Particularităţi ale insuficienţei cardiace la pacienţii cu diabet zaharat

Pacientă în vârstă de 56 de ani, din mediul urban, consilier juridic, diagnosticată cu diabet zaharat tip 2 de 18 ani, sub tratament cu secretagoge non-sulfonilureice şi metformin în doze medii, se internează în clinică pentru valori glicemice crescute, determinate prin automonitorizare, şi pentru parestezii nocturne, supărătoare, la nivelul membrelor inferioare.

În istoria familială menţionăm prezenţa bolii cardiovasculare la mama pacientei, care a decedat la vârsta de 61 de ani, prin infarct miocardic acut. Din istoria personală se reţine prezenţa hipertensiunii arteriale, diagnosticată cu circa 15 ani în urmă, cu valori maxime la debut de 170-180/90-100 mmHg, şi a unui infarct miocardic acut, în 1991, cu angină pectorală de efort post-infarct. Pacienta se afla sub tratament cu nitropector şi anticalcice de tip dihidropiridinic. Evaluarea stilului de viaţă identifică un aport caloric moderat crescut, cu un consum de lipide saturate în cantităţi ceva mai mari decât limitele recomandate, cu un exerciţiu fizic redus în ultima perioadă; este nefumătoare.

La o anamneză mai detaliată, pacienta descrie, pe lângă durerile precordiale cu caracter de angină, care apar la eforturi fizice mai mari decât cele obişnuite, şi scăderea toleranţei la efort, cu apariţia dispneei la eforturi obişnuite, pe care le atribuie înaintării în vârstă şi unei creşteri ponderale de 3-4 kg în ultimele luni (în condiţiile unor abateri de dietă şi a lipsei de exerciţiu fizic în sezonul rece).

La examenul clinic se constată o greutate de 74 kg la o înălţime de 1,56 m (corespunzând unui indice de masă corporală de 30,4 kg/m2) şi o circumferinţă abdominală de 107 cm, edeme gambiere discrete, câteva raluri de stază la bazele câmpilor pulmonari, zgomote cardiace ritmice, frecvenţa cardiacă 96 bătăi/minut, tensiunea arterială 125/70 mmHg, hepatomegalie la 2 cm sub rebord, cu margine rotunjită şi consistenţă de organ, sensibilă la palpare, pulsuri palpabile la nivelul arterelor periferice. Testele pentru neuropatie cardiacă autonomă sunt negative (TA în ortostatism nu scade cu mai mult de 30 mmHg, variabilitatea frecvenţei cardiace cu respiraţia este păstrată).

Diagnosticul în această etapă ar fi: Diabet zaharat tip 2 necontrolat prin terapie orală combinată. Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort. Infarct miocardic vechi. HTA gradul 2 risc foarte crescut. Insuficienţă cardiacă congestivă clasa NYHA II posibilă.

Evaluarea biologică confirmă dezechilibrul glicemic (valori glicemice peste 200 mg/dl şi o hemoglobină glicată A1c de 9%), prezenţa unui profil lipidic modificat (colesterol total 210 mg/dl, HDL-colesterol 44 mg/dl, trigliceride 160 mg/dl, cu un LDL-colesterol calculat de 134 mg/dl) şi o microalbuminurie de 34mg/l (valori normale sub 20 mg/l), restul probelor în limite normale.

În paralel cu evaluarea complicaţiilor cronice specifice (care au identificat prezenţa retinopatiei diabetice de fond, a polineuropatiei diabetice senzitive a membrelor inferioare stadiul 2 şi a unei posibile nefropatii diabetice incipiente - care necesită confirmare prin încă două dozări ale microalbuminuriei în condiţii de echilibru glicemic rezonabil), am considerat obligatorie efectuarea unui consult cardiologic pentru confirmarea diagnosticului de insuficienţă cardiacă.

La consultul cardiologic, aspectul ECG confirmă prezenţa infarctului miocardic vechi (aspect de QS în V1-V2), modificări de fază terminală ST-T, ritmul fiind sinusal, ax QRS + 60grade.

Ecografia cardiacă Doppler descrie un aspect de cardiopatie ischemică cu profil dilatativ, disfuncţie sistolică moderată (fracţie de ejecţie a ventriculului stâng 31%) şi disfuncţie diastolică moderată, care confirmă suspiciunea de insuficienţă cardiacă.

Diagnosticul complet este: Diabet zaharat tip 2 necontrolat cu terapie orală combinată. Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort. Infarct miocardic vechi. HTA gradul 2, risc foarte crescut. Insuficienţă cardiacă congestivă clasa NYHA II. Retinopatie diabetică de fond. Polineuropatie diabetică senzitivă a membrelor inferioare, stadiul 2. Hipercolesterolemie cu risc crescut. Obezitate gradul I, risc crescut.

Acest cumul de morbidităţi ne obligă la un management complex şi pe termen lung, realizabil prin aplicarea programelor TEME (Terapie, Educaţie, Monitorizare, Evaluare) şi care, în acest caz, se referă la o persoană cu risc cardiovascular înalt, situată în categoria profilaxiei secundare (datorită complicaţiilor vasculare clinic manifeste).

Măsurile terapeutice recomandate au fost:

  • măsuri nonfarmacologice - dietă adaptată caloric, echilibrată, cu restrângerea aportului de lipide, mai ales saturate, şi limitarea aportului de sare la 3 g pe zi; exerciţiu fizic în limita toleranţei; evitarea consumului de alcool

  • corectarea dezechilibrului glicemic prin insulinoterapie, decizie fundamentată pe ineficienţa terapiei orale combinate, contraindicaţia tratamentului cu metformin în cazul existenţei insuficienţei cardiace şi a prezenţei infarctului miocardic în antecedente

  • tratamentul patologiei cardiovasculare (angina de efort şi insuficienţa cardiacă) cu un diuretic de ansă asociat cu diuretic antialdosteronic, un inhibitor al enzimei de conversie, b-blocant selectiv, nitrat cu eliberare prelungită (şi nitroglicerină la nevoie), aspirină în doze mici (75 mg pe zi), tratament indicat în urma consultului cardiologic

  • tratament normolipidemiant cu statine, pe perioadă nedeteminată şi având ca obiectiv un LDL-colesterol sub 100 mg/dl, sub controlul profilului lipidic şi al enzimelor hepatice

  • tratament specific pentru polineuropatia diabetică simptomatică (acid a-lipoic)

Măsurile terapeutice au fost completate de o educaţie specifică, vizând atât problemele legate de diabetul zaharat (dieta, administrarea insulinei, prevenirea şi tratamentul hipoglicemiilor, prevenirea ulceraţiilor membrelor inferioare, necesitatea controlului periodic oftalmologic), cât şi cele legate de insuficienţa cardiacă (restrângerea consumului de sare, cântărirea cât mai frecventă, complianţa la tratament).

Monitorizarea şi evaluarea trebuie să se adreseze atât problemelor metabolice (glicemie, HbA1c, profil lipidic, urmărirea complicaţiilor cronice) cât şi celor legate de insuficienţa cardiacă (simptome şi semne de decompensare, eventuale efecte adverse ale medicaţiei: hipotensiune, hiperpotasemie, deteriorarea funcţiei renale). Aceasta presupune o bună colaborare între medicul de familie, internist sau cardiolog şi diabetolog.

Am ales acest caz pentru a descrie o situaţie frecvent întâlnită în cazul insuficienţei cardiace la persoanele cu diabet: adresarea pacienţilor în serviciile de diabetologie pentru dezechilibre metabolice sau manifestări ale altor complicaţii ale diabetului zaharat, ocazie cu care formele incipiente pot fi detectate doar la o anamneză şi un examen clinic atent efectuate, care să excludă alte cauze ale simptomatologiei superpozabile cu cea a insuficienţei cardiace. În toate situaţiile, colaborarea cu un serviciu de cardiologie este obligatorie pentru confirmarea diagnosticului şi stabilirea unei conduite terapeutice corecte, precum şi pentru monitorizarea interdisciplinară pe termen lung.

Insuficienţa cardiacă necesită o atenţie deosebită la pacienţii cu diabet zaharat, unul dintre motive fiind incidenţa crescută. Date provenite din Framingham Heart Study arată că riscul de-a dezvolta insuficienţă cardiacă este de 2,4 ori mai mare la bărbaţii cu diabet şi de 5,1 ori mai mare la femeile cu diabet, comparativ cu persoane de aceeaşi vârstă, dar care nu au diabet zaharat.1 Într-un studiu mai recent,2 prevalenţa insuficienţei cardiace a fost de 11,8% la persoanele cu diabet, faţă de 4,5% la cele fără diabet, incidenţa fiind de 3,33 evenimente/100 persoane/an, faţă de 1,52, la grupul de control.

Recunoaşterea importanţei diabetului zaharat ca factor de risc pentru apariţia insuficienţei cardiace vine şi din partea societăţilor americane de cardiologie care, în Ghidul de Evaluare şi Management al Insuficienţei Cardiace Cronice (2001), propun o nouă stadializare. Stadiul A cuprinde pacienţi la risc, dar care nu au modificări structurale cardiace şi nici simptome sau semne de insuficienţă cardiacă, şi include persoanele cu hipertensiune arterială sistemică, boală coronariană sau diabet zaharat.3

Etiologia insuficienţei cardiace la persoanele cu diabet zaharat este în mare parte superpozabilă cu cea a persoanelor fără diabet, pe primul loc aflându-se fie boala coronariană, fie infarctul miocardic clinic manifest ori forme difuze de coronaropatii ce pot produce infarcte silenţioase non-transmurale, necroze parcelare sau fibroze, toate acestea conducând la apariţia disfuncţiei sistolice ventriculare stângi. Pacienţii cu diabet zaharat au cote de mortalitate şi morbiditate crescute post-infarct miocardic, în mare parte datorate dezvoltării insuficienţei cardiace. O altă particularitate a infarctului miocardic acut la persoanele cu diabet zaharat este observaţia (derivată din trialurile clinice) că, la acestea, există o discrepanţă între funcţia sistolică a ventriculului stâng şi simptomele de insuficienţă cardiacă, o posibilă explicaţie fiind disfuncţia diastolică exacerbată.1,3

O altă cauză de insuficienţă cardiacă este reprezentată de hipertensiunea arterială, frecvent asociată cu diabetul zaharat (40-60% dintre cazuri), diabetul crescând riscul de 1,8 ori la bărbaţii hipertensivi, şi de 3,7 ori la femeile hipertensive (date provenite din Framingham Heart Study).1

Cardiomiopatia diabetică rămâne încă un diagnostic controversat, ce poate fi invocat în cazul existenţei unei insuficienţe cardiace, în care celelalte cauze (boala coronariană, hipertensiunea arterială sau cardiomiopatia idiopatică dilatativă) au fost excluse prin toate metodele posibile (cateterism cardiac cu coronarografie, scintigrafie de perfuzie).1,5 Respectivele teste diagnostice sunt, însă, greu accesibile în practica medicală curentă.

Neuropatia cardiacă autonomă poate fi un factor ce contribuie la dezvoltarea insuficienţei cardiace, diagnosticul nefiind unul facil în absenţa accesului la metodele moderne asistate de calculator. Prezenţa tahicardiei fixe sau absenţa variabilităţii frecvenţei cardiace cu respiraţia ne pot însă orienta spre acest diagnostic.5

Diagnosticul insuficienţei cardiace la persoanele cu diabet parcurge aceleaşi etape ca şi în cazul insuficienţei cardiace în general, dar riscul mare pe care îl au persoanele cu diabet ne obligă la căutarea cu atenţie a simptomelor şi semnelor sugestive pentru insuficienţa cardiacă, la toţi pacienţii cu diabet zaharat, indiferent de motivul iniţial pentru care se adresează unui serviciu medical. Un rol important îl are ecocardiografia care permite identificarea cu acurateţe a disfuncţiei sistolice şi/sau diastolice şi care poate oferi şi elemente de etiologie,5,6 această metodă neinvazivă fiind disponibilă pe scară largă în practica medicală din ţara noastră. Ghidul societăţilor americane de cardiologie nu recomandă, însă, efectuarea testelor non-invazive ca metode de rutină la persoanele din stadiul A care nu prezintă semne sau simptome de insuficienţă cardiacă.3

Pe lângă stabilirea diagnosticului de insuficienţă cardiacă este necesară evaluarea persoanei cu diabet din punct de vedere al altor complicaţii micro- şi macrovasculare, al factorilor de risc asociaţi (dislipidemii, obezitate), al altor comorbidităţi, toate acestea influenţând decisiv metodele terapeutice ce trebuie aplicate.

Managementul persoanelor cu diabet şi insuficienţă cardiacă se impune a fi complex, multifactorial, realizat prin aplicarea continuă a Programelor TEME: Terapie, Educaţie, Monitorizare, Evaluare.5

Terapia va cuprinde metode nefarmacologice, adaptate fiecărei persoane, în funcţie de profilul său patologic, specifice insuficienţei cardiace fiind restricţia de sare şi efectuarea exerciţiului fizic în limita toleranţei, la acestea adăugându-se recomandări ale nivelului caloric şi compoziţiei dietei în funcţie de statusul ponderal, prezenţa dislipidemiilor etc.

Tratamentul medicamentos al insuficienţei cardiace la persoanele cu diabet zaharat se supune aceloraşi principii ca şi la persoanele fără diabet, incluzând, în funcţie de severitatea simptomelor: diuretice (fiind preferate cele de ansă,5 uneori în asociere cu spironolactona), inhibitori ai enzimei de conversie, cu efecte favorabile asupra spitalizărilor pentru insuficienţă cardiacă şi asupra mortalităţii.7 Tratamentul cu b-blocante, deşi încă utilizat cu rezerve la pacienţii cu diabet zaharat, şi-a demonstrat eficienţa asupra frecvenţei spitalizărilor, severităţii simptomelor şi mortalităţii în mari trialuri clinice, fiind recomandat la toţi pacienţii, după stabilizarea simptomelor.1 Conform ghidului american, b-blocantele nu trebuie evitate la pacienţii cu diabet zaharat, în ciuda temerilor că ar putea masca manifestările hipoglicemiei sau ar avea efecte negative asupra echilibrului glicemic.3 Tratamentul cu digitalice este indicat în unele cazuri (asocierea tahiaritmiilor supraventriculare sau cazuri care nu răspund la tratamentele mai sus menţionate).3

Noua clasă a blocanţilor de receptori ai angiotensinei are efecte favorabile asupra evoluţiei insuficienţei cardiace,8 dar datele disponibile până în prezent nu susţin superioritatea lor asupra inhibitorilor enzimei de conversie, fiind recomandaţi la pacienţii cu intoleranţă la IEC. Asocierea celor două clase face subiectul unor studii încă nefinalizate.3

În cazul insuficienţei cardiace diastolice, terapia vizează controlul tensional şi volemic.5

Utilizarea suplimentelor nutriţionale (coenzima Q10, carnitina, taurina, antioxidantele) nu este susţinută de evidenţe şi, ca atare, nu sunt indicate în tratamentul insuficienţei cardiace.3

Din punct de vedere al tratamentului specific diabetului zaharat sunt necesare unele precizări, în cazul asocierii insuficienţei cardiace: metforminul şi rosiglitazona sunt contraindicate în toate cazurile de insuficienţă cardiacă, pioglitazona se poate administra în clasele NYHA I şi II.9, 10 Se va avea în vedere optimizarea echilibrului glicemic prin utilizarea celorlalte clase terapeutice disponibile, în multe cazuri fiind necesară administrarea insulinei pentru atingerea obiectivelor terapeutice. Concomitent se vor aplica tratamentele corespunzătoare altor complicaţii cronice ale diabetului sau condiţiilor asociate.

Nu în ultimul rând, ne punem problema prevenirii apariţiei insuficienţei cardiace la persoanele cu diabet. Metodele care şi-au dovedit eficienţa în marile trialuri clinice sunt:

· controlul tensiunii arteriale; date furnizate de celebrul UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) au demonstrat scăderea cu 50% a riscului relativ de insuficienţă cardiacă la grupul cu control intensiv al tensiunii arteriale, faţă de grupul cu control convenţional.11 Conform recomandărilor actuale, obiectivul tensional la persoanele cu diabet este sub 130/80 mmHg12

  • controlul lipidic3

  • evitarea factorilor precipitanţi (fumat, alcool, consum de droguri)3

  • tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie, inclusiv la persoanele normotensive cu diabet zaharat (recomandare susţinută de rezultatele studiului HOPE, în care s-a utilizat ramipril)13

  • controlul tahiaritmiilor şi al funcţiei tiroidiene3

Importanţa controlului glicemic în prevenirea insuficienţei cardiace, ca şi a altor complicaţii macrovasculare, este încă un subiect de dezbatere.3 Totuşi, rezultatele UKPDS au arătat că o scădere a hemoglobinei glicate A1c cu 1% reduce riscul de apariţie a insuficienţei cardiace cu 16%,14 motiv pentru care considerăm că obţinerea unui echilibru glicemic are un impact pozitiv şi asupra acestei complicaţii şi este indispensabil în managementul corect şi eficient al persoanelor cu diabet zaharat. Suplimentele nutriţionale nu au efecte dovedite în prevenţia insuficienţei cardiace, nefiind indicate nici în acest scop.3

Trecând de la abordarea teoretică la practica medicală curentă, putem conchide:

  • Persoanele cu diabet zaharat au un risc înalt de dezvoltare a insuficienţei cardiace

  • Diagnosticul precoce se poate stabili cu mijloacele simple ale anamnezei şi examenului clinic, atent efectuate şi aplicate periodic, urmate de ecografia cardiacă, mijloc de diagnostic neinvaziv şi disponibil pentru un număr din ce în ce mai mare de pacienţi

  • Managementul clinic al persoanei cu diabet zaharat şi insuficienţă cardiacă este complex şi necesită o bună colaborare interdisciplinară. Clasele terapeutice indicate în tratamentul insuficienţei cardiace sunt: diureticele, inhibitorii enzimei de conversie, b-blocantele şi digitalicele

  • Există mijloace de prevenţie eficiente, care necesită, însă, eforturi atât din partea pacienţilor cât şi a sistemului de sănătate

Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Cluj-Napoca Str. Clinicilor nr. 2 3400 Cluj-Napoca
Dr. Cornelia Bala medic specialist
Tel.: 0264-199.578 Fax: 0264-194.455 E-mail: diabet@insin.hearticj.ro, mailto:cbala@umfcluj.ro

Bibliografie

1. Young L H, Russel R R, Chuyen D, Ramahi T. Heart Failure in Diabetic Patients, în Johnson MT, Veves A (ed). Contemporary Cardiology: Diabetes and Cardiovascular Disease. Humana Press Inc, Totowa, N J 2001:281-97.

2. Nichols G A, Hillier T, Erbey J R, Brown J B. Congestive Heart Failure in Type 2 Diabetes. Prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care 2001;24:1614-9.

3. Hunt R. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001.

4. Stone P H, Muller J E, Hartwell T, York B J, Rutherford J D, Parker C B, Turi Z G, Strauss H W, Willerson J T, Robertson T: The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute myocardial infarction: contribution of both coronary disease and diastolic left ventricular dysfunction to the adverse prognosis: the MILIS Study Group. J Am Coll Cardiol 1989;14:49-57.

5. Hâncu N, Vereşiu I A. Diabetul zaharat, Nutiţia, Bolile metabolice. Editura Naţional, Bucureşti, 1999.

6. Căpâlneanu R. Cardiac Exploration in Diabetic Patient în Hâncu N (ed). Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes Mellitus, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New-York, 2002:212-26.

7. Shindler D M, Kostis J B, Yusuf S, Quinones M A, Pitt B, Stewart D, Pinkett T, Ghali J K, Wilson A C. Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials and Registry. Am J Cardiol 1996;77:1017-20.

8. Cohn J Y, Tognoni G. A Randomized Trial of the Angiotensin-Receptor Blocker Valsartan in Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001;345:1667-75.

9. Hâncu N. Biguanidele, în Hâncu N (coord). Farmacoterapia diabetului zaharat, Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2002:100-10.

10. Cerghizan A. Tiazolidindionele, în Hâncu N (coord). Farmacoterapia diabetului zaharat, Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2002:111-29.

11. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complication in type 2 diabetes: UKPDS 38, BMJ 2000;317:703-13.

12. American Diabetes Association. Clinical Practice Reccomendation 2003, Diabetes Care 2003;Suppl 1:26.

13. Yusuf C. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53.

14. Stratton I M. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: