunsul la întrebarea "Care este cel mai bun tratament pentru pacient?" este: "Proba. Proba este tratamentul. Este vorba de experimentare? Da, însă prin aceasta nu înţelegem altceva decât opţiune în condiţii de incertitudine plus colectare de date. Contează, oare, că selecţia este 'aleatorie'? În mod logic, nu. În fond, ce alt mecanism mai bun există pentru a face o alegere în condiţii de incertitudine?"2

O asemenea abordare a soluţionării incertitudinii este reflectată în unele ghiduri elaborate de National Institute for Clinical Excellence (Institutul Naţional pentru Excelenţă Clinică) şi, implicit, în planul NHS, care face apel la dublarea cotei de participare a pacienţilor suferinzi de cancer la experimentele clinice.3 "Dividendele" rezultate din adoptarea unui astfel de răspuns la incertitudine pot fi substanţiale: îmbunătăţirea treptată şi importantă a prognosticului copiilor cu leucemie, de exemplu, pare să reflecte aşteptările pediatrilor oncologi, conform cărora deciziile terapeutice trebuie luate în contextul studiilor controlate, astfel ca incertitudinile să fie evaluate şi reduse.

Este necesar ca strategiile de rezolvare a incertitudinilor să fie abordate şi dezbătute într-o manieră mai transparentă. De exemplu, ce are de spus mişcarea pentru "calitate în îngrijirea sănătăţii"? A acordat ea suficientă atenţie responsabilităţii clinicienilor şi managerilor din sănătate în privinţa reducerii incertitudinilor legate de meritele relative ale diferitelor tratamente şi, deci, în privinţa îmbunătăţirii calităţii şi raportului cost-eficienţă ale serviciilor? Care sunt responsabilităţile clinicienilor şi managerilor în aplicarea programului de conducere clinică, în cadrul NHS? Este, oare, necesar, ca instituţiile şi clinicienii să fie făcuţi responsabili pentru eşecul evaluării sistematice a incertitudinilor, aşa cum s-a sugerat uneori?4 Evaluarea strategiilor de rezolvare a incertitudinilor - în facultăţile de medicină şi de către organizaţiile profesionale, de tipul colegiilor regale - are cumva în vedere încurajarea unei atitudini mai deschise a clinicienilor faţă de pacienţi, în privinţa limitelor tratamentelor şi a potenţialului lor dăunător? Cât despre organizaţii, se străduiesc ele - Asociaţia Consumatorilor, grupurile de pacienţi şi Consiliul Medical General, de exemplu - să reprezinte interesele publicului prin exercitarea unui rol suficient de activ în promovarea discuţiilor despre modul în care oamenii ar trebui să răspundă în cunoştinţă de cauză la incertitudinile legate de alegerea tratamentelor?

Un alt specialist în domeniul eticii medicale afirma că "medicii trebuie să ia multe decizii practice, adeseori pe baza unor informaţii neadecvate. Dezvoltarea exacerbată a spiritului critic, străduinţa dezinteresată de a deprinde tot ce este mai valoros la nivelul cunoaşterii şi al gândirii, pot determina o inhibare pozitivă a capacităţii de a lua asemenea decizii."5 Cu siguranţă, însă, problema informaţiilor neadecvate are şansa de-a fi rezolvată prin modalităţi care pot contribui la identificarea unor incertitudini cu adevărat importante, incertitudini reflectate, adeseori, în variaţii extrem de mari, în practica clinică, limitând eforturile coordonate în direcţia îmbogăţirii volumului de cunoştinţe. Unele dintre variaţiile semnalate reflectă ignorarea dovezilor existente; altele, în schimb, traduc lipsa unor dovezi adecvate. Ar fi util ca, pe baza experienţei acumulate în urma aplicării programului NHS de evaluare a tehnologiei pentru sănătate, NHS să elaboreze mecanisme de înregistrare şi sintetizare a incertitudinilor "informate".6 Într-adevăr, dacă ne gândim la investiţiile uriaşe din sistemele informaţionale ale NHS, nu este, oare, scandalos faptul că ele încă nu le oferă clinicienilor şi pacienţilor ajutorul necesar pentru înregistrarea şi evaluarea incertitudinilor, în contextul practicii clinice uzuale?7

Una dintre premisele dezbaterii constructive a problemei incertitudinilor legate de efectele terapiilor este reprezentată de creşterea disponibilităţii specialiştilor şi a publicului de a le admite şi a le discuta, combinată cu recunoaşterea cinstită a faptului că bunele intenţii n-au fost suficiente pentru a-i proteja pe pacienţi de efectele dăunătoare neintenţionale ale tratamentelor. Admiterea explicită a incertitudinilor de către clinicieni poate submina, uneori, încrederea pacienţilor,8 reducând, chiar, alteori, eficienţa terapeutică a consultaţiilor.9 Este, aşadar, extrem de dificilă găsirea unor modalităţi de implicare a bolnavilor în discuţii.10 Cu siguranţă că şi pacienţii trebuie să contribuie la definirea căilor de rezolvare a unui asemenea impas, întrucât clinicienii participă, alături de ei, în primele linii ale frontului de luptă cu incertitudinile întâlnite în practica medicală.11

Clinicienilor le revine, însă, fără îndoială, sarcina de-a iniţia astfel de discuţii - între ei, cu pacienţii, cu publicul larg şi cu cercetătorii. Toţi trebuie determinaţi să devină mai responsabili faţă de cerinţele furnizorilor şi ale utilizatorilor de servicii pentru sănătate. Aşa cum a afirmat, recent, un filosof-clinician, "profesia medicală, intimidată, s-a lăsat antrenată excesiv în dezbateri etico-medicale cu alţii."12 Avem nevoie de o alianţă între clinicieni, pacienţi, cercetători şi manageri pentru a analiza cele mai bune modalităţi de rezolvare a problemei incertitudinilor informate, legate de efectele tratamentelor.

IC le este recunoscător lui Richard Ashcroft, Angela Coulter, Glyn Elwyn, Paul Glasziou, Jos Kleijnen, Alessandro Liberati, Andy Oxman, Dave Sackett, Trevor Sheldon, Ray Tallis, Hazel Thornton, Jan Vandenbroucke, John Williams şi Kent Woods, pentru comentariile utile pe marginea manuscrisului.

Finanţare: IC lucrează part time pentru Medical Research Council şi Department of Health.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Well informed uncertainties about the effects of treatments
How should clinicians and patients respond?

BMJ 2004;328:475-6

James Lind Initiative, Oxford OX2 7LG
Iain Chalmers coordinator(ichalmers@jameslindlibrary.org)

Bibliografie

1 Smith R, Chalmers I. Britain's gift: a "Medline" of synthesised evidence. BMJ 2001;323:1437-1438.

2 Ashcroft R. Giving medicine a fair trial. BMJ 2000;320:1686.

3 Chalmers I. It's official: evaluative research must become part of routine care in the NHS. J R Soc Med 2000;93:555-6.

4 Segelov E, Tattersall MH, Coates AS. Redressing the balance-the ethics of not entering an eligible patient on a randomised clinical trial. Ann Oncol 1992;3:103-5.

5 Gillon R. The function of criticism. BMJ 1981;283:1633-9.

6 Woods K. Filling the evidence gaps: identifying topics for research in the NHS health technology assessment programme. Clinical Excellence (in press).

7 Williams JG, Cheung WY, Cohen DR, Hutchings HA, Longo MF, Russell IT. Can randomised trials rely on existing electronic data? A feasibility study to explore the value of routine data in health technology assessment. Health Technol Assess 2003;7(26).

8 Ogden J, Fuks K, Gardner M, Johnson S, McLean M, Martin P, Shah R. Doctors expressions of uncertainty and patient confidence. Patient Educ Couns 2002;48:171-6.

9 Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 2001;357:757- 62.

10 Elwyn G. Shared decision making: patient involvement in clinical practice şPhD thesisţ. Nijmegen: University of Nijmegen, Netherlands, 2001.

11 Feenberg A. On being a human subject: interest and obligation in the experimental treatment of incurable disease. Philosophical Forum 1992;23:213-30.

12 Tallis R. Ethical issues in medicine: setting the agenda. College commentary. London: Royal College of Physicians, September/October 2003:21.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: