Cât sunt de importante modelele în formarea medicilor buni?

Vreme îndelungată, în cadrul pregătirii medicale, cadrele didactice au reprezentat, neoficial, adevărate modele de conduită profesională. Autorii analizează măsura în care modelele mai pot constitui, şi în prezent, mijloace eficiente de diseminare a valorilor, atitudinilor şi comportamentelor, în cadrul unui serviciu sanitar din ce în ce mai sensibil la solicitările societăţii

Modelele - oameni cu care ne putem identifica, dotaţi cu însuşiri pe care ni le-am dori şi noi situaţi pe poziţii în care năzuim şi noi să ajungem - sunt o modalitate de a imprima în mintea studenţilor şi medicilor tineri valori profesionale, atitudini şi comportamente.1,2 Dată fiind importanţa la fel de mare a modelelor bune pentru formarea unui medic bun, trebuie să ştim mai multe despre ele. Ce calităţi caută tinerii în modelele lor? Sunt ele chiar atributele pe care încearcă să şi le însuşească? Cum reacţionează tinerii când constată că medicii mai în vârstă nu au calităţile modelului? Am încercat să găsim răspunsuri la toate întrebările formulate mai sus şi să vedem în ce măsură este util să ne bazăm pe rolul modelelor ca mecanism pentru formarea medicilor dotaţi cu un simţ etic dezvoltat şi care acordă o atenţie mai mare rolului activ al pacientului.

Care sunt calităţile pe care studenţii şi medicii tineri le caută în modele?

Trăsăturile modelelor medicale au fost subiectul mai multor studii interesante. Wright şi colegii au analizat medicii pe care studenţii şi rezidenţii i-au identificat drept modele3-5 şi au observat că însuşirile cele mai importante ale modelelor au fost atitudinea pozitivă faţă de colegii mai tineri, compasiunea faţă de pacienţi şi integritatea.

Idei principale

Studenţii şi medicii tineri au identificat entuziasmul, compasiunea, deschiderea, integritatea şi bunele relaţii cu pacienţii drept calităţi pe care le caută la modelele lor

Ele se regăsesc şi la medicii mai în vârstă care reprezintă expresia vie a responsabilităţii şi a statutului profesional

Unii medici primari demonstrează că au atitudini necorespunzătoare şi un comportament lipsit de etică, ceea ce le creează medicilor tineri şi studenţilor pe care îi au sub supraveghere sentimente de confuzie, disconfort şi revoltă

Este posibil ca modelele să nu fie o modalitate demnă de încredere pentru a face cunoscute valorile profesionale, atitudinile şi comportamentele ideale

Comportamentul profesional şi etica sunt noţiuni care ar trebui să fie explicate în cadrul discuţiilor între grupurile de co-legi, expuse opiniei celor care nu lucrează în domeniul medical şi abordate de mentorii bine pregătiţi

Au fost preţuite şi competenţa clinică, entuziasmul faţă de muncă şi capacitatea de însuşire a cunoştinţelor; în schimb, realizările în domeniul cercetării şi statutul academic au fost considerate mai puţin importante. Comparativ cu colegii, medicii identificaţi drept modele excelente acordă mai mult timp învăţării şi participării la conferinţe şi evidenţiază importanţa relaţiei medic-pacient şi a aspectelor psihosociale ale medicinii. Ei sunt mai apropiaţi de colectivul de muncă, împărtăşind şi din experienţele profesionale şi din aspecte ale vieţii personale.

În cadrul unui sondaj efectuat în rândul medicilor generalişti şi al studenţilor lor s-a constatat cât de importante erau, pentru modele, atitudinea pozitivă faţă de însuşirea cunoştinţelor şi relaţiile excelente dintre medici şi pacienţi.6 Utilizând o abordare diferită, alţi cercetători au solicitat studenţilor să numească unul sau două modele dintre profesori şi să enumere cinci caracteristici determinante pentru modelele lor.7 Cele mai frecvente caracteristici au fost nominalizate sub titulaturile de "medic", "profesor" şi "persoană".2 Modelelor li s-a solicitat să menţioneze caracteristicile pe care considerau că le posedă. Caracteristicile identificate cel mai frecvent au fost: de către medici - entuziasmul pentru specialitate, capacitatea de a face un raţionament clinic, relaţia medic-pacient şi convingerea că pacientul reprezintă un tot unitar; de către profesori - entuziasmul pentru predare, implicarea studenţilor şi buna comunicare cu studenţii; de către oameni - entuziasmul, compasiunea şi competenţa. Nu s-au bucurat de apreciere următoarele calităţi: cercetarea de succes, publicaţiile, succesul în obţinerea de burse, rolurile de conducere, dezvoltarea serviciilor şi conducerea profesională, puterea, statutul şi diplomele.

Oare ce calităţi îi stimulează realmente pe studenţi şi pe medicii tineri?

Lucrarea lui Simon Sinclair - un psihiatru şi antropolog care a observat, timp de un an, un grup de studenţi la medicină - menţionează rezultate contrare studiilor menţionate anterior.8 El a constatat că studenţii erau atraşi de medicii care aveau simţul responsabilităţii şi al statutului profesional. Studenţii nu erau impresionaţi de medicii care păreau că împart puterea şi responsabilitatea cu alţi specialişti. Sinclair a observat şi că studenţii manifestau o adevărată aversiune când era vorba de investigarea problemelor sociale şi psihologice ale pacienţilor. Propriul lor idealism se dilua pe măsură ce se distanţau de familie şi de prietenii care nu lucrau în domeniul medical şi sfârşeau prin a adopta idealismul profesiei. Ei nu prea ştiau ce conflicte interne se asociau cu asemenea schimbări de atitudine. Observaţiile lui Sinclair sugerează existenţa unei divergenţe între calităţile pe care studenţii şi medicii tineri afirmă că le-ar dori la modelele lor şi calităţile pe care le doresc efectiv. Cele mai căutate aspecte, după carieră, nu au fost neapărat cele asociate cu o abordare holistică.9

Sunt acestea calităţile pe care le regăsesc la profesorii lor?

Medicii implicaţi şi în activitatea didactică au, neîndoielnic, calităţi pe care studenţii şi medicii tineri afirmă că le caută la modele. Peste jumătate dintre studenţii dintr-o universitate de medicină canadiană au considerat că profesorii erau insensibili la anxietăţile studenţilor şi ale pacienţilor şi la nevoia lor de comunicare.10 În cadrul unui studiu realizat pe un lot de profesori de medicină clinică s-a observat că atitudinile lor negative faţă de legătura medic-pacient i-au împiedicat să predea aşa cum trebuie noţiunile referitoare la un asemenea parteneriat. Profesorii erau constrânşi să se gândească la ocaziile în care serveau drept model pentru relaţia medic-pacient, aşteptând mai mult de la studenţi decât de la ei înşişi în această privinţă.11 Atunci când au fost invitaţi să scrie un scurt eseu despre timpul petrecut la medicină internă, absolvenţii unei universităţi medicale din SUA şi-au manifestat dezamăgirea faţă de cadrele didactice într-o măsură atât de mare încât au stârnit uimirea cercetătorilor.12

În unele cazuri, studenţii au arătat că medicii mai în vârstă aveau un comportament vădit lipsit de etică, fapt ce i-a făcut să se simtă părtaşi la greşelile mentorilor. Probabilitatea de-a re-cunoaşte că ei înşişi au avut cândva o atitudine lipsită de etică a fost mai mare în rândul studenţilor ce asistaseră la situaţii în care medicii avuseseră un comportament necorespunzător statutului profesiei lor; lucrurile nu s-au schimbat nici atunci când studenţilor li s-au predat mai multe ore de educaţie etică.13

Consultantul, ca model

Majoritatea consultanţilor din Marea Britanie sunt "educatori". Consultanţii însărcinaţi cu supravegherea educaţională a medicilor în primul an de practică au responsabilităţi speciale privind însuşirea principiilor de bună practică medicală, iar relaţiile dintre instructor şi cursant sunt esenţiale. Am studiat un atare tip de relaţii prin intermediul unui sondaj de opinie confidenţial, realizat, recent, în rândul medicilor rezidenţi din Marea Brianie.14 Le-am solicitat participanţilor să descrie o colaborare cu un consultant supraveghetor care li s-a părut importantă sau interesantă şi să ne spună cum s-au simţit (caseta).

În 59% dintre cazuri, evenimentul relatat a fost pozitiv: medicul tânăr care prezenta situaţia era lăudat sau i se aduceau mulţumiri, i se predau cunoştinţe noi, i se ofereau sfaturi legate de carieră ori exemple de îngrijire excelentă a pacientului. Rezidenţii respectivi îşi admirau şi respectau consultanţii. Se declarau mulţumiţi că-şi aleseseră drept carieră medicina şi apreciau că vor deveni medici buni. Douăzeci şi doi la sută dintre rezidenţi au descris un eveniment negativ, în cursul căruia consultantul avusese un comportament necorespunzător faţă de ei, le ceruse lucruri nerezonabile, îi criticase pe nedrept, dovediseră că sunt lăudăroşi sau că au o atitudine de discriminare sexuală. Cuvintele folosite pentru caracterizarea consultanţilor - bastard, idiot, prost, crud, arogant, egoist, senil şi pompos - oferă o imagine elocventă a vehemenţei stârnite în sufletul medicilor tineri de comportamentul relatat. În 7% dintre răspunsuri, consultantul a fost judecat ca fiind incompetent, insensibil sau neglijent faţă de pacienţi. Rezidenţii care şi-au reamintit evenimentele negative au vorbit despre mulţumirea lor, despre neîncredere, frustrare sau revoltă.

Regretul că şi-au ales medicina ca profesie a fost manifestat mai pregnant în rândul respectivilor rezidenţi; a afirma, însă, că deziluziile lor au fost determinate de comportamentul ilustrat ori au avut doar darul de-ai face să aleagă o povestire negativă, reprezintă pure speculaţii. Evenimentele au inclus exemple de comportament vădit lipsit de etică al consultanţilor, în cursul cărora subiecţii s-au simţit complici la greşeli. Este necesar ca studenţii şi medicii tineri să aibă sentimentul că fac parte din echipă şi să fie evaluaţi favorabil de cei mai mari, dar dacă acest lucru se face cu preţul ignorării valorilor etice, unii devin confuzi şi stresaţi. Ei apreciază oportunitatea discuţiilor, într-un mediu sigur, asupra dilemelor etice pe care le întâlnesc în viaţa de zi cu zi.15

Modelele şi reforma 

Opiniile rezidenţilor despre colaborarea cu un medic consultant

Consultanţii ca modele bune

"Într-o seară de sâmbătă aveam un pacient care suferea de cancer, muribund; medicul consultant de serviciu era acolo, supraveghindu-l în faza terminală. M-am simţit trist şi neputincios. Am respectat calmul cu care a făcut faţă situaţiei"

"Odată, când a fost internat un pacient alcoolic deosebit de agresiv, consultantul, foarte atent, a controlat situaţia, examinând şi tratând pacientul pe care nimeni altcineva nu l-a putut examina"

"Un pacient a decedat. Am crezut că era din vina mea, dar consultantul a venit la serviciu la 8 dimineaţa şi mi-a explicat că lucrurile stăteau altfel. I-am fost foarte recunoscător. Era extrem de atent şi de blând."

Consultaţii ca modele negative

"Asistenta şefă m-a reclamat. Consultantul nu voia decât să-mi asculte punctul de vedere. La început am fost încântat că m-a susţinut, dar oare n-ar fi trebuit să o sprijine pe ea? Părea blazat, lipsit de interes."

"Consultantul s-a enervat atunci când a aflat că nu reuşisem să găsesc ultimele rezultate ale testelor sanguine pentru că erau foarte multe foi ? a înşfăcat prima fişă cu rezultate şi s-a plâns că e veche. Rezultatele dorite au fost găsite în scurt timp şi-atunci - m-a luat după umeri! Mi s-a părut iritabil, imprevizibil şi neprofesional."

"Am considerat greşit modul în care consultantul se ocupa de un pacient bolnav de cancer: s-a întors spre mine şi mi-a spus (satisfăcut): 'Pe vremea când eram rezident obişnuiam să alerg după consultantul meu ca să-i liniştesc pe sărmanii bolnavi pe care el îi tulburase.' Am fost întrutotul de acord cu el!"

Consultanţii ca modele lipsite de etică

"Consultantul voia să aplice o procedură invazivă în cazul unui pacient care suferea de cancer şi nu mai avea de trăit decât trei zile. Am refuzat să completez fişa. N-am avut încredere în el. L-am considerat nerespectuos, incompetent şi rău."

"După un deces chirurgical neprevăzut, consultantul a căutat să profite de lipsa mea de experienţă, cerându-mi să introduc, în fişă, nişte date retroactive."

"În timp ce îngrijeam un pacient terminal, starea lui s-a deteriorat şi i-am telefonat consultantului, acasă; m-a sfătuit să-i administrez o doză fatală de diamorfină. I-am spus că nu consideram oportun aşa ceva, mai ales că pacientul voia să vorbească cu rudele etc. şi, până la urmă, a fost de acord."

"Pacient cu artrită gonococică. Mi s-a spus să-i fac un test screening pentru depistarea HIV, dar pacientul a refuzat să-şi dea consimţământul. Consultantul s-a enervat şi a cerut să-i luăm sânge şi să facem, 'pur şi simplu', analiza. Am refuzat. Consultantul a ieşit din cameră şi nu mi-a mai vorbit timp de-o săptămână!"

În cadrul şcolilor medicale exista tradiţia ca modelele bune să facă parte din programa neoficială a învăţământului de profil. Aşa au fost transmise, din generaţie în generaţie, valorile profesionale, atitudinile şi comportamentele:1,2 întrebarea-întrebărilor este dacă ele le vor fi de ajutor viitorilor clinicieni în cursul procesului de perfecţionare a serviciilor de sănătate ale secolului 21.16


Studenţii caută modele bune (Dirk Bogarde (stânga), Dr Sparrow din Doctor in the House, 1954

Au început, de multă vreme, să se petreacă schimbările culturale de care este atâta nevoie pentru ca medicii să devină mai conştienţi de opinia pacienţilor. Poate că dependenţa de modele în elaborarea programei neoficiale de învăţământ medical a creat o rezistenţă la schimbare. Am elaborat un program de instruire postuniversitară despre conduita clinică şi continua îmbunătăţire a calităţii.17 A fost un curs de succes, interdisciplinaritatea fiind caracteristica lui cea mai apreciată. Fiecare grup profesional participant n-a reprezentat mai mult de o treime din totalitatea cursanţilor, iar instructorii şi-au propus să exploreze diversitatea punctelor de vedere referitoare la fiecare aspect în parte. Posibilitatea de-a auzi puncte de vedere diferite şi de-a vedea lucrurile dintr-o altă perspectivă a reprezentat pentru mulţi medici o revelaţie. Cu toate acestea, odată reîntorşi la locul de muncă, s-au plâns că medicii primari nu erau receptivi la noutăţile aduse de ei, astfel că, uneori, implementarea schimbărilor devenea dificilă. Fără instruirea clară a medicilor primari, făcută şi ea în context interdisciplinar, este mai mult decât improbabil ca respectivele învăţăminte să fie acceptate. Valorile, atitudinile şi comportamentele ce-ar fi obligatoriu să caracterizeze profesia medicală modernă trebuie să reprezinte elemente de perfecţionare permanentă pentru toate gradele de personal.

De la rolul de model, la cel de mentor

Modelele excelente vor inspira, vor învăţa prin exemplul personal, vor naşte admiraţie, entuziasm, vor avea un impact asupra unui număr mare şi divers de oameni. E posibil ca studenţii şi medicii tineri să aprecieze în mod diferit caracteristici distincte de la varii modele. Cu toate acestea, să fii un model reprezintă ceva ambiguu: nu există program de instruire, agendă de întâlniri sau atestate. Faptul că ai reprezentat un model pentru un coleg mai tânăr poate fi o surpriză, fie flatantă, fie alarmantă, în funcţie de propria apreciere.

Mentorii diferă de modele deoarece ei sunt angajaţi activ într-o relaţie clară, în dublu sens, cu un coleg mai tânăr - relaţie care evoluează şi se dezvoltă în timp, căreia i se poate pune punct de oricare dintre părţi.18,19 Un mentor bun este un "antrenor", care mai frecvent pune întrebări decât oferă răspunsuri. Mentorii au rol activ în ghidarea tinerilor colegi pe măsură ce aceştia se formează, conturându-şi o personalitate profesională proprie. Rolul lor, deloc simplist, implică instruire, timp şi încredere reciprocă.

Modele, mentori şi viitorul medicinii

Societatea aşteaptă în permanenţă o înnoire a valorilor medicinii; răspunsurile trebuie să fie prompte, la zi şi pe măsura aşteptărilor; este o luptă echitabilă, dusă de doctori, de profesie în structurile ei.20 Să fim mai deschişi faţă de opiniile altor specialişti, mai conştienţi de erorile clinice, mai dornici de a discuta dilemele etice zilnice, mai pregătiţi pentru a învăţa de la pacienţi. Detronarea concepţiei paternaliste în practicarea medicinii este o sarcină dificilă. Ea nu va avea loc la întâmplare sau prin admirarea predecesorilor noştri; este necesar ca medicii, la toate nivelurile, să fie pregătiţi să-şi reexamineze propriile valori, atitudini şi comportamente din punctul de vedere al pacienţilor. O asemenea reflectare nu apare din neant; ea este stimulată de colegii şi pacienţii care pun întrebări dificile şi refuză să fie "expediaţi" prin răspunsuri incomplete.

O relaţie sănătoasă cu un mentor poate oferi provocarea mentală şi morală esenţială pentru continua autodepăşire. Ideal ar fi ca toţi doctorii - tineri sau în vârstă - să adopte o asemenea relaţie şi să găsească modalităţile prin care să-şi evidenţieze performanţa şi să şi-o îmbunătăţească.

How important are role models in making good doctors?
BMJ 2002;325:707/10

Elisabeth Paice, dean director
Shelley Heard, postgraduate dean
Fiona Moss, associate dean.
London Postgraduate Medical and Dental Education, University of London, London WC1N 1DZ
Correspondence to: E Paice epaice@londondeanery.ac.uk

Bibliografie


1 Swick HM, Szenas P, Danoff D,Whitcomb M. Teaching professionalism in undergraduate medical education. JAMA 1999;282:830­2.

2 Wear D. On white coats and professional development: the formal and the hidden curricula. Ann Intern Med 1998;129:734­7.

3 Wright S. Examining what residents look for in their role models. Acad Med 1996;71:290­2.

4 Wright S, Wong A, Newill C. The impact of role models on medical stu­ dents. J Gen Intern Med 1997;12:53­6.

5 Wright SM, Kern DE, Kolodner K, Howard DM, Brancati FL. Attributes of excellent attending­physician role models. N Engl J Med 1998;339:1986­93.

6 Lublin JR. Role modelling: a case study in general practice. Med Educ 1992;26:116­22.

7 Ambrozy DM, Irby DM, Bowen JL, Burack JH, Carline JD, Stritter FT. Role models' perceptions of themselves and their influence on students' specialty choices. Acad Med 1997;72:1119­21.

8 Sinclair S. Making doctors: an institutional apprenticeship. Oxford: Berg, 1997.

9 Whitehouse A. The way I see it: National competition ratios should be available for all HST applicants. BMJ 2002;325(suppl):S55.

10 Beaudoin C, Maheux B, Cote L, Des Marchais JE, Jean P, Berkson L. Clinical teachers as humanistic care­givers and educators: perceptions of senior clerks and 2nd year residents. CMAJ 1998;159:765­9.

11 Cote L, Leclerc H. How clinical teachers perceive the doctor­patient relationship and themselves as role models. Acad Med 2000;75:1117­24.

12 McMurray JE, Schwartz MD, Genero NP, Linzer M. The attractiveness of internal medicine: a qualitative analysis of the experiences of female and male medical students. Ann Intern Med 1993;119:812­8.

13 Feudtner C, Christakis DA, Christakis NA. Do clinical clerks suffer ethical erosion? Students' perceptions of their ethical environment and personal development. Acad Med 1994;69:670­9.

14 Paice E, Moss F, Heard S, Winder B, McManus IC. The relationship between pre­registration house officers and their consultants. Med Educ 2002;36:26­34.

15 Kushner TK, Thomasma DC, eds.Ward ethics: dilemmas for medical students and doctors in training. Cambridge: Cambridge University Press, 2001.

16 Allen I. Committed but critical: an examination of young doctors' views of their core values. London: Health Policy and Economic Research Unit, BMA, 1997.

17 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, McCready Hall L. Continuous quality improvement: educating towards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001;10(suppl 2):S70­8.

18 Barondess J.On mentoring. J R Soc Med 1997;90:347­9.

19 Sachdeva AK. Preceptorship, mentorship, and the adult learner in medical and health sciences education. J Cancer Educ 1996;11:131­6.

20 Christakis N. The similarity and frequency of proposals to reform US medical education. Constant concerns. JAMA 1995;274:706­11.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: