Psihoza precoce – notiuni de baza pentru medicul nespecialist

Musa Basseer Sami,1, 2 David Shiers,3 Saqib Latif,4 Sagnik Bhattacharyya1, 5

 

1Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London

2South London and Maudsley NHS Foundation Trust, London

3Manchester University

4Kent and Medway Children & Young People Services, Sussex Partnership NHS Foundation Trust

5Lambeth Early Onset Inpatient Unit, Lambeth Hospital South London and Maudsley NHS Foundation Trust

Corespondenta la: M B Sami musa.sami@kcl.ac.uk; S Bhattacharryya sagnik.2.bhattacharyya@kcl.ac.uk

 

Aceasta este versiunea pentru editia tiparita; cea integrala se gaseste pe bmj.com

 

 Un medic generalist poate sa aiba în îngrijire patru pâna la opt pacienti cu tulburare psihotica si sa vada un caz nou pe an.1, 2 Alti doctori nespecialisti vor întâlni bolnavi care fie se prezinta la un departament de urgenta, fie au comorbiditati in evolutia carora apar complicatii.

 

Adesea, psihoza apare pentru prima data în adolescenta si la adultul tânar.3 Se considera ca primii doi pâna la cinci ani de psihoza constituie o perioada esentiala pentru interventie în vederea ameliorarii rezultatelor pe termen lung.5‑7

 

Ce este psihoza?

Termenul de psihoza cuprinde o constelatie de simptome caracterizate prin halucinatii, iluzii (delir) ori comportament sau gândire dezorganizate (“simptome pozitive”).8 Mai putin evidente, simptomele “negative” includ nivelul scazut al bucuriei si motivatiei, retragerea sociala si alterarile neurocognitive. Se face diferentiere între (a) simptomele psihotice, care au o diferentiere larga (infograficul), (b) un episod psihotic, în care simptomele se manifesta timp de cel putin o saptamâna si (c) tulburarile psihotice, care se refera la tiparul episoadelor. Evolutia tulburarilor psihotice este dificil de prevazut, în special în stadiul precoce. De exemplu, s-ar putea sa treaca mai multe luni înainte ca un diagnostic de schizofrenie sa devina cert (caseta 1).

 

Care sunt factorii de risc?

Exista mai multi factori determinanti ai tulburarilor psihotice. Factorii de risc prevalenti sunt mentionati în tabel (pag. 24). Riscul genetic este evidentiat din studiile pe gemeni, care au demonstrat ereditatea în 85% dintre cazuri.17

Tulburarea psihotica este asociata cu utilizarea de canabis, riscul fiind mai mare la cei care folosesc mai frecvent drogul,16 dar si cu cea a urmatoarelor substante: amfetamine, frunze de khat, fenciclidina si ketamina.19 Alcoolul este corelat cu tulburarile iluzionale (delir).20

 

Care este interventia precoce în psihoza?

Prima confruntare cu psihoza este o provocare imensa pentru persoanele afectate si pentru familiile lor. Ele sunt nevoite sa se adapteze atat la impactul direct al tulburarii si al tratamentelor acesteia cat si la stigmatizare si la incertitudinile legate de viitor. Majoritatea dizabilitatilor psihosociale apar în faza precoce. Ca atare, se considera ca primii doi pâna la cinci ani de boala constituie o perioada esentiala pentru interventia menita sa echilibreze balanta pentru viitoarele dizabilitati.21, 22 Pacientul si familia prefera sa evite întârzierea inceperii tratamentului, ceea ce anticipeaza o evolutie mai buna.23

 

Cum se identifica pacientii cu psihoza emergenta?

Modul de prezentare al psihozei poate fi subtil. Manifestari ce mimeaza simptomele psihotice sub pragul afectiunii se intalnesc la aproximativ 5% din populatie27 si pot reflecta un fenomen normal. Medicul generalist poate sa identifice si sa controleze, în cadrul asistentei primare, tulburarile mentale frecvente, cum sunt, de pilda, anxietatea, depresia si intoxicatia acuta. Si totusi, în unele cazuri, o intensitate cumulativa a dificultatilor poate sugera faptul ca o persoana intra într-o stare prodromala, fiind expusa unui risc crescut de instalare a psihozei. În asemenea cazuri este important, chiar si fara dovezi clare de psihoza, sa se adopte un prag mai scazut pentru a se solicita evaluarea de catre specialist. Serviciile de sanatate mentala considera diagnosticul prezumptiv o baza adecvata pentru a oferi evaluare. Semnalele de alarma tipice includ:

• Tulburari subiective subtile de gândire, perceptie si dispozitie28

• Experiente psihotice autolimitative, scurte, cu durata mai mica de sapte zile

• Declin functional la persoane cu istoric familial de psihoza.

Principala întrebare reflexiva pentru un medic generalist care are in vedere eventualitatea indrumarii catre un consult de specialitate ar putea fi: “Oare as fi surprins daca, în umatoarele sase luni, se va dovedi ca e vorba de psihoza?”29 Trimiterea spre asistenta medicala secundara nu constitue un diagnostic. O meta-analiza pe 33 de studii de supraveghere (4 227 de participanti) a sugerat ca numai o treime din cei care au primit la medicul specialist un diagnostic de risc crescut pentru psihoza au dezvoltat o tulburare clara în urmatorii trei ani.30 Ghidurile elaborate de European Psychiatry Association (Asociatia de Pishiatrie Europeana) si National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul National pentru Sanatate si Excelenta in Ingrijire) recomanda, pentru reducerea ori întârzierea tranzitiei spre psihoza, psihoterapia (pe baza unor dovezi de grad A), nu medicatia antipsihotica.5‑26

 

O abordare a psihozei precoce

O abordare cuprinzatoare, bio-psiho-sociala a tratamentului  –  Tratamentul este adaptat la simptome si la efectele acestora asupra calitatii vietii si a functionalitatii. De exemplu, medicatia nu este prescrisa pentru a trata diagnosticul, ci pentru a reduce simptomele psihotice care induc distres ori pentru a preveni riscul de recadere.

Planuri de îngrijire – Modelele de îngrijire mixte, care implica o abordare bazata pe colaborarea între asistenta primara si cea secundara, cu o persoana numita, destinata coordonarii asistentei, sunt favorizate de pacienti.33 Planul include ce este de facut în eventualitatea unei crize ori a suspiciunii unei recaderi (caseta 2).5, 6

Echipele de specialisti pentru interventia precoce – O sinteza privitoare la furnizarea de servicii în Marea Britanie a aratat ca echipele specializate de interventie precoce în psihoza sunt preferate de pacienti si de familiile lor si sunt cost-eficiente.36 Beneficiile la nivelul simptomelor si al functionalitatii au fost vizibile in decurs de pâna la trei ani dupa debutul psihozei.37

 

Ce tratamente sunt disponibile pentru psihoza?

Medicatia

Medicatia este eficace în favorizarea remisiei simptomelor si în prevenirea recaderilor.40, 41 Antipsihoticele de generatia a doua (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol) tind sa fie preferate celor din prima generatie (haloperidol) datorita numarului mai mic de efecte secundare extrapiramidale.

Pacientii pot sa nu adere la planurile de tratament prescrise din cauza îngrijorarii legate de efectele adverse, a opiniilor despre natura bolii lor si a atitudinilor personale fata de medicatie.42 Adoptati o abordare ce implica luarea în comun a deciziilor, punand in balanta beneficiile si riscurile. Studiile interventionale au indicat un risc crescut de recadere la pacientii care au întrerupt medicatia antipsihotica în primii doi ani (77-90%).46 SE stie ca exista efecte adverse pe termen lung asupra structurii creierului, a recuperarii si a sanatatii fizice.47 Un studiu de supraveghere recent, pe subiecti cu diagnostic de schizofrenie, a observat insa ca, la cei tratati cu antipsihotice, mortalitatea generala a fost mai mica decat la cei netratati.48

 

Pishoterapiile 

NICE recomanda ca pacientilor cu un prim episod de psihoza sa li se ofere psihoterapie. Meta-analizele indica un efect usor pâna la moderat pentru psihoterapia cognitiv-comportamentala în reducerea simptomelor psihozei,49 iar interventiile de familie reduc semnificativ rata de recaderi si amelioreaza functionalitatea.50

 

Asistenta sociala si ocupationala 

O locuinta adecvata si optiunea de angajare reprezinta factori importanti pentru recuperare.7 O sinteza pe cinci studii a aratat ca interventiile specializate vocationale, precum “plasarea si suportul individualizat”, sunt de doua ori mai eficiente decât interventiile de control în ceea ce priveste asigurarea angajarii într-un loc de munca si a educatiei.51

 

Ce se poate spune pe termen mai lung?

Patru din cinci pacienti raspund la tratament în primul an.53 Unul din cinci nu va mai avea niciun episod psihotic în urmatorii cinci ani.54 In 16% dintre cazuri au fost raportate simptome psihotice persistente, fara raspuns la tratament, dupa doi ani.55 Prin urmare, e posibil ca pacientii sa se confrunte in continuare cu boala, cu recuperare limitata simptomatica ori functionala si pot necesita sprijin pentru recuperare (de exemplu, ajutor în desfasurarea activitatilor zilnice si în devoltarea unor abilitati vocationale).

 

Care sunt riscurile pentru pacientii cu psihoza?

Faza precoce a psihozei este o perioada de risc si de vulnerabilitate. Aproximativ unul din cinci bolnavi raporteaza autoagresiune înainte de a se implica în tratamentul pentru psihoza, iar unul din 10 se autoagreseaza în primii ani de terapie.62 Exista si un oarecare risc pentru altele: o meta-analiza a estimat ca homicidul apare la una din 629 de prezentari pentru primul episod.63 Persoanele considerate a avea un risc particular de a se autoagresa ori de-a agresa pe altii (a se vedea articolul însotitor25) necesita evaluare urgenta de specialitate, adesea cu spitalizare ori cu implicarea echipei de criza.

 

Psihoza, sanatatea fizica si asistenta primara

Studiile populationale din registrele din Suedia si Australia au aatat ca speranta de viata a pacientilor cu schizofrenie este redusa cu 10-15 ani,64, 65 probabilitatea de a se confrunta, de-a lungul vietii, cu tulburari precum diabetul de tip 2 fiind de doua-trei ori mai mare.66

Trialurile controlate, randomizate, arata ca majoritatea cresterilor în greutate induse de antipsihotice apar precoce în evolutia psihozei,67 alterarea tolerantei la glucoza poate fi evidenta chiar înainte de a începe medicatia antipsihotica,68 în timp ce 59% dintre persoanele care se prezinta cu un prim episod de psihoza sunt deja fumatoare.69

Provocarea pentru asistenta primara este sa lucreze în colaborare cu asistenta secundara in vederea identificarii si coordonarii pacientilor cu risc crescut de instalare, de la debutul psihozei, a bolilor cardiovasculare si a diabetului.

 

 

 

 CE TREBUIE SA STITI

• Psihoza poate fi înspaimântatoare si naucitoare pentru pacienti si pentru familiile lor. Interventiile timpurii amelioreaza rezultatele clinice, evita spitalizarea si sunt preferate de bolnavi

• Se recomanda sa aveti un prag scazut pentru trimiterea la evaluare de specialitate daca suspicionati prezenta psihozei sau a unei tulburari prodromale

• Persoanele cu psihoza au o mortalitate cu 10-15 ani mai redusa, în principal ca urmare a comorbiditatilor fizice. Identificati si tratati riscurile modificabile pentru bolile cardiovasculare si pentru diabetul de tip 2

_______________________________________________________________________

TULBURARI PSIHOTICE

 

PRODROMALE

Psihoza incipienta

Experiente sub pragul clinic

 

NON-PSIHOTICE

Tulburari de personalitate

Tulburari disociative

TSPT

Tulburari de anxietate

Tulburari din spectrul autist

 

SCURTE/TRANZITORII

Sub o luna

Tulburari acute si tranzitorii

Tulburari schizofreniforme

Psihoza indusa de substante

 

CAUZE ORGANICE

Epilepsia de lob temporal

Lezinile ocupatoare de spatiu

Encefalita limbica din deficienta de B12

Psihoza indusa de substante

Hipertiroidia

Infectia cu HIV

 

DE DURATA

Schizofrenia

Tulburarea schizoafectiva

Tulburarea cu delir persistent

 

Psihoza nespecificata non-organica

 

TULBURARI DE DISPOZITIE PRIMARE

Psihoza depresiva

Episodul maniacal cu caracteristici psihotice

Starile afective mixte cu psihoza

Tulburarea bipolara

 

AVETI ÎN VEDERE SI: Starea de intoxicatie acuta   Simptomele nepatologice, în contextul modificarilor de dezvoltare/de mediu   

Psihoza postpartum      Simptomele induse de medicatie          Steroizii           Mefloquina             Agonistii de dopamina

 

Dagnostic diferential pentru prezentarea cu simptome psihotice pozitive

_____________________________________________________________________________

 

Caseta 1 A Tulburarile psihotice

Înainte de aparitia franca a psihozei

Risc crescut clinic ori tulburare prodromala* – Tulburarile de dispozitie, de gândire si de functionalitate, adesea cu o durata intre mai multe luni si cativa ani, pot preceda un episod psihotic franc

Durata sub o luna

Tulburarile acute si tranzitorii psihotice – Apar brusc, în decurs de doua saptamâni, si sunt legate de un eveniment stresant acut

Psihoza indusa de droguri—De regula, începe la câteva zile dupa oprirea utilizarii drogului si se remite, de obicei, într-o luna. Poate dura pâna la sase luni

Durata de peste o luna†

Schizofrenia – Caracterizata prin psihoza de durata ori recurenta, dar nu este rar întâlnita nici situatia in care exista un singur episod de boala urmat de remisiune

Tulburarea schizoafectiva – Simptomele de schizofrenie evidente în mod egal si o tulburare de dispozitie (depresiva sau maniacala)

Tulburare cu delir persistent – Cu preponderenta continut delirant, cu durata tipica de peste câteva luni

Psihoza nespecificata non-organica – Tulburare psihotica in cazul careia nu sunt intrunite criteriile pentru alte tipuri de psihoza, ca mai sus

Tulburarea bipolara – Caracterizata prin tulburare de dispozitie predominanta, se poate prezenta si cu aspecte secundare psihotice, dar nu face obiectul articolului de fata

 

*Pe baza criteriilor cercetarii. Nu este înca un diagnostic clinic recunoscut în ICD-10

†Diagnosticul final poate sa nu fie evident timp de mai multe luni

 

 

Caseta 2 A Discutati cu pacientul dumneavoastra despre planul de prevenire a recaderilor

Planul de prevenire a recaderilor

Verificati aspectele urmatoare cu pacientul si, preferabil, cu familia sau cu persoanele care il îngrijesc, si puneti-le apoi la dispozitia sistemului de asistenta primara:

• Recunoasterea simptomelor precoce individualizate ori a markerilor recaderilor (“semnatura recaderilor”)

• Ce este de facut atunci când apar astfel de simptome ori de markeri precoce 

• Unde trebuie sa se prezinte si pe cine sa sune în cazul producerii unei crize

• Numerele de telefon ale echipei de criza si numerele de apel de dupa program

• Ce medicatie si ce strategii au functionat în trecut si ce trebuie avut în vedere în eventualitatea unei recaderi

• Identificarea factorilor declansatori (de pilda, abuzul de substante, stresul), precum si planurile pentru evitarea lor

• Aveti în vedere atat eventualitatea ca alti factori legati de stilul de viata (de exemplu, turele de noapte) sa poata accentua riscul cat si realizarea unor planuri pentru evitarea lor

 

APLICAREA EDUCATIEI ÎN PRACTICA

• Ce caracteristici cautati la un pacient la care suspicionati posibilitatea de-a avea o tulburare psihotica prodromala? Când i-ati da trimitere la serviciile de asistenta secundara?

• Care sunt principalele provocari atunci când încercati sa coordonati planul de asistenta al unei persoane în asistenta primara si în cea secundara?

 

CUM AU FOST IMPLICATI PACIENTII ÎN REALIZAREA PREZENTULUI ARTICOL

Cand a schitat prima forma a articolului, MBS a obtinut feedback de la un pacient cu psihoza si de la mama sa, care au facut recomandari legate de abordarea consultatiei medic-pacient. Experienta subiectiva a psihozei si semnificatia recuperarii au fost incluse si online. Pacientul a dorit sa ramâna anonim.

_____________________________________________________________________________

Epidemiologia tulburarilor psihotice

Determinare

Valoare

Prevalenta

Punct de prevalenta (boall activa) (UK)1

4 per 1000

Incidenta per an (UK)1

32 per 100 000

Prevalenta pe durata vietii9-11

24-35 per 1000

Factori de risc*

OR sau RR (CI 95%)

Parinte cu schizofrenie†

RR 7.5 (4.0 - 14.1)

Etnicitate – africana caraibiana (UK)1

RR 5.4 (3.4 - 9.2)

Evenimente de viata stresante12

OR 3.2 (2.2 - 4.8)

Migratia†13

RR 2.9 (2.5 - 3.4)

Adevrsitati în copilarie14

OR 2.8 (2.3 - 3.3)

Mediu urban†15

OR 2.4 (2.0 - 2.8)

Utilizarea de canabis16

OR 1.4 (1.2 - 1.7)

__________________________________________________________________________

*Nu sunt specificati toti factorii de risc. Toate datele pentru riscul de psihoza (inclusiv afectiva si non-afectiva), daca nu este specificat altfel.

†Datele vizeaza numai riscul de schizofrenie.

OR=odds ratio; RR=risk ratio (ambele indica riscul relativ – n. red.)

 

Persoanele considerate a avea un risc deosebit de autovatamare ori de vatamare a altora necesita evaluare de specialitate urgenta

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

CLINICAL UPDATES

Early psychosis for the non-specialist

A se cita: BMJ 2017;359:j4752

Gasiti versiunea integrala a articolului cu bibliografie la http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j4752

Traducere: 
Traducere: Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Musa Basseer Sami,1, 2 David Shiers,3 Saqib Latif,4 Sagnik Bhattacharyya1