Progrese în criza globala a obezitatii

Exista o corelatie complexa intre alimentatie si cresterea ponderala. Michael Lean si colegii pun în discutie ceea ce cunoastem si ceea ce nu stim despre gestionarea greutatii corporale

 

Obezitatea reprezinta o criza nerezolvata, ce genereaza suferinte de lunga durata si dizabilitati, reduce capitalul uman, accentueaza impactul global al bolilor si mareste costurile din sanatate la nivel mondial. Are o etiologie complexa, provocând controverse deopotriva în lumea stiintifica si în arena presei.1

            Carentele de educatie si problemele socioeconomice sunt importanti factori determinanti ai obezitatii severe, grupurile rasiale sau cele etnice influentând analizele nationale. Vârsta este importanta: la 65-70 de ani, pâna la 40% din toata populatia britanica atinge un IMC >30 si 80% are un IMC >25,3. Multi dintre cetatenii cu IMC >30 vor prezenta efecte medicale secundare, desi speranta de viata globala a populatiilor a crescut constant, în ciuda obezitatii si a dizabilitatilor asociate.

            Multi factori au fost asociati cu cresterea ponderala, cu dificultatea de a obtine si de a mentine scaderea în greutate si cu urmarile medicale secundare ale obezitatii – unii au un impact de tip cauza-efect, multi sunt ”simpli spectatori”, iar altii nu au nicio baza stiintifica. Ne vom concentra asupra celor legati de alimentatie.

 

Balanta energetica: este o calorie întotdeauna o calorie?

Obezitatea apare daca energia alimentara absorbita (exprimata în calorii) depaseste consumul energetic o perioada semnificativa (caseta 1). La fel, grasimea corporala în exces se pierde daca aportul scade sub consumul de energie. La stabilirea cheltuirii, aportului si absorbtiei de energie contribuie, insa, numerosi factori pe mai multe niveluri, iar micile inadvertente cu consumul alimentar un timp îndelungat pot duce la mari modificari cumulative ale greutatii.

            Cel mai bine este ca obezitatea sa fie considerata nu doar o stare de exces a grasimii corporale sau un IMC peste o limita arbitrara, ci un proces de boala, de acumulare a excesului de grasime cu cauze interactive (epi)genetice si de mediu si cu multiple consecinte patologice.5

 

Stiinta si controversele legate de alimentatie, obezitate si managementul greutatii

Alimentele influenteaza doar rareori greutatea în mod individual. Este mai corect sa luam în calcul grupurile de alimente, dietele în general si tiparele alimentatiei, rezultând din alegerile sau restrictiile legate de hrana. Dietele sunt analizate din punctul de vedere al continutului în macronutrienti (grasimi, proteine si carbohidrati), in micronutrienti (vitamine, minerale) si in alte molecule bioactive ori cu proprietati alimentare (de exemplu, fibre si cereale). O dieta ”sanatoasa” (ce asigura starea de sanatate si ajuta la prevenirea bolilor cronice) nici nu previne, nici nu trateaza in mod automat obezitatea. Pe de alta parte, e posbil ca dietele hipocalorice sa nu fie întotdeauna sanatoase.

            Managementul obezitatii impune o întelegere a modului în care nutrientii si componentele dietei, hrana, obiceiurile alimentare, cultura, sistemul politic si cel comercial sunt responsabile pentru cresterea ponderala, pe de o parte, si a contributiei fiecaruia dintre factorii mentionati la scaderea si mentinerea greutatii corporale.

            ~n principiu, schimbarea comportamentelor pe care oamenii le considera normale este dificila, mai ales în cazul dietei, din cauza sistemului biologic de recompensa ce stimuleaza mâncatul.

 

Puterea vointei versus responsabilitatile sociale?

Desi unele persoane cu risc de obezitate o pot evita prin vigilenta, factorii externi sunt greu de învins. Dovezile indica o epidemie globala recenta, determinata de factori ecologici si mediata de factori obezogeni, precum luatul mesei în oras în mod frecvent, portiile mari si promovarea comerciala ca normalitate a consumului de rutina de dulciuri concentrate, gustarile bogate în grasimi si bauturile îndulcite între mese.

            Foamea, lacomia si tentatia isi au originea în partea inconstienta a creierului, care este afectata de mediu în moduri rezistente la vointa: vederea sau mirosul unor alimente atragatoare declanseaza o cascada de raspunsuri hormonale si prin sistemul nervos simpatic, ce stimuleaza dorinta de a mânca. Astfel, strategiile de reducere a caloriilor, care accentueaza foamea, tind sa esueze pentru ca vointa nu are efect asupra functiilor mai potente ale creierului inferior. Metodele preventive concentrate pe puterea propriei vointe vor esua, aproape inevitabil, câta vreme mediul alimentar nu este supus reglementarii. De aceea, pentru progresul efectiv la nivelul unei populatii este necesara responsabilitatea colectiva (caseta 2).

 

Controversele actuale în privinta alimentatiei si a obezitatii

Mai putina mâncare sau mai multa miscare?

Multi oameni din afara domeniului medical cred ca activitatea fizica este esentiala sau suficienta pentru a slabi. Desi prezinta un mic beneficiu pentru reducerea greutatii atunci când sunt combinate cu o alimentatie hipocalorica,12 nici exercitiile aerobice, nici cele de rezistenta în cantitatea tipica nu sunt eficiente ca strategie unica.13, 14 Recunoasterea rolului fundamental al reducerii aportului energetic în scaderea greutatii si in mentinerea ei ajuta la prevenirea descurajarii si recidivei. Activitatea fizica are un rol ceva mai important în mentinerea greutatii normale15, 16 si o valoare indubitabila pentru sanatatea pe termen lung si pastrarea masei musculare.17

 

Câte calorii sunt necesare?

Necesarul de calorii al adultilor eset mai mic acum decât în trecut. Valorile de referinta din SUA pentru adultii sanatosi în echilibru energetic sunt de 2 500 kcal/zi la barbati si de 2 000 la femei. De regula, adultii supraponderali sau obezi au nevoi calorice mai mari (nu mai mici) decât cei cu greutate normala.18 În starea de balanta energetica negativa (de exemplu, o dieta restrictiva), consumul energetic este substantial redus, în medie cu 15-30%;19, 20 contrar convingerii larg raspândite insa, de indata ce o persoana a încetat sa slabeasca, cerintele energetice sunt relativ putin reduse, direct proportional cu scaderea ponderala.21

Din acest motiv, obtinerea unei scaderi în greutate durabile se confrunta cu dificultatea de a reduce aportul alimentar sub necesarul energetic, deja scazut, si apoi de a mentine permanent un consum energetic mai mic, pentru a preveni o noua crestere în greutate. Este greu mai ales pentru cei care au devenit obezi ducând o viata apreciata de ei ca normala si continuand sa traiasca în aceleasi conditii obezogene.

Pâna în prezent, nicio dieta speciala pentru mentinerea pe termen lung a greutatii, fie ea practicata cu suportul adecvat, nu s-a dovedit a fi superioara celorlalte, dar fiecare om poate avea preferinte ce permit obtinerea unor rezultate mai bune.

 

Alimente cu efecte speciale: au toate acelasi continut caloric?

Nu exista nicio dovada ca un anumit aliment prezinta riscuri speciale pentru cresterea ponderala sau pentru obezitate. Unele persoane pot sa piarda în greutate si sa evite cresterea ei ulterioara concentrându-se pe restrictionarea anumitor alimente sau grupuri de alimente, incluzând (în mod diferit la fiecare) pâinea si cerealele, carnea rosie ori toate produsele de carne, prajiturile sau dulciurile în general, laptele si produsele lactate, zaharul si alcoolul. Aceste strategii sunt eficiente în controlul greutatii câta vreme alimentele respective sunt surse bogate de energie, consumate anterior în mod frecvent de catre individ, usor de identificat, iar evitarea lor este tolerata fara compensare cu alte alimente. Astfel de diete restrictive pot fi, insa, greu de mentinut, deoarece se pare ca avem o atractie înnascuta pentru varietatea în alimentatie, care este intens promovata comercial si are tendinta de a mari consumul energetic.24

            Macronutrientii si alimentele în general difera prin efectele asupra apetitului si satietatii, precum si în privinta termogenezei si a eficientei cu care sunt digerate. Exista o ierarhie a macronutrientilor din punctul de vedere al termogenezei induse obligatorii (proteine >carbohidrati >grasimi), astfel încât alimentele hiperproteice sau cerealele integrale maresc metabolismul postprandial intr-o masura mai mare decât cele bogate în carbohidrati sau in grasimi.26-28 Alimentele bogate în diverse fibre, produsele lactate ca laptele si iaurturile (poate prin continutul de calciu)29 si cele cu integritate structurala rezistenta la digestie (nucile) arata o absorbtie scazuta a energiei la nivelul tractului gastrointestinal, probabil prin reducerea eficientei absorbtiei grasimilor.30 Acestea sunt însa efecte relativ mici, usor de depasit de factori ca marimea portiei,31 asa ca nu ar trebui sa fie luate în considerare în mod izolat la stabilirea recomandarilor de dieta.

 

Zaharul si obezitatea

Este greu de stabilit o relatie de tip cauza-efect între zahar si obezitate: o mare parte din cercetarea publicata a fost observationala, iar ”cauzalitatea inversa” este si ea o posibilitate.33, 34

            Mass-media acorda o atentie din ce în ce mai mare opiniei ca zaharul este singurul vinovat penru obezitate si pentru complicatiile ei metabolice, pe baza efectului glucozei de crestere a insulinemiei, ce stimuleaza sinteza grasimilor. Unii au extins aceasta preconceptie la toate formele de carbohidrati, insa meta-analiza studiilor controlate, randomizate, si a celor de cohorta prospective arata doar efecte modeste.

            În concluzie, exista dovezi ca adaugarea unei surse de calorii ca zaharul sau bauturile îndulcite cu zahar va genera crestere ponderala si efecte metabolice adverse, pe când eliminarea unei astfel de surse reduce cresterea în greutate cu 2-3 kg. Nu a fost detectat, insa, niciun efect specific al zaharului asupra greutatii, pentru ca aceasta nu se modifica prin eliminarea zaharului din alimentatie si prin înlocuirea lui cu alti carbohidrati cu acelasi numar de calorii.35, 36

Zaharul nu e numai o sursa de calorii, ci poate avea si influente indirecte asupra apetitului si mâncatului. Dovezile pentru subiectii umani sunt slabe, dar expunerea frecventa la bauturile si la alimentele puternic îndulcite poate induce toleranta la dulcele artificial, favorizând, astfel, cresterea ponderala prin stimularea consumului produselor foarte dulci, intens energetice.40, 41 În viata reala, un tipar obisnuit de alimentatie asociat cu obezitatea este caracterizat de consumul frecvent de bauturi îndulcite si de gustari cu continut mare de zahar si grasimi între mese: aceste obiceiuri au aparut recent, sunt intens promovate de marketingul social si tind sa mearga mâna-în mâna.

 

Postul intermitent

Postul total priveaza organismul de nutrienti esentiali si nu are un efect durabil. Regimurile bine concepute de post intermitent modificat44 reflecta multe practici religioase stabilite din vechime si, probabil, corespund conditiilor în care a trait umanitatea de-a lungul evolutiei sale. Sunt în curs de investigare câteva modele, incluzând zilele alternative de post sau dietele 5:2, de obicei cu o reducere a caloriilor totale la 500 în zilele de post si fie mâncare normala, fie o forma de dieta sanatoasa conventionala în celelalte zile. Dovezile actuale sugereaza o scadere ponderala similara la cei care postesc complet, dar o rata mai mare de renuntare decât în cazul restrictiei zilnice constante.45 E posibil sa fie mai adecvate metodele flexibile ce se adapteaza preferintelor personale, dar sunt necesare mai multe dovezi pe termen lung in sprijinul eficientei si sigurantei postului intermitent pentru mentinerea greutatii.

 

Sa reducem din alimentatie carbohidratii sau grasimile?

Exista o abundenta de argumente ce învinovatesc pentru instalarea obezitatii fie carbohidratii, fie grasimile. Unele glucide actioneaza ca un stimulent mai puternic al insulinei, favorizând poate depozitarea grasimilor, dar grasimile contin de doua-trei ori mai multe calorii pe gram decât carbohidratii si sunt mai usor de depozitat, fara a creste rata metabolica.

Studiile de interventie epidemiologice si pe termen lung sunt afectate de alti factori de confuzie, ce influenteaza si balanta energetica. Persoanele supraponderale pot consuma mai multi carbohidrati, dar în acelasi timp manânca mai multe calorii si, de obicei, declara un consum mai mic decât cel real.46, 47 Recomandarea de a limita aportul de glucide poate fi mai eficienta pentru populatiile care ingereaza alimente cu un continut ridicat evident de zahar si de lipide, în timp ce proportia grasimilor izolate este, adesea, mai greu de identificat.

Dovezile care compara dietele hipoglucidice si hipolipidice nu concorda în totalitate. Rezultatele aparent contradictorii ale meta-analizelor pot fi explicate prin diferente în privinta urmatoarelor aspecte: includerea criteriilor pentru diete, modelul studiului, modul în care au fost modificate alte componente ale dietelor si caracteristicile participantilor.

 

Gestionarea personalizata a alimentatiei sa se bazeze pe factorii genetici sau pe starea metabolica?

Apar mereu dovezi ce sugereaza ca factorii genetici sau cei metabolici pot influenta receptivitatea la carbohidrati în procesul de scadere în greutate, astfel încât persoane normoglicemice ajung la o stare de satietate mai mare prin diete sarace în grasimi, în ciuda unei încarcaturi glicemice mai mari, în timp ce oamenii cu o rezistenta la insulina mai mare raspund mai bine la un continut glicemic mai mic.55 În particular, cei cu  rezistenta mai mare la insulina sau cu diabet pot slabi mai mult cu ajutorul unor diete cu încarcatura glicemica mai mica, beneficiind de controlul nivelului glucozei, lipidelor si tensiunii arteriale.56

Sunt necesare noi dovezi fie pentru a defini intervalul optim al aportului de carbohidrati  recomandabil pe considerente metabolice persoanelor cu diabet de tip 2, fie pentru a confirma faptul ca alegerea personala poate constitui influenta dominanta.

Un recent studiu clinic de mari dimensiuni, cu o durata de 12 luni, care a comparat doua tipuri de diete sanatoase, hipolipidice si hipoglucidice, urmate de adulti supraponderali, a raportat scaderi în greutate de 5-6 kg în ambele grupuri, fara nicio diferenta semnificativa între cele doua regimuri. În studiul respectiv, nici prezenta genelor considerate a avea de beneficiat în urma dietelor sarace în carbohidrati, nici secretia de insulina la momentul initial nu au ajutat la stabilirea dietei optime pentru subgrupurile specifice, dar e posibil ca aderenta redusa la recomandarile alimentare sa fi mascat efectele potentiale.61

Dovezile sunt incomplete, dar sugereaza ca persoanele cu sensibilitate normala la insulina pot obtine un succes ceva mai mare prin regimuri hipolipidice, cu conditia evitarii încarcaturilor glicemice foarte mari. Totusi, rezistenta la insulina sau diabetul exagereaza raspunsurile la încarcatura glicemica, astfel încât, în majoritatea cazurilor, este preferabil un regim cu un aport total mai mic de carbohidrati, la care se adera mai usor decât la o dieta cu continut mai mare de carbohidrati, care implica si cantitati mari de fibre si legume.55-63. Este înca nevoie ca aceste tipuri diferite de alimentatie sa fie comparate prin studii randomizate, dar rezultatele în viata reala par sa fie influentate mai mult de aderenta care, la rândul ei, este legata mai mult de eficienta suportului comportamental si de factorii culturali si sociali decât de biologia individuala.

 

Sa hranim microbiomul ca sa combatem obezitatea?

Exista noi dovezi ce sustin ca microorganismele din intestine pot avea un rol în obezitate.64 La oameni, anumite bacterii metabolizeaza fibrele alimentare, transformându-le în acizi grasi cu lanturi scurte care sunt absorbiti pentru a furniza combustibil chiar la nivel intestinal (2-3 kcal/g) si actioneaza ca sensibilizatori ai insulinei si ca stimulenti ai satietatii.65 Un enterotip de Prevotella este predominant la persoanele care consuma mai multi carbohidrati si fibre si pare sa ajute la controlul greutatii. Ramâne de stabilit daca aceste asocieri sunt de tip cauza-efect.

 

Ce actiuni politice sunt necesare?

Faptul ca nu s-au facut pasi inainte in privinta combaterii epidemiei de obezitate are mai multe cauze. Cercetarea a fost încetinita de presupunerea ca solutia consta in recomandari sau suport pentru decizii individuale. Important este ca finantarea cercetarii si a tratamentului vor fi planificate mai rational daca afectiuni ca diabetul de tip 2, hipertensiunea, artrita, astmul si depresia pot fi redefinite drept complicatii ale obezitatii.

            Pot fi eficiente interventiile ce vizeaza marketingul si taxarea alimentelor raspunzatoare in cea mai mare masura pentru cresterea ponderala, scazând pretul produselor mai putin obezogene si reducând dimensiunile portiilor în restaurante.71 Tot mai numeroase dovezi, din Mexic si din alte zone, arata ca exista modificari ale comportamentului alimentar pe termen scurt în sensul scaderii consumului de alimente taxate,42 insa nu au fost inca prezentate efectele asupra cresterii în greutate sau obezitatii. Marea Britanie începe taxarea bauturilor cu continut de zahar peste 8%, încurajând produsele al caror continut scade de la 10% sub 8%.

            Si dezinformarea creaza probleme. Guvernele pot sa construiasca platforme pentru a încuraja metodele adecvate de a mentine o greutate normala, fara a-i dezavantaja si mai mult pe membrii societatii cei mai defavorizati, sa distribuie informatii cu privire la prevenirea obezitatii si sa sustina mai ferm cercetarea pentru a identifica interventii eficiente. Educatia privind balanta energetica înca din primii ani de scoala, împreuna cu etichetarea vizibila, universala, a cantitatii de calorii a alimentelor pot asigura efecte valoroase cu costuri mici.

Combinate, astfel de initiative pot ainfluenta decisiv epidemia globala de obezitate si sanatatea oamenilor.

 

Michael E J Lean, profesor, Human Nutrition,

School of Medicine, Dentistry and Nursing, University of Glasgow

_____________________________________

Arne Astrup profesor, Department of Nutrition,

Exercise and Sports, University of Copenhagen

_____________________________

Susan B Roberts, profesor, Energy Metabolism Laboratory,

USDA Human Nutrition Research Center on Aging at Tufts University, Boston

 

MESAJE CHEIE

  • Balanta între aportul de calorii si consumul lor determina greutatea corporala si modificarea grasimii corporale
  • Diferitele alimente influenteaza balanta energitica prin modificarea apetitului sau a consumului energetic, de exemplu, prin termogeneza indusa
  • Comparativ cu persoanele mai slabe, cele supraponderale consuma, în general, mai multa energie din alimente (calorii) pentru a-si mentine greutatea corporala mai mare
  • Orice plan de dieta la care poate adera cineva va determina o scadere în greutate, insa tipul de alimentatie poate influenta aderenta în grade diferite la subgrupuri diferite
  • Mentinerea greutatii este mai dificila decât reducerea ei, deoarece necesita adaptarea la un aport de energie permanent mai mic, în ciuda pastrarii acelorasi conditii de viata fizice, sociale si educationale în care a aparut obezitatea

 

Caseta 1 Balanta energetica explicata

Fiecare kilogram de tesut adipos contine circa 7 000 kcal. Astfel, un aport cu numai 100 kcal/zi mai mare decât consumul energetic timp de un an poate determina o crestere cu cinci kilograme a tesutului adipos. Este suficient sa se continue consumul excesiv la o cota de doua ori mai mica fata de cea mentionata ca sa se ajunga la 40-50 kg in plus în decurs de 20-30 de ani. Consumul energetic nu este fix, insa, el variind odata cu modificarea alimentatiei si a greutatii.

 

Caseta 2 Esecurile teoriei axate pe puterea vointei

  • Recomadarile nationale privitoare la comportamentul pentru gestionarea greutatii sunt bazate, în mare parte, pe aplicarea puterii vointei si nu prea sunt acceptate, fiind considerate (pe buna dreptate) dificile si ineficiente
  • Numai si numai pentru o boala majora ce genereaza patologii multiple, obezitatea este perceputa mai mult ca o cheltuiala pentru sistemul medical si o povara pentru societate decât prin prisma dizabilitatilor si suferintei provocate celor afectati
  • Investitiile în tratamente eficiente sunt insuficiente, permitându-se în schimb promovarea numeroaselor metode profitabile nebazate pe dovezi, cu pretentii exagerate de a satisface dorinta de a controla mai usor greutatea
  • Prezentarea în mass-media a ”tratamentelor” care fie nu se bazeaza pe dovezi, fie au o eficienta minima deruteaza lumea si submineaza recomandarile specialistilor
  • Opinia ca trusturile alimentare nu sunt responsabile de epidemia de obezitate le permite acestora sa creeze si sa promoveze o varietate tot mai mare de produse obezogene
  • Produsele alimentare mai putin obezogene tind sa aiba un pret mai mare pe calorie
  • Axarea pe puterea vointei conduce la lipsa unor masuri directionate catre populatie, ce evita responsabilizarea personala
  • Finantarea de catre guvern a tratamentului obezitatii este mai mica decât pentru alte boli în raport cu statisticile dizabilitatii sau deceselor rezultate

 

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

ANALYSIS

Making progress on the global obesity crisis

A se cita: BMJ 2018;361:k2538

Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
Michael Lean si colegii