Tratamentul sub supraveghere directă în tuberculoză

Medicamentele vindecă tuberculoza. Şi-atunci, de ce boala continuă să provoace, anual, 1,8 milioane de decese, ceea ce o situează în rândul primelor 10 cauze de mortalitate globală?1

Majoritatea deceselor se înregistrează în ţările cu venituri scăzute şi medii, care se confruntă cu dificultăţi majore în privinţa asigurării atât a aprovizionării cu medicamente cât şi a complianţei pacienţilor la durata lungă a tratamentului. Preocupată, de mai mulţi ani, de problema globală a controlului necorespunzător al tuberculozei, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a lansat, în 1994, un nou program de îngrijiri integrate, denumit "tratament sub supraveghere directă, pe o perioadă limitată" (DOTS).2 În acest sens, prin utilizarea unei cure medicamentoase de şase luni, pe bază de rifampicină, OMS a mobilizat, la nivelul fiecărei ţări, fondurile, personalul şi logistica necesare, înregistrând progrese mulţumitoare.3 Strategia sa cuprinde cinci aspecte cheie: consimţământul scris, accesul la examenul microscopic al sputei, terapia medicamentoasă pe o perioadă limitată, utilizând tratamentul sub supraveghere directă, aprovizionarea continuă cu medicamente şi sistemul de înregistrare şi raportare a datelor.

Este destul de clar faptul că resursele, medicamentele, sprijinul politic şi managementul activ al programelor contribuie la îmbunătăţirea controlului tuberculozei. Nu este, însă, foarte limpede în ce măsură supravegherea directă, a pacienţilor aflaţi în tratament, de către personalul sanitar (sau delegaţi ai acestora), este esenţială pentru asigurarea unui control eficient al afecţiunii. Se pare că o asemenea conduită a fost generată de programele speciale din SUA, unde tratamentul sub supraveghere directă era inclus în strategiile complexe şi în studiile speciale, realizate în Africa.4 Ea a reprezentat, totodată, fundamentul strategiei OMS, lansate în 1994, când directorul general a afirmat că supravegherea directă a pacientului, de către un cadru medical, era cea mai mare realizare a deceniului în domeniul sănătăţii. Îşi păstrează acelaşi statut şi în prezent: conform ghidurilor OMS, publicate recent, principiul terapeutic cheie al tratamentului sub supraveghere directă rămâne neschimbat, indiferent de metoda aleasă pentru aplicarea lui în practică.5 Există, însă, un inconvenient al politicii globale: în Thailanda, Africa de Sud şi Pakistan se desfăşoară patru studii controlate, conduse foarte riguros, care arată că, faţă de automedicaţia la domiciliu, supravegherea directă nu aduce beneficii, sau oferă prea puţine avantaje, în ceea ce priveşte vindecarea (figura).6 În plus, studiile respective au fost efectuate în locaţii cu rate de vindecare relativ scăzute, adică exact acolo unde se impune îmbunătăţirea controlului tuberculozei.

Care sunt implicaţiile rezultatelor cercetării asupra politicilor globale? Considerăm că OMS şi celelalte organisme ar trebui să reflecteze asupra discordanţei dintre datele cercetărilor şi convingerile proprii, exprimate individual sau sub forma unor declaraţii de consens.5,7,8 Desigur că sunt importante şi alte date, fiind necesar să se ţină cont şi de faptul că supravegherea directă este mai costisitoare decât alte metode, adoptă o atitudine părintească faţă de pacienţi şi poate să abată atenţia personalului medical de la îndeplinirea altor îndatoriri de bază. E posibil ca unele servicii medicale să fie de o calitate atât de slabă încât pacienţii să prefere să nu apeleze la ele, ceea ce generează riscul potenţial ca supravegherea directă să diminueze aderenţa la tratament.

Entuziaştii nu iau în seamă obstacolele, dar specialiştii pneumoftiziologi au convingerea că nu este etic să nu li se ofere pacienţilor supravegherea directă. O asemenea atitudine înăbuşă orice tentativă de dezbatere, iar analiza minuţioasă a alternativelor la supravegherea directă este înlocuită prin semantică. De exemplu, specialiştii afirmă că "supravegherea directă a tratamentului este mai mult decât o procedură mecanică de plasare a medicamentului în gura pacientului; ea reprezintă o legătură interumană între furnizorul de servicii medicale şi beneficiarul lor, prin intermediul căreia poate fi comunicată în mod real recunoaşterea valorii succesului terapeutic".7 Ar fi mai util să revizuim toate strategiile de promovare a aderenţei. Ştim, de pildă, că acţiunea de recuperare a pacienţilor pierduţi din urmărire pare să aibă efect în unele instituţii medicale;10 de ce să nu apelăm, atunci, la acţiuni de recuperare pentru pacienţii cu automedicaţie care nu merg la controlul lunar? Ce-ar fi dacă am analiza serios o serie de aspecte legate de sprijinul şi supervizarea personalului sau de educaţia pentru sănătate? Cum rămâne cu sprijinul terapeutic coordonat de colegii de suferinţă? Va trebui, pe de-o parte, să găsim diverse metode prin care să-i ajutăm pe pacienţi să-şi continue tratamentul şi, pe de altă parte, să explorăm circumstanţele care impun supravegherea directă.

Eforturile consumate pentru susţinerea caracterului esenţial şi ne-negociabil al supravegherii directe au propriile costuri legate de oportunitatea aplicării unei asemenea conduite terapeutice. Considerăm că există suficiente argumente convingătoare ce justifică atât renunţarea la insistenţa asupra utilizării supravegherii directe cât şi transformarea atitudinii pătimaşe în metode credibile de dezvoltare, evaluare şi promovare a unor măsuri susţinute de îmbunătăţire a aderenţei.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Directly observed treatment for tuberculosis
Less faith, more science would be helpful

BMJ 2003;327: 823-4

Primary Health Care, Faculty of Medical Sciences, University of Cape Town, Observatory 7925, Cape Town, Africa de Sud (jvolmink@cormack.uct.ac.za)
Paul Garner coordonator
International Health Research Group, Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool L3 5QA (pgarner@liv.ac.uk)
Jimmy Volmink profesor

Bibliografie

1 Borgdorff MW, Floyd K, Broekmans JF. Interventions to reduce tuberculosis mortality and transmission in low- and middle-income countries. WHO Bull 2002;80:217-27.

2 Raviglione MC, Pio A. Evolution of WHO policies for tuberculosis control, 1948-2001. Lancet 2002;359:775-80.

3 Dye C, Garnett GP, Sleeman K, Williams BG. Prospects for worldwide tuberculosis control under the WHO DOTS strategy. Lancet 1998;352:1886-91.

4 Volmink J, Matchaba P, Garner P. Directly observed therapy and treatment adherence. Lancet 2000;355:1345-50.

5 World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. Geneva:WHO, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).

6 Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003343.

7 Frieden TR, Driver CR. Tuberculosis control: past 10 years and future progress. Tuberculosis 2003;83:82-5.

8 Chaulk CP, Kazandjian VA. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis: Consensus statement of the public health tuberculosis guidelines panel. JAMA 1998;279:943-8.

9 Khan MA, Walley JD, Witter SN, Imran A, Safdar N. Cost and cost-effectiveness of different DOT strategies for the treatment of tuberculosis in Pakistan. Health Policy Plan 2002;17:178-86.

10 Garner P, Holmes A. Tuberculosis. In: Clinical Evidence. Issue 9. London: BMJ Publishing Group, 2003:901-10.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: