Eficienta comparativa a sistemelor sanitare nationale: analiza economica internationala

Rezumat

Obiective Sa imbunatateasca baza de date pentru politicile sanitare prin elaborarea unei metode pentru determinarea si monitorizarea performantelor inregistrate de sistemele sanitare.

Protocol de studiu Estimarea relatiei dintre nivelurile de sanatate a populatiei si resursele consumate pentru asigurarea sanatatii pacientilor.

Localizare O suta nouazeci si una de tari.

Principalele variabile masurate Eficienta (performanta) sistemului sanitar.

Rezultate Eficienta estimata a variat de la aproape complet eficient la aproape total ineficient. Tarile cu istoric de conflicte civile sau cu prevalenta ridicata a HIV si SIDA au fost mai putin eficiente. Performanta a crescut proportional cu cheltuielile pentru sanatate per capita. 

Speranta de viata sanatoasa

Speranta de viata sanatoasa are la baza conceptul de speranta de viata. Speranta de viata este ajustata in functie de observarea faptului ca, intr-o anumita etapa a vietii, oamenii prezinta o stare de sanatate suboptimala. Starilor intermediare li s-a conferit un punctaj de la 0 la 1, care reflecta gravitatea lor in raport cu sanatatea optima (cotata cu 1). Tarilor bogate le este caracteristica o perioada de 7-10 ani de viata, pe parcursul carora starea lor de sanatate este suboptimala. Durata de viata mai lunga a femeilor fata de barbati explica, intr-o oarecare masura, de ce ele se confrunta un timp mai indelungat cu o stare de sanatate precara. In tarile sarace, oamenii pot sa prezinte o sanatate precara timp de pâna la 20 de ani din durata lor de viata. Tinând cont de argumentele expuse, se constata ca, in 191 de tari, boala si consecintele ei reduc cu 5-11 ani speranta de viata sanatoasa.

Concluzii In tarile sarace, pentru ameliorarea sanatatii este capitala cresterea cotei de resurse alocate pentru sistemele sanitare, dar aproape oriunde in lume se pot obtine realizari importante prin utilizarea mai eficienta a fondurilor existente.

Introducere

Cei care elaboreaza politicile sanitare au fost preocupati multa vreme de imbunatatirea performantei sistemelor sanitare.1,2 Reformele au vizat finantarea (de exemplu, asigurarile sociale pentru sanatate si cheltuielile utilizatorilor de servicii), furnizarea serviciilor de asistenta medicala (de pilda, ingrijirea asistata, autonomia spitalelor), administrarea (de exemplu, reglementarea sectorului privat, legislatia sanitara) si dezvoltarea resurselor (de exemplu, perfectionarea personalului).1,3-5 Este examinat cu tot mai mult interes impactul reformelor,6,7 dar inainte ca rezultatele lor sa poata fi utile celor care elaboreaza politicile sanitare din diferite tari este necesar ca studiile sa aiba o structura adecvata pentru evaluarea performantelor, precum si un indicator masurabil.8

World Health Report 2000 a definit trei obiective intrinseci ale sistemelor sanitare - ameliorarea starii de sanatate, cresterea disponibilitatii fata de solicitarile legitime ale populatiei si asigurarea distribuirii corecte a obligatiilor financiare.9 Pentru indeplinirea primelor doua obiective (sanatatea si disponibilitatea) este important ca sistemele sa-si imbunatateasca nivelul de performanta si sa estompeze inegalitatile. Raportul a publicat câteva prime tentative de determinare a modului in care 191 de tari au incercat sa atinga scopurile mentionate si a analizat realizarile inregistrate de ele in functie de resursele disponibile.9 Articolul prezinta metodele utilizate pentru evaluarea si monitorizarea realizarilor inregistrate de sistemele sanitare. Dat fiind faptul ca ameliorarea sanatatii este obiectivul definitoriu al oricarui sistem sanitar, am raportat realizarile in functie de acest scop. Sursele de extragere a datelor sunt specificate intr-un alt articol.10

Metode

Aspecte teoretice

Eficienta este definita ca raportul dintre nivelul la care s-a constatat atingerea unui scop si cota maxima ce s-ar fi putut realiza cu resursele existente. In mod normal, randamentul este zero când consumul este zero. In sanatate, insa, nivelurile de sanatate nu vor fi zero in cazul in care nu exista nici o cheltuiala - ceea ce s-ar traduce prin inexistenta sistemelor sanitare. Asadar, pentru a evalua contributia sistemului sanitar trebuie sa stabilim ce rezultate se obtin prin functionarea lui in plus fata de ceea ce s-ar realiza in absenta sa (minimum). Prin urmare, definim performanta ca nivelul curent de sanatate a populatiei, suplimentar minimului estimat, comparativ cu nivelul de sanatate maxim ce se poate realiza in conditiile utilizarii resurselor existente. Datorita similaritatii dintre performanta si eficienta, ambii termeni au fost folositi alternativ.


Fig 1 Distributia globala a eficientei sistemului sanitar (performanta) de a creste nivelul de sanatate a populatiei

Nu poate fi constatat direct nici nivelul de sanatate maxim, nici cel minim, ceea ce impune estimarea lor. Pentru aprecierea nivelului maxim pot fi utilizate doua strategii. Una dintre ele presupune definirea interventiilor ce pot fi practicate, identificarea costurilor aferente si a rezultatelor terapeutice, si optarea pentru cele care favorizeaza atingerea unui nivel de sanatate maxim cu resursele disponibile. O asemenea abordare nu a fost utilizata pe scara larga11,12 datorita limitarilor legate de date, dar in prezent este aplicata de Organizatia Mondiala a Sanatatii.13


Fig 2 Eficienta (performanta) cresterii sanatatii populatiei versus cheltuielile
pentru sanatate per capita, cu intervaluri de incredere de 80%

Cea de-a doua strategie estimeaza un maxim pentru un esantion de resurse si rezultate cunoscute, ceea ce impune specificarea relatiei dintre rezultate (sanatatea populatiei) si resurse. Am estimat relatia respectiva cu ajutorul unui tip de analiza de regresie, care arata variatiile nivelurilor de sanatate in functie de resurse. Tara cu nivelul de sanatate cel mai ridicat, dupa ajustarea in functie de resurse, este cea mai eficienta. Maximumul este nivelul de sanatate pe care tara cea mai eficienta l-a realizat la fiecare combinatie observata a resurselor. Eficienta altor tari este determinata in raport cu nivelul maxim. Ineficienta se poate datora fie pierderilor sau neutilizarii programelor, fie interventiilor cu rentabilitate maxima. Detalii suplimentare despre metoda sunt date pe website-ul BMJ.

Date

Am estimat eficienta a 191 de tari din datele pentru anii 1993-7. Sanatatea populatiei a fost determinata ca speranta de viata sanatoasa (caseta). Resursele sistemului sanitar au fost reprezentate de cheltuielile pentru sanatate per capita, determinate in dolari, la valoarea din 1997 (corelate in functie de costul "cosului zilnic" din diferite regiuni).

Nivelul starii de sanatate nu este influentat numai de sistemul sanitar.9 Cel mai larg acceptat factor determinant este educatia care, in tarile dezvoltate si in cele in curs de dezvoltare, este strâns legata de sanatate, atât la copii, cât si la adulti.14,15 Oamenii care au trecut prin scoli convertesc informatia si serviciile sanitare in sanatate intr-o maniera mai eficienta decât semenii lor neinstruiti. Am utilizat un indicator de sinteza pentru nivelul educational - media anilor de scolarizare in populatia adulta.10

Venitul per capita nu a fost inclus deoarece se coreleaza foarte bine atât cu cheltuielile pentru sanatate, cât si cu educatia, si complica estimarea statistica. In plus, venitul nu contribuie direct la sanatate, ci actioneaza prin intermediul unor factori precum educatia, locuinta si aportul alimentar. Includerea partii din venit care actioneaza prin alte mecanisme decât cheltuielile pentru sanatate si educatie au influentat rezultatele intr-o masura nesemnificativa- gradul de corelare a scorurilor de eficienta a fost > 0,99.

Tabelul 1 Coeficientii estimati inclusi in calcularea sanatatii maxime, variabilele utilizate, pe 191 de tari membre OMS, 1993-7


Coeficient estimat Mediana Media Intervalul de nesiguranta (95%)
Cheltuieli pentru sanatate 0.0089 0.0089 0.0087 la 0.0090
Media anilor de scolarizare 0.0630 0.0630 0.0588 la 0.0673
Media patratica a anilor de scolarizare 0.0217 0.0217 0.0203 la 0.0232
Constanta 4.0260 4.0269 4.0159 la 4.0397

Am estimat nivelul minim de sanatate care s-a putut atinge in absenta sistemului sanitar prin observatiile inregistrate in 25 de tari inainte de existenta unui sistem sanitar modern (anul mediu, 1908). Nivelurile de sanatate au fost corelate in special cu gradul de instruire. Am estimat nivelul minim de sanatate pentru 1907 pe baza ratei curente de instruire, ca si când relatia s-ar fi aplicat si pentru anul 1908.16

Tabelul 2 Scorul de eficienta (performanta) si intervalurile de nesiguranta de 80%, primele si ultimele 10 tari clasate si Marea Britanie, 1993-7


Nivel Intervalul de
nesiguranta
Tara Performanta Intervalul de
nesiguranta
1 1 la 5 Oman 0.992 0.975 la 1.000
2 1 la 4 Malta 0.989 0.968 la 1.000
3 2 la 7 Italia 0.976 0.957 la 0.994
4 2 la 7 Franta 0.974 0.953 la 0.994
5 2 la 7 San Marino 0.971 0.949 la 0.988
6 3 la 8 Spania 0.968 0.948 la 0.989
7 4 la 9 Andorra 0.964 0.942 la 0.980
8 3 la 12 Jamaica 0.956 0.928 la 0.986
9 7 la 11 Japonia 0.945 0.926 la 0.963
10 8 la 15 Arabia Saudita 0.936 0.915 la 0.959
24 21 la 28 Marea Britanie 0.883 0.866 la 0.900
182 181 la 185 Africa de Sud 0.232 0.209 la 0.251
183 181 la 185 Sierra Leone 0.230 0.213 la 0.247
184 181 la 186 Swaziland 0.229 0.205 la 0.255
185 182 la 187 Republica Democrata Congo 0.217 0.198 la 0.235
186 183 la 188 Lesotho 0.211 0.187 la 0.236
187 186 la 188 Malaezia 0.196 0.181 la 0.211
188 187 la 189 Botswana 0.183 0.172 la 0.194
189 185 la 189 Namibia 0.183 0.152 la 0.214
190 190 la 190 Zambia 0.112 0.095 la 0.129
191 191 la 191 Zimbabwe 0.080 0.057 la 0.103

Am elaborat un interval de nesiguranta si un punct de estimare a sperantei de viata sanatoasa pentru fiecare tara in parte.9 Pentru toate statele am facut observatii statistice pe baza distributiilor de nesiguranta si am estimat eficienta si clasificarea, repetând procedura de 1 000 de ori, cu rezultate destul de asemanatoare. Indicatorul de eficienta raportat este scorul mediu pentru tara respectiva, iar intervalul de nesiguranta reprezinta limitele intre care se situeaza estimarile, excluzând 10% din valorile extreme. Clasificarea s-a facut pe baza eficientei medii, acelasi criteriu fiindaplicat si pentru determinarea intervalurilor de nesiguranta a clasificarii.

Rezultate

In tabelul 1 sunt prezentate estimarile coeficientilor utilizati in ecuatia de regresie pentru determinarea eficientei. Am investigat numeroase specificari ale ecuatiei de regresie, dar am obtinut estimari constante ale eficientei si clasificarii.

Tabelul 2 prezinta eficienta si clasificarea pentru primele si ultimele 10 tari clasate si pentru Marea Brianie. Eficienta estimata variaza de la 0,08 la aproape 1, ceea ce inseamna ca, desi unele tari pot fi aproape de potentialul lor, altele nu ajung nici pe departe nivelul maxim de sanatate. Figura 1 prezinta eficienta pentru toate tarile; rezultatele complete sunt disponibile pe website-ul BMJ.9

Din figura 2 se observa ca eficienta se coreleaza pozitiv cu cheltuielile per capita pentru sanatate, in special in cazul cheltuielilor reduse. Performanta inregistreaza o crestere accentuata, proportionala cu cea a cheltuielilor anuale per capita, de pâna la 80$ (53Ł).

Discutii

Estimarea performantei relative a sistemelor sanitare nationale s-a bazat pe cercetari ale unor episoade sau pe studii de caz. De exemplu, se spune ca Sri Lanka si China au o eficienta ridicata in domeniul sanatatii,17,18 dar rezultatele noastre au aratat ca ambele tari au o performanta mai scazuta decât alte tari cu nivel similar de dezvoltare. Pe de alta parte, Omanul are o performanta foarte buna - poate datorita reducerii mortalitatii inflantile de la 310 la 18, la 1 000 de nascuti vii, in ultimii 40 de ani.19

Scorurile de eficienta pe care le-am obtinut compara nivelurile actuale de sanatate a populatiei cu un maximum posibil pentru cheltuielile alocate de o anumita tara pentru sanatate si educatie, ceea ce nu inseamna ca poate fi atinsa imediat o eficienta de 100%. Exista perioade de latenta intre anumite actiuni si rezultatele lor, iar eficienta multor tari cu performanta scazuta este stânjenita de tulburari civile sau de o prevalenta crescuta a HIV si SIDA (fig 1). Speranta de viata sanatoasa este redusa cu pâna la 15 ani in tarile africane cu prevalenta cea mai ridicata a HIV, aceasta diminuând, evident, capacitatea sistemelor sanitare de a deveni 100% eficiente pe termen scurt.

Validitatea datelor

Desi exista si alte variabile care influenteaza sanatatea (calitatea locuintei, conditiile de mediu etc), in cazul multor tari este greu sa se gaseasca sau sa se estimeze indicatori relevanti. In plus, multi parametri sunt strâns corelati cu nivelul de educatie, pe care l-am utilizat si noi, intrucât cu ajutorul lui se poate face o apreciere generala a indicatorilor nelegati de sanatate.

Omisiunea variabilelor nelegate de sanatate reduce estimarile privind eficienta. Pe de alta parte, strategia de masurare este o sursa de erori suplimentara. Faptul ca cinci tari au scoruri de eficienta >0,97 nu inseamna ca pot efectiv sa-si imbunatateasca performanta cu aproape 3%, ci doar ca au potentialul necesar, comparativ cu tara cea mai eficienta, dar nu avem cum sa estimam capacitatea celei mai performante tari de a deveni mai eficienta. Studiile la nivel regional sugereaza ca exista, oricum, un asemenea potential.

Cauze ale ineficientei

Am observat ca eficienta este direct proportionala cu cheltuielile pentru sanatate per capita. Performanta creste vertiginos odata cu cheltuielile anuale de pâna la 80$ per capita, sugerând ca este dificil ca sistemele sa fie eficiente in conditiile existentei unei cote de cheltuieli mai scazute. Se pare ca un sistem pur si simplu nu poate functiona bine sub un anumit nivel minim de cheltuieli pentru sanatate. Apreciem ca, in 41 de tari care inregistreaza cel mai redus nivel de cheltuieli, cresterea cheltuielilor pentru sanatate pâna la acest prag ar putea sa coste peste 6 miliarde $ pe an (< 0,3% din cheltuielile globale anuale pentru sanatate).

In pofida necesitatii de a spori fondurile in tarile sarace, gradul de variabilitate a eficientei cheltuielilor la toate nivelurile este suficient de mare pentru a sugera ca utilizarea mai judicioasa a resurselor existente ar putea ameliora considerabil sanatatea.

Ce se cunoaste despre acest subiect?

Exista foarte putine date care releva eficienta reformelor aplicate de sistemele sanitare

Studiile nu au utilizat un cadru adecvat pentru specificarea scopurilor sau pentru evaluarea rezultatelor

Ce informatii noi aduce articolul de fata?

Tarile cu cele mai bune niveluri de sanatate nu au intotdeauna cele mai eficiente sisteme sanitare

Eficienta se coreleaza cu cheltuielile pentru sanatate per capita, mai ales in cazul cheltuielilor reduse

Metodele de determinare a performantei confera o baza pentru identificarea politicilor care sa amelioreze sanatatea si pentru monitorizarea reformelor

O alternativa o reprezinta reducerea pierderilor, dar studiile lui Tengs, Murray si colab. arata cât de importanta este si alocarea resurselor.12,20 Ei afirmau ca, in Statele Unite si Africa sub-Sahariana, sanatatea ar putea fi ameliorata mult daca resursele alocate, initial, pentru interventiile ineficiente din punct de vedere al costurilor ar fi redirectionate catre cele neaplicate inca pe scara larga, desi prezinta un raport cost/eficienta mai scazut.

Ineficienta poate fi datorata si faptului ca se considera mai importante alte obiective in afara sanatatii. World Health Report 2000 a recunoscut ca unele tari mai pot dori sa reduca inegalitatile sau sa stimuleze reactia sistemului.9 In alte articole a fost analizata eficienta sistemelor sanitare in ceea ce priveste atingerea tuturor obiectivelor propuse.21 Au rezultat unele modificari in clasificare - de exemplu, s-a estimat ca, pe ansamblu, Franta are cel mai eficient sistem - dar, in general, tarile considerate a fi eficiente in domeniul sanatatii se bucura de aceeasi apreciere si in privinta indeplinirii altor obiective.21

Cercetari viitoare

Concluziile noastre sunt, desigur, empirice. Calitatea datelor variaza foarte mult de la o tara la alta, ceea ce ne-a determinat sa tinem cont doar de câteva dintre ele in analiza de nesiguranta pe care am realizat-o. Ne-am propus, in primul rând, sa aratam ca exista posibilitatea de a efectua evaluari si comparatii intre tari, de-a lungul timpului, in ceea ce priveste indeplinirea obiectivelor si eficienta unui sistem sanitar. Exista numeroase cai de imbunatatire a datelor si metodelor, iar OMS a si dat curs initiativei in cadrul tarilor membre, apelând la ajutorul expertilor. Consideram ca este o preocupare extrem de importanta a celor ce elaboreaza politicile sanitare reformatoare, dar ei nu au cum sa stie cât de eficiente au fost reformele daca nu vor avea posibilitatea sa evalueze raportul dintre resursele alocate de sistemele sanitare si rezultatele obtinute.

Parerile exprima punctul de vedere al autorilor, si nu neaparat pe cel al OMS.

Contributii: DBE a conceput ideea abordarii realizarilor nationale in functie de evaluarea performantei sistemelor sanitare, a supervizat echipa de cercetare, a scris si a corectat manuscrisul. AT, CJLM, JAL si DBE s-au ocupat de elaborarea, efectuarea si interpretarea analizei econometrice. AT si CJLM au conceput metodele pentru analiza de nesiguranta, iar AT si DBE au colectat datele necesare pentru variabila educationala. CJLM a coordonat echipa de cercetare pentru World Health Research 2000, a elaborat modelul de analiza si de masurare a performantei si a contribuit la elaborarea cadrului pentru evaluarea sistemului sanitar. JAL a estimat nivelurile istorice ale realizarilor sistemelor sanitare. Toti autorii au revizuit manuscrisul si au aprobat versiunea finala. Raymond Hutubessy, Yukiko Asada si JAL au cercetat resursele si nivelul educational istorice. Alan Lopez, Colin Mathers, Ritu Sadana, Josh Salomon, Omar Ahmad si Doris Mafat au estimat speranta de viata si speranta de viata sanatoasa. Jean-Pierre Puoillier, Patricia Hernandez si Chandika Indikadahena au estimat cheltuielile pentru sanatate. Julio Frenk a avut o contributie importanta la elaborarea cadrului de evaluare a sistemului sanitar. DBE este garantul.

Finantare: Nici una.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Comparative efficiency of national health systems: cross national econometric analysis
BMJ 2001;323:307-10

Global Programme on Evidence for Health Policy, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland
David B Evans director ad interim
Ajay Tandon fellow
Jeremy A Lauer economist
Evidence and Information for Policy,World Health Organization Christopher
J L Murray executive director ad interim
Correspondence to: D B Evans evansd@who.int

Bibliografie


1 Maynard A, Bloor K. Health care reform: informing difficult choices. Int J Health Plann Manage 1995;10:247-64.

2 Collins C, Green A, Hunter D. Health sector reform and the interpretation of policy context. Health Policy 1999;47:69-83.

3 Hussein AK, Mujinja PG. Impact of user charges on government health facilities in Tanzania. East Afr Med J 1997;74:751-7.

4 Feldman R. The ability of managed care to control health care costs: how much is enough? J Health Care Finance 2000;26:15-25.

5 Moore M. Public sector reform; downsizing, restructuring, improving performance. Geneva:World Health Organization, 1996 (Forum on health sector reform discussion paper 7).

6 Durham G, Kill B. Public health funding mechanisms in New Zealand. Aust Health Rev 1999;22:100-12.

7 Ron A. NGOs in community health insurance schemes: examples from Guatemala and the Philippines. Soc Sci Med 1999;48:939-50.

8 DeRosario JM. Healthcare system performance indicators: a new beginning for a reformed Canadian healthcare system. J Health Qual 1999;21:37-41.

9 World Health Organization. World Health Report 2000. Geneva: WHO, 2000.

10 Evans DB, Bendib L, Tandon A, Lauer JA, Ebener S, Hutubessy R, et al. Estimates of income per capita, literacy, educational attainment, absolute poverty, and income Gini coefficients for the World Health Report 2000. Geneva:World Health Organization, 2000. (Global programme on evidence for health policy discussion paper No 7.)

11 Tengs TO, Adams ME, Pliskin JS, Safran DG, Siegel JE,Weinstein MC, et al. Five-hundred life-saving interventions and their cost-effectiveness. Risk Anal 1995;15:369-90.

12 Murray CJL, Kreuser J, Whang W. Cost-effectiveness analysis and policy choices: investing in health systems. Bull World Health Org 1994;74:663-74.

13 Murray CJL, Evans DB, Acharya A, Baltussen RM. Development of WHO guidelines on generalized cost-effectiveness analysis. Health Econ 2000;9:235-51.

14 Caldwell JC. Education as a factor in mortality decline: an examination of Nigerian data. Pop Stud 1979;33:395-413.

15 Caldwell JC, Caldwell P. Education and literacy as factors in health. In: Halstead SB,Walsh JL,Warren KS, eds. Good health at low cost. New York: Rockefeller Foundation, 1985:181-5.

16 Evans D, Tandon A, Murray CJL, Lauer J. The comparative efficiency of national health systems in producing health: an analysis of 191 countries. Geneva: World Health Organization, 2000. (Global programme on evidence for health policy discussion paper No 29.)

17 Halstead SB,Walsh JA,Warren KS, eds. Good health at low cost. New York: Rockefeller Foundation, 1985.

18 Hsiao W. What should macroeconomists know about health care policy? A primer.Washington, DC: International Monetary Fund, 2000. (IMF working paper.)

19 Ahmad OB, Lopez AD, Inoue M. The decline in child mortality: a reappraisal. Bull World Health Org 2000;78:1175-9.

20 Tengs TO. Dying too soon: how cost-effectiveness analysis can save lives. Dallas, TX: National Center for Policy Analysis, 1997. (NCPA policy report No 204.)

21 Tandon A, Murray CJL, Lauer J, Evans D. Measuring overall health system performance for 191 countries. Geneva: World Health Organization, 2000 (Global programme on evidence for health policy discussion paper No 30.)

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: