Reperfuzia in infarctul miocardic acut

Infarctul miocardic acut este provocat, de regula, de obstructia trombotica a unei coronare, initiata de ruptura unei placi de aterom. Infarctul subendocardic apare imediat dupa obstructia coronarei, dar extinderea spre intreaga grosime a peretelui ventricular poate sa dureze câteva ore.

Restabilirea fluxului coronarian normal, inainte ca progresia transmurala a infarctului sa fie completa, reprezinta, in prezent, obiectivul principal al tratamentului in spital, deoarece permite reperfuzia miocardului afectat, cu limitarea ariei de necroza.

Cea mai buna metoda de restabilire a fluxului coronarian este tratamentul cu agenti trombolitici, dar devine din ce in ce mai larg utilizata angioplastia cu sau fara insertia unei proteze vasculare. Terapia trombolitica este metoda cel mai riguros testata si cel mai frecvent aplicata pentru indeplinirea acestui scop si produce recanalizarea coronariana, in functie de agentul folosit, la 60-80% dintre pacientii carora li s-a recomandat un asemenea tratament.1,2 Efectele benefice asupra supravietuirii au fost confirmate de mai multe studii.3,4

Terapia trombolitica are, totusi, anumite limite, deoarece fluxul coronarian necesar pentru recuperarea unei parti semnificative de miocard se normalizeaza in numai 30-55% dintre cazuri.1,2 Mai mult, 5-10% dintre pacientii tratati cu succes pentru reocluzie coronariana1,2 sunt expusi riscului de a face un nou infarct.

Atunci când este utilizata in tratamentul de urgenta al infarctului miocardic, ca strategie de prima intentie pentru reperfuzie, angioplastia coronariana poate prezenta mai multe avantaje decât terapia trombolitica. O analiza generala a 10 studii statistice a demonstrat ca angioplastia produce o rata mai mare a recanalizarii coronariene, asociata frecvent cu restabilirea fluxului normal.5 Asa cum a reiesit din evaluarea mortalitatii, la 30 de zile, a ratelor de producere a unui nou infarct nonfatal ori a unui accident vascular cerebral, si performantele clinice au fost mai bune. Rezultatele unei urmariri mai indelungate, efectuate in cadrul unui studiu realizat de Zijlstra si colab, au sustinut argumentele ce pledeaza in favoarea angioplastiei primare, prin evidentierea faptului ca beneficiile clinice imediate s-au mentinut si dupa cinci ani, când, in rândul pacientilor supusi angioplastiei primare, mortalitatea globala a fost de numai 13,4%, comparativ cu 23,9%, la cei care urmasera o terapie trombolitica; si procentul de reinfarct nonfatal a fost diminuat substantial la grupul cu angioplastie.6

Un studiu recent, efectuat de Grines si colab a aratat ca avantajele angioplastiei primare in infarctul miocardic acut pot fi amplificate prin introducerea unei proteze vasculare, care realizeaza o scadere a ratei de aparitie a unor noi stenozari, dupa sase luni, in comparatie cu pacientii supusi exclusiv procedurii de angioplastie.7 Sunt reduse, de asemenea, atât incidenta ischemiei recurente, cât si necesitatea revascularizarii, desi, in cazul protezarii, frecventa de producere a unui nou infarct ori chiar a decesului (cele mai importante complicatii ale infarctului miocardic) nu este mai scazuta decât dupa angioplastie.

Studiile comparative trebuie interpretate cu precautie

Desi, in infarctul miocardic acut, angioplastia primara si stentingul pot sa constituie o strategie de reperfuzie mai buna decât terapia trombolitica, este de dorit ca studiile comparative sa fie interpretate cu precautie. Aproape toate au fost de mica anvergura si au exclus, deseori, categoriile de pacienti expusi unui risc maxim, si anume vârstnicii si persoanele cu insuficienta cardiaca severa. Daca la dezavantajele mentionate adaugam o rata lunara de participare mai mica de 1,5 pacienti din fiecare centru inclus in studiu,8 este evident ca toate comparatiile dintre grupurile terapeutice s-au bazat pe criterii mult prea selective. Este imposibil de stiut cum anume selectia pacientilor ar fi putut influenta rezultatele cercetarilor, dar investigatiile care ofera date observationale au constatat ca, adesea, comparatiile dintre terapia trombolitica si angioplastia primara sunt mai avantajoase decât s-ar putea estima in cadrul studiilor clinice.9

Este aproape cert ca potentialul terapeutic al ambelor metode de reperfuzie va continua sa se dezvolte prin aparitia de noi agenti antitrombotici. S-a si demonstrat, de altfel, ca terapia cu abciximab (un antagonist al receptorului pentru glicoproteina IIB/IIIA), instituita in cazul pacientilor tratati cu alteplase, a determinat cresterea la 72% a ratei de normalizare a fluxului coronarian,10 desi cota indicata se situeaza, in continuare, sub pragul de 90-93%, care se atinge cu ajutorul angioplastiei sau al protezarii vasculare.

Este, oare, necesar ca angioplastia primara si protezarea vasculara sa fie integrate in tratamentul infarctului miocardic, recomandat in Marea Britanie? Dezvoltarea dotarilor corespunzatoare pentru tratarea anuala a unui numar de 200 000 de cazuri noi ar impune o investitie serioasa de capital (cu toate ca angioplastia primara beneficiaza de analize cost-beneficiu favorabile), care, insa, are putine sanse sa se materializeze atâta vreme cât inca se mai studiaza potentialele terapeutice ale metodelor de reperfuzie farmacologica si mecanica. Intr-adevar, un studiu american recent sugereaza ca simpla dotare cu dispozitive pentru tehnici invazive nu afecteaza semnificativ nici aplicarea strategiei de reperfuzie mecanica, nici - ceea ce este si mai important - mortalitatea la 90 de zile. Reiese, asadar, ca, fara o infrastructura corespunzatoare, care sa favorizeze efectuarea non-stop a angioplastiei primare, s-ar putea sa fie importanta nu atât alegerea terapiei de reperfuzie, cât promptitudinea asigurarii ei tuturor pacientilor carora le este recomandata, concomitent cu medicatia pe baza de aspirina, b-blocanti, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei ori statine, in functie de indicatiile medicului.

Pentru majoritatea pacientilor, cea mai eficienta este terapia trombolitica

Cu toate acestea, in centrele specializate, datele furnizate de studiile clinice justifica aplicarea individuala a tehnicilor de angioplastie primara si de implantare a stentului in cazul pacientilor ce pot fi transportati direct din camera de urgenta in sala pentru cateterizare.5,7

In Marea Britanie, celor mai multi dintre pacientii internati in spitale ce nu dispun de dotarile corespunzatoare li se recomanda, in continuare, terapia trombolitica, ca strategie de electie pentru reperfuzie, desi ar trebui sa existe protocoale clare, stabilite in vederea transferului rapid al bolnavilor catre centrele specializate, unde sa poata beneficia de reperfuzie mecanica. Este vorba despre urmatoarele categorii de bolnavi: cei carora le este contraindicata terapia trombolitica, cei ce au suferit un nou infarct dupa o tromboliza reusita ori cei la care tromboliza a esuat.

Reperfusion in acute myocardial infarction
Ensuring early reperfusion, by whatever means, is the best strategy for now
BMJ 2000;320:1354-5

Nick M Robinson senior cardiology registrar
Adam D Timmis consultant cardiologist
London Chest Hospital, London E2 9JX

Bibliografie

1 GUSTO Angiographic Investigators. The comparative effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular function and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:1615-22.

2 Cannon CP, McCabe CH, Diver DJ, Herson S, Greene RM, Shah PK, et al. Comparison of front-loaded recombinant tissue-type plasminogen activator, anistreplase and combination thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 4 trial. J Am Coll Cardiol 1994;24:1602-10.

3 ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17 187 cases of suspected myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988;ii:349-60.

4 Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;i:397-402.

5 Weaver WD, Simes J, Betriu A, Grines CL, Zijlstra F, Garcia E, et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: A quantitative review. JAMA 1997;278:2093-8.

6 Zijlstra F, Hoorntje JCA, De Boer M-J, Reiffers S, Miedema K, Ottervanger JP, et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1413-9.

7 Grines CL, Cox DA, Stone GW, Garcia E, Mattos LA, Giambartolomei A, et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1949-56.

8 Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D, Stone GW, O'Keefe J, Overlie P, et al. Long-term outcome after primary angioplasty: Report from the primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-1) trial. J Am Coll Cardiol 1999;33:640-6.

9 Danchin N, Vaur L, Genes N, Etienne S, Angioi M, Ferrieres J, et al. Treatment of acute myocardial infarction by primary angioplasty or intravenous thrombolysis in the "real world": One-year results from a nationwide French survey. Circulation 1999;99:2639-44.

10 Antman EM, Giugliano RP, Gibson M, McCabe CH, Coussement P, Kleiman NS, et al. Abciximab facilitates the rate and extent of thrombolysis: Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 14 trial. Circulation 1999;99:2720-32.

11 Rogers WJ, Canto JG, Barron HV, Boscarino JA, Shoultz DA, Every NR. Treatment and outcome of myocardial infarction in hospitals with and without invasive capability. J Am Coll Cardiol 2000;35:371-9.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Cristian Cojocaru
Autor: