Noua perioada pentru anestezia si terapia intensiva din chirurgia cardiovasculara la Iasi

In ultima saptamâna a lunii aprilie, anul 2000, a inceput activitatea chirurgicala si, implicit, cea anestezica (ATI), in cadrul sectiei de Chirurgie Cardiovasculara din Iasi. Pâna in prezent au fost operati 128 de pacienti, dintre care 108 pentru afectiuni cardiace, ce includ afectiuni valvulare, coronariene, congenitale si afectiuni ale aortei. Douazeci de pacienti au fost operati pentru afectiuni vasculare periferice sau pentru realizarea unui sunt A-V, in vederea dializei cronice.

Pacienti

Vârsta pacientilor a fost intre cinci si 77 de ani. Functia lor cardiaca a variat de la o FE de 30% la o functie buna (FE de peste 50%). Multi dintre pacienti (70%) prezentau o patologie asociata, reprezentata prin BPOC, hipertensiune pulmonara, disfunctie hepatica minora-medie (Childs I-II), disfunctie renala cu creatinina serica 1,6-1,8 mg, AIT (atac ischemic tranzitor) in antecedente, obezitate.

Anestezia

Tehnica anestezica a variat de la anestezia de conducere-subarahnoidiana si peridurala, pentru chirurgia vasculara, anestezie monitorizata pentru realizarea suntului AV, la anestezia generala cu IOT.
Anestezia generala a fost efectuata cu Fentanyl, Pancuronium sau Pipecurium, Midazolam, Propofol, Isofluran. Dozele au fost pentru Fentanyl - 28-35µg/kg doza totala, Midazolam-5mg la inductie si 5mg asociat cu Fentanyl 1mg in injectare continua, aproximativ 0,1-0,15mg/h de Fentanyl si 0,5-0,7mg/h Midazolam, Isofluran 0,8-1,5%. In alta tehnica utilizata, Fentanyl-ul s-a administrat in aceeasi doza, dar asociat cu administrare continua de Propofol 7-9 mg/kg/h si Isofluran. La valori de presiune mai mari de 75 mmHg, in perioada CEC(circulatie extracorporeala) s-a administrat Isofluran in gazul proaspat din oxigenator.

Monitorizarea a cuprins ECG - derivatiile DII si V5, segmentul ST-analizat computerizat, presiunea arteriala sângerânda, PVC (presiune venoasa centrala-cateter introdus prin vena jugulara interna), SpO2, EtCO2, Temperatura rectala si cea faringiana, diureza orara, iar la pacientii cu functie miocardica redusa, cateter in artera pulmonara cu determinarea PAP (presiunea arteriala pulmonara), PCWP (presiune de ocluzie capilara), SvO2 (saturatia sângelui venos amestecat), iar in situatia unei FE (fractii de ejectie) sub 40%, am utilizat cateter pulmonar cu fibra optica pentru monitorizare continua de SvO2 si CCI (indice cardiac continuu-Baxter-Vigilance), cateter mentinut timp de 72 de ore, in perioada postoperatorie.

Dupa inductia anestezica, toti pacientii au fost evaluati prin examinare TEE (ecocardiografie transesofagiana), pentru detectarea de placi ateromatoase pe portiunea ascendenta aortica, vizualizarea leziunilor valvulare, prezenta trombilor intracavitari si contractilitatea miocardica segmentara. Evaluarea relaxarii si a contractilitatii miocardice, prin determinarea raportului E/A la nivelul valvei mitrale, valoarea fluxului sistolic si diastolic, ca si a undei atriale, la nivelul venei pulmonare inferioare stângi, determinarea Ariei Fractionate (fractional area change-FAC). Am evaluat FAC la nivelul sectiunii transversale, axa scurta a ventriculului stâng la mijlocul muschilor papilari - EDA (aria la sfârsitul diastolei), ESA (aria la sfârsitul sistolei) EDA-ESA/EDA=FAC. Când a fost posibil am evaluat si debitul cardiac la nivelul valvei aortice, comparând valoarea cu datele obtinute prin cateterul Swan-Ganz.

Au fost descrise: existenta de placi ateromatoase mai groase de 3 mm, ceea ce a determinat modificarea locului de canulare aortica; leziune de regurgitare mitrala prin perforare de cuspa; prezenta de trombi intracavitar atrial; ruptura de pilieri mitrali de cauza ischemica sau dupa endocardita.

La sfârsitul interventiei, inainte de decanulare: s-a verificat existenta de aer intracavitar, monitorizându-se evacuarea aerului; functionarea protezelor valvulare, ca si existenta de leak periprotetic; contractilitatea segmentara ventriculara, ca si gradul de umplere diastolica ventriculara; recalcularea FAC, ca si a debitului cardiac. In cazul unui pacient cu endocardita si vegetatii descrise la nivel valvular, au fost descoperite vegetatii la nivelul peretelui septal ventricular stâng, ceea ce a determinat reexplorarea si extragerea vegetatiilor, inainte de iesirea de pe CEC (circulatie extracorporeala).

Post-CEC

Perioada ce urmeaza asistarii mecanice prin circulatia extracorporeala era dificila pentru cord, din cauza ischemiei relative, datorate metodelor de perfuzie coronariene utilizate si care nu asigurau o protectie suficienta, ca si utilizarea de temperaturi mult scazute (28-25°C), ceea ce determina pozitia dificila pentru muschiul cardiac de a avea o functie inotropa si lusitropa suficienta, necesara preluarii complete a sarcinii circulatorii. In aceste conditii, inca, in multe centre de chirurgie cardiaca, pentru aceasta perioada se utilizeaza, de rutina, droguri inotrope in doze medii spre mari de b agonisti. Dezavantajul acestei tehnici este reprezentat de reducerea numarului si a activitatii receptorilor b de la nivel cardiac, dar si exagerarea solicitarii unui muschi partial depletizat energetic.

Nouazeci si cinci la suta dintre pacientii nostri nu au necesitat administrarea de droguri inotrope dupa terminarea CEC, ci doar suplimentarea de lichide volemice (Gelofusin), suplimentare ghidata prin monitorizare TEE. Douazeci si patru de pacienti au necesitat administrarea de masa eritrocitara intraoperator sau imediat postoperator; 14 dintre ei au primit 1-2 unitati pe CEC, sase pacienti in perioada imedita post-CEC, iar patru pacienti in perioada postoperatorie imediata. Au fost utilizate 1-2 unitati de ME, exceptie facând trei pacienti ce au necesitat 3-4 unitati (endocardita).

La pacientii mentionati am utilizat, doar la cinci, PPC, din cauza modificarilor de coagulare ce au necesitat aport de factori - intre 3-4 unitati -si la trei pacienti, am administrat PPC, ca aport de factor ATIII, redus prin consum, urmare a unui tratament cu heparina preoperator, ce a depasit 36 de ore.

Dupa declamparea aortei, la cinci pacienti a fost nevoie de administrarea a unul-trei socuri electrice pentru defibrilare, intre 5-10 j. De mentionat ca toti pacientii au primit, anterior declamparii aortice, Xilina 100mg si 4g de Sulfat de Mg.

Perioada post-anestezica

Monitorizarea a cuprins aceiasi parametri din perioada operatorie, la care se adauga masurarea drenajului toracic si a diurezei, dar masurati initial la 5 min, apoi la 15; 30, si apoi la fiecare ora. Nursingul a constat din mobilizarea pacientilor la doua ore, spalarea lor zilnica si fizioterapie respiratorie si motorie.

In perioada postoperatorie imediata, 90% dintre pacienti au fost detubati intre 2h 30'-6h, de la interventia chirurgicala, prezentând respiratie spontana eficienta, cu SpO2 de 97-99% la FiO2 de 0,4, ceea ce corespunde criteriilor de "fast-track"din anestezia moderna.1,2,3

Pacientii cu FE sub 40% preoperator au necesitat introducerea de agenti inotropi dupa aproximativ 24-48h de la interventie, respectiv Dobutamina 5-7µg/kg, timp de 48-72h. Doi pacienti au necesitat continuarea administrarii de Amrinona pentru o functie cardiaca cu un debit de 2l/m2, la care a fost nevoie sa asociem Noradrenalina, 2µg/kg, in administrare continua. Aceasta interventie tardiva cu agenti inotropi a fost posibila prin introducerea unei noi tehnici de protectie farmacologica cardiaca, unica la noi (dupa datele pe care le detinem pâna acum) si anume, administrarea doar a dozei de incarcare, anterior clamparii aortei, de Inhibitor de fosfodiesteraza III, ceea ce permite conservarea de ATP intramiocardic pe perioada de ischemie partiala.4,5

Analgezia

Postoperator, analgezia a fost realizata folosind abordarea multimodala, adica un opioid-morfina, 800µg-1,5mg/h, continuu i.v., un antiinflamator nesteroidian - Ketoprofen, 100mg administrat i.m., dar si un analgezic de potenta medie, Acetaminofen (Paracetamol), intrarectal, 1g/6h; ulterior, din ziua 1, in loc de Morfina, se administreaza Tramadol 100mg/6h, i.v., iar Paracetamol se administreaza per os.6

Complicatii

Cinci pacienti au dezvoltat IRAC (insuficienta renala acuta). Patru pacienti aveau din stadiul preoperator o functie renala deficitara cu creatinina serica mai mare de 1,6mg/l. Doi pacienti au avut nevoie de dializa, unul necesitând sase sedinte de dializa. Acesti pacienti au dezvoltat si insuficienta respiratore acuta si au fost ventilati mecanic, unul timp de 12h, iar altul timp de 32 de ore. Evolutia lor a fost favorabila parasind spitalul, unul la doua saptamâni, iar altul la patru saptamâni. Un pacient a prezentat un accident cerebral cu hemiplegie dreapta si afazie care, in decurs de 10 zile s-a remis partial, pacientul vorbind, miscând mâna si incepând sa miste piciorul drept inainte de a parasi spitalul.
Un pacient cu disfunctie ventilatorie restrictiva si obstructiva (50% din valorile normale spirometrice corespunzatoare vârstei - 65 de ani) a dezvoltat bronhopneumonie si, in timp, un sindrom inflamator generalizat (SIRS), ce a necesitat un tratament complex pentru disfunctiile organice. In timp a dezvoltat si un aspect de ARDS, pentru care am aplicat, in afara de recomandarile Conferintei de Consens al Colegiului American al Pneumologilor (ACCP Consensus Conference) pentru ventilatia mecanica7 si "prone-position".8 Evolutia a fost favorabila si pacientul a parasit spitalul dupa 38 de zile de la internare.

Acestea sunt aspectele activitatii, punctate si mai importante, ale inceputului celei de-a II perioade de activitate ATI din Chirurgia Cardiovasculara la Iasi, prima perioada fiind consumata in cadrul clinicii a-IIIa Chirurgie de la Spitalul Sf. Spiridon Iasi, cu aproximativ 30 de ani in urma.

V M Diaconescu,
Sânziana Patrulea,
D Dascalescu,
Liliana Colar
Compartimentul ATI, sectia Chirurgie Cardiovasculara, Centrul de Cardiologie Iasi, Bd. Carol I, nr. 50,
6600 Iasi, tel/fax: 032-145.765

Bibliografie

1 Cheng DCH, Karski J, Peniston C. and al - Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery, reduces costs and improves resorce use. A prospective, randomised, controlled trial. Anesthesiology 1996;85:1300-10

2. Karski JM, Practical aspects of early extubation in cardiac surgery. J. Cardiothorac.Vasc. Anesthesia 1995;9 (suppl.1):30-3

3. Higgins TL, Pro:early endotracheal extubation is preferable to late extubation in patients following coronary artery surgery. J.Cardiothorac.Anesthesia 1992;6:488-93

4. F.Urdaneta MD, GM. Janelle MD, ML. Blas MD, J. Shryock Ph D,TD.MartinMD, EB.LobatoMD. Inhibition of PhosphodiesteraseTypeIII Prior to Aortic Cross-Clam- ping Preserves Intramyocardial levels of cAMP During CardiopulmonaryBypass. Poster presented at the Society of Cardiovascular Anesthesiologists 21st. Annual Meeting Chicago, Illinois, Aprilie 24-28, 1999.

5. DA Olin MD, GM Janelle MD, A Sidi MD, EB Lobato MD.Effects of MilrinoneAdministred Prior to Coronary Artery Occlusion on Metabolic Indices of Myocardial Ischemia and Stunned Myocardium in Pigs. Poster presented at the Society of Cardiovascular Anesthesiologists 22st. Annual Meeting Orlando,Florida, Mai 6-10, 2000

6. Robert M. Bojar Manual of Perioperative Care in Cardiac Surgery. IIIrd edition 1999. Blackwell Science New York, London, Toronto

7. Chairman: Arthur S. Slutsky MD,FCCP: ACCP Consensus Conference Mechanical Ventilation Chest 1993; 104:1833-59

8. Josef Kesecioglu Prone position in therapy-refractory hypoxaemia Current Opinion in Anaesthesiology 1997,10:92-100

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: