Durerea orofaciala

Adonye Banigo,1 David Watson,2 Bhaskar Ram,1 Kim Ah-See1

1Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen AB25 2ZN, UK

2Hamilton Medical Group, Aberdeen

Corespondenta la: A Banigo

a.banigo(@)nhs.net

 

Pacientii cu durere orofaciala sau durere faciala descrisa ca o durere în partea frontala a craniului (inclusiv in cavitatea bucala) sunt prezentari obisnuite la medicul de familie. Aproape un sfert dintre subiectii unui studiu britanic (2 504 pacienti adulti) au raportat durere orofaciala.1 Principalele tipuri de durere pot fi de natura musculoscheletica, dentara, neurala sau sinusala.2

 

Din experienta noastra clinica, durerea orofaciala este deseori incorect atribuita rinosinuzitei, careia i se spune, de obicei, sinuzita. Unii pacienti descriu durerea ca fiind o durere de cap de etiologie sinusala. Într-o serie de cazuri clinice de 973 de pacienti cu prezumtie de rinosinuzita, numai la unul din zece a fost confirmat diagnosticul de boala sinusala paranazala prin endoscopie si tomografie computerizata (CT).3 Ca atare, e posibil ca diagnosticul corect sa fie ratat ori întârziat si sa se administreze un tratament inadecvat, ceea ce implica prelungirea simptomelor.

Articolul de fata si-a propus, pe de o parte, sa le faciliteze cititorilor obtinerea unui diagnostic mai precis al durerii orofaciale, in special pe baza caracteristicilor si semnelor clinice asociate patologiei, iar pe de alta parte, sa prezinte un protocol initial de gestionare a acestor cazuri în cadrul retelei de asistenta medicala primara. Ne concentram asupra durerii orofaciale cronice, cu o durata de peste 12 saptamâni, fiindca de obicei, intr-un asemenea interval de timp ar fi putut sa fie incercat un tratament de catre medicul de familie, decizandu-se reconsiderarea diagnosticului daca simptomele persista.

 

Care sunt cauzele obisnuite

________________________________________________________________________

Desi nu exista dovezi ferme cu privire la prevalenta diferitelor afectiuni, migrena si durerea faciala în segmentul mijlociu sunt printre cele mai frecvente cauze ale durerii orofaciale cronice.4 Adesea insa, din cauza simptomelor nazale ce le însotesc, afectiunile mentionate sunt diagnosticate gresit, fiind confundate cu rinosinuzita. Le descriem in continuare impreuna cu semnele lor clinice.

Rinosinuzita

Este inflamatia mucoasei nazale si a sinusurilor, cu sau fara formarea de polipi nazali. Simptomele pot fi acute (<12 saptamâni) sau cronice (>12 saptamâni). Se estimeaza ca afecteaza intre 2-10% din populatie.4 Un studiu populational din Canada (73 000 de participanti) a raportat o prevalenta de 3,4% la barbati si la 5,7% la femei.5

Durerea orofaciala nu este o caracteristica distinctiva a rinosinuzitei. Protocolul european cu privire la rinosinuzita si la polipii nazali (EPOS)4 defineste patru simptome ale rinosinuzitei, dintre care primele doua trebuie sa fie obligatoriu prezente pentru a sustine diagnosticul (caseta 1). Ca atare, este improbabil ca pacientii cu durere orofaciala, dar fara congestie nazala, blocaj nazal ori rinoree anterioara sau posterioara, sa aiba rinosinuzita.

Datele obtinute din studiile de cohorta arata ca durerea orofaciala este un slab factor predictiv al rinosinuzitei cronice. De asemenea, exista o mai mare probabilitate ca pacientii sa fie diagnosticati gresit daca durerea este folosita drept criteriu de examinare a celor cu suspiciunea de rinosinuzita.6-9 Un studiu observational prospectiv, care a implicat 108 subiecti cu rinosinuzita cronica confirmata, a constatat ca mai putin de o treime dintre pacienti prezentau durere orofaciala.7 Proportia scade la unul din 10 pacienti cu polipi nazali,8 ceea ce sugereaza ca durerea orofaciala este si mai putin frecventa la cei cu rinosinuzita cronica si cu polipi nazali.

International Headache Society (Societatea Internationala de Cefalee) afirma: ”rinosinuzita cronica nu este o cauza a cefaleei sau a durerii faciale, cu exceptia cazului de recadere în stadiu acut.”10 Pacientii cu rinosinuzita acuta sunt mai predispusi sa prezinte durere orofaciala prin iritarea nervilor senzoriali din cauza mediatorilor inflamatorii, prin schimbarile de presiune ori prin blocaj sinusal.11 Durerea este severa si, de regula, unilaterala. Este asociata cu febra, obstructie nazala si, în cazul rinosinuzitei maxilare acute, se poate manifesta prin dureri dentare.12 Rinosinuzita acuta recurenta este rara si, de obicei, pacientii vor avea o etiologie vasculara pentru durerea lor, ca in cazul migrenelor sau al cefaleelor de tip cluster.4

Dat fiind faptul ca unii pacienti cu durere orofaciala cronica pot sa prezinte simptome nazale asociate, poate fi dificil sa se evalueze daca durerea este legata de sinuzita, în special daca pacientul indica în mod clar ca locuri dureroase pozitiile anatomice ale sinusurilor (de exemplu, pometii sau fruntea) (infograficul).13 Tabelul 1 enumera anumiti factori predictivi ce sustin sau infirma diagnosticul de rinosinuzita.4-11

 

Migrena

Durerile de cap cronice de intensitate invalidanta sunt mai susceptibile a fi legate de migrene decât de rinosinuzita.14 EPOS afirma ca ”majoritatea cefaleelor de etiologie sinusala pot fi clasificate, de fapt, ca migrene”.4 Din acest motiv ar trebui ca, in cazul pacientilor care prezinta ”dureri de cap sinusale”, înainte de a lua în considerare rinosinuzita sa fie explorat diagnosticul de migrena.

O sinteza sistematica a studiilor comunitare (peste sase milioane de participanti) a raportat o prevalenta de 1 la 10.15 În timp ce pacientii cu migrena declara, de obicei, o durere hemicraniana, un subgrup de subiecti poate avea o durere de tip facial,10, 16 insotita de alte simptome caracteristice ale migrenei, precum greata, varsaturile, sensibilitatea la lumina si la sunete.

Într-un studiu efectuat pe 517 pacienti cu migrena, aproape 9% dintre ei sufereau de dureri ce implicau capul si jumatatea inferioara a fetei,17 prezentand si o mai mare probabilitate de-a avea simptome trigemino-autonome asociate, precum rinoreea si blocajul nazal. Migrena este adesea diagnosticata gresit ca durere sinusala sau rinosinuzita din cauza simptomelor asociate, cum sunt, de pilda, congestia nazala, rinoreea ori ochii si pometii inflamati.14-19 Într-un studiu de cohorta prospectiv, ce a inclus 2 991 de pacienti cu semne sau antecedente de dureri sinusale, 88% dintre ei (2 396) au fost diagnosticati cu migrene pe baza criteriilor de diagnostic ale International Headache Society. Dintre acestia, peste 80% prezentau durere ori presiune la nivelul sinusurilor, 63% acuzau congestie nazala, iar 40% rinoree.19

 

Cefaleea de tip tensional

Pacientii declara în mod obisnuit o cefalee frontala sau temporala simetrica,4 descrisa ca o banda ce înconjoara capul (infograficul). Aceasta patologie are o prevalenta de pâna la 78% pe parcursul vietii, ceea ce sugereaza ca majoritatea persoanelor au fost afectate la un moment dat.10 Daca persista mai mult de 15 zile într-o luna este considerata cronica, la fel ca în cazul migrenelor. Cefaleea de tip tensional, spre deosebire de migrene, nu are semne clinice specifice. Unii pacienti acuza o sensibilitate în regiunea frontala ori in cea temporala si în muschii maseteri, pterigoizi, sternocleidomastiodieni, splenius si, respectiv, trapez.

 

Durerea faciala la nivel medial

Durerea faciala la nivel medial este o afectiune putin cunoscuta în practica clinica, desi s-au prezentat la clinica ORL o tremie din pacientii care sufera de dureri la nivel facial.4 Durerea faciala la nivel medial are caracteristici similare cu cele ale cefaleei de tip tensional si poate fi vazuta ca o categorie a acestei patologii. Principala caracteristica distinctiva este localizarea mediala a durerii în regiunea fruntii, in zona periorbitala, in regiunea retroorbitala, la nivelul pometilor sau al nasului (infograficul).2 Nu i se cunoaste etiologia, de cele mai multe ori fiind un diagnostic de excludere. Poate fi prezenta obstructia nazala, simptom ce poate fi asociat si cu o rinita coexistenta.4 Simptomele sunt episodice si devin treptat persistente. De regula, se observa o sensibilitate crescuta si inflamatie in zona pometilor sau a fruntii, precum si hiperestezie.

 

Cefaleea de tip cluster

Se caracterizeaza prin atacuri de durere severa unilaterala în regiunea orbitala, supraorbitala si/sau temporala (infograficul). Trasatura distinctiva este severitatea durerii. De obicei, pacientii sunt nelinistiti ori agitati. Durerea este de scurta durata, aproximativ o ora (intervalul 15-180 minute) si poate sa apara de pâna la opt ori pe zi, de-a lungul mai multor saptamâni. Este însotita de simptome craniene, precum congestia nazala, epifora, ptoza si transpiratia. National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul National pentru Sanatate si Excelenta in Ingrijire) nu recomanda ca acesti pacienti sa primeasca, în timpul atacurilor acute, analgezice de tipul paracetamolului, aspirinei, antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS).21 International Headache Society afirma ca astfel de pacienti ar trebui sa fie diagnosticati de catre un neurolog care poate prescrie oxigenoterapie cu debit crescut si triptan subcutanat în criza, putând solicita CT craniocerebral.10

 

Bolile temporobandibulare

Tulburarile temporomandibulare sunt un grup de afectiuni musculoscheletice care afecteaza articulatia temporomandibulara si muschii masticatori, fiind o cauza obisnuita a durerii orofaciale cronice.21 Durerea afecteaza, de regula, regiunea preauriculara si poate radia de la pavilionul urechii spre pomete, regiunea temporala, dinti sau unghiul maxilarului. Un studiu american efectuat pe 196 de pacienti a aratat ca este un semn comun ca, la palparea unor puncte specifice din regiunea capului si gâtului, sa se declanseze durerea la nivelul fetei, fruntii si urechii.22

 

Durerile dentare

Patologia dentara este o cauza importanta a durerii orofaciale. Din experienta noastra, durerea odontogena nu produce, de obicei, incertitudine diagnostica, deoarece pacientul raporteaza cu exactitate locul durerii, are un istoric de dentitie proasta sau o lucrare dentara în antecedente si la examinare este evidenta orice boala dentara actuala.

 

Diagnosticarea

Simptomele si locul durerii pot ajuta la stabilirea unui diagnostic diferential al patologiilor expuse anterior.

Spre deosebire de bolile temporomandibulare, de durerea faciala la nivel medial si de cefaleea de tip tensional, durerea severa ce interfera cu activitatile cotidiene ale unui pacient are o mai mare probabilitate sa fie o migrena sau o cefalee de tip cluster. Simptomele nazale asociate sustin, în general, rinosinuzita, dar trebuie tinut cont de simptomele trigemino-autonome din migrene si de posibilitatea coexistentei unei rinite, data fiind prevalenta sa ridicata în randul adultilor. Totodata, trebuie consultate istoricul familial si antecedentele personale patologice legate de boala.

La examinare vor fi palpate zonele corespunzatoare sinusurilor. Sensibilitatea lor trebuie sa ridice suspiciunea de durere faciala la nivel medial. Se va palpa si articulatia temporomandibulara pentru a surprinde o sensibilitate care merge superior spre zona temporala, inferior spre linia maxilarului, posterior spre mastoid si anterior spre pomete (în aceste zone se afla punctele ce declanseaza tulburarile temporomandibulare). În timpul palparii articulatiei temporomandibulare, pacientul trebuie sa deschida si sa închida gura, pentru ca examinatorul sa poata surprinde clickurile ori laxitatea crescuta în aceasta arie. Laxitatea se refera la mobilitatea crescuta a articulatiei si la protruzia ei laterala în momentul efectuarii unor miscari la acest nivel. Laxitatea si clickurile resimtite sunt semne ale articulatiei temporomandibulare anormale. Rinoscopia anterioara poate fi efectuata cu un otoscop pentru a cauta mucus în cavitatile nazale (ce sustin un diagnostic de rinosinuzita) sau în cornetul nazal inferior (care sugereaza rinita). Noi recomandam un examen complet al nervilor cranieni la toti pacientii cu durere orofaciala cronica, pentru a exclude tumorile intracraniene rare, ce pot prezenta durere orofaciala.

De obicei nu sunt necesare investigatii pentru confirmarea diagnosticului.

 

Gestionarea cazului

Din cauza simptomelor asemanatoare, adesea sunt posibile doua sau mai multe diagnostice. Pentru a se stabili diagnosticul cel mai probabil este necesar ca pacientul sa fie tratat timp de patru saptamâni. Daca nu exista nicio îmbunatatire trebuie sa se aiba in vedere un alt diagnostic si un tratament diferit. Este important sa se discute cu pacientii daca au îndoieli cu privire la diagnostic. Trebuie sa li se explice faptul ca natura complexa a durerii orofaciale poate provoca dificultati de diagnosticare si ca este imperios necesar ca simptomele sa fie tinute sub urmarire daca boala nu se remite.

Simptomele mentionate în caseta 1 sunt suficiente pentru a pune diagnosticul de rinosinuzita si pentru a începe tratamentul în cadrul cabinetului de medicina de familie. Managementul rinosinuzitei cronice depinde de gravitatea simptomelor si de prezenta polipilor. Ghidul EPOS recomanda tratamentul cu un spray pe baza de corticosteroizi.23 Pacientul este reevaluat dupa patru saptamâni, iar daca i s-au ameliorat simptomele se poate continua tratamentul pe termen lung.

Va recomandam sa urmati ghidurile pentru gestionarea migrenei si a cefaleei de tip tensional. Recomandati pacientilor sa urmeze o rutina zilnica cu somn regulat, exercitii, dieta, pauze suficiente si reducerea aportului de cafeina. Bolnavii cu cefalee de tip tensional pot primi paracetamol 1 g sau ibuprofen 400 mg într-un episod acut.

În cazul în care diagnosticul este de durere faciala la nivel medial se recomanda administrarea unei doze mici de amitriptilina (10 mg pe timp de noapte, timp de cel putin sase saptamâni).20 Aceasta trebuie continuata minimum sase luni, pacientul putând sa renunte la medicatie daca nu o mai considera necesara.20

Tratamentul tulburarii temporomandibulare este foarte complex, incluzând modificari ale stilului de viata, tehnici de relaxare, medicatie analgezica simpla, precum paracetamol sau AINS, benzodiazepine in doze mici si agenti neuropati.24 Tratamentul de specialitate implica injectii în articulatia temporomandibulara, artroscopii, artroplastii si interventii chirurgicale de protezare articulara.

 

Cand sunt necesare controale de specialitate?

În majoritatea cazurilor, o trimitere la medicul specialist este necesara numai atunci când simptomele pacientului sunt refractare la terapia medicamentoasa, începuta în cabinetul medicului de familie, ori daca exista simptome caracteristice. Cefaleea de tip cluster este singura afectiune ce justifica trimiterea imediata la neurolog din cauza nevoii potentiale de efectuare a unui CT cranian si a tratamentului de specialitate.

Programati un consult ORL daca fie diagnosticul este neclar, fie exista semne de alarma – de pilda, neuropatii craniene, adenopatii, disfagie ori disfonie. Diagnosticul rinosinuzitei este confirmat prin evidentierea polipilor, a mucusului sau a edemelor în cadrul rinoscopiei anterioare ori al endoscopiei si prin modificarile mucoasei sinusale pe CT. Tomografia computerizata este efectuata, de obicei, in cazul pacientilor pentru care se ia în considerare interventia chirurgicala sinusala atunci când terapia medicamentoasa este ineficienta.

Caseta 1. Simptomele rinosinuzitei

Cum au fost implicati pacientii în realizarea prezentului articol:

Am discutat cu mai multi pacienti suferinzi de migrene care au fost diagnosticati gresit cu rinosinuzita cronica. În ciuda faptului ca simptomele lor nu se ameliorasera prin terapie medicala si chirurgicala, ei continuau sa aiba convingerea ca ultimul diagnostic era cel corect. Pacientii si-au exprimat dorinta de a li se oferi informatii detaliate si exacte cu privire la diagnostic. Am subliniat acest lucru în sectiunea referitoare la gestionarea simptomatologiei.

 

De retinut

  • Durerea orofaciala nu este o caracteristica distinctiva a rinosinuzitei si afecteaza doar 10% dintre pacientii cu rinosinuzita
  • Luati în considerare si alte diagnostice, precum migrena, durerea faciala la nivel medial si cefaleea de tip cluster, ce se pot prezenta cu durere faciala si simptome nazale (de exemplu, rinoree si congestie nazala)
  • Incercati un tratament timp de patru saptamâni pentru cel mai probabil diagnostic si invitati-va pacientul sa revina daca simptomele nu se îmbunatatesc

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

PRACTICE POINTER

Orofacial pain

A se cita: BMJ 2018;361:k1517

Gasiti versiunea completa cu bibliografie la: http://dx.doi.org: 10.1136/bmj.k1517

Traducere: 
Dr. Andrei Luca
Autor: 
Adonye Banigo,1 David Watson,2 Bhaskar Ram,1 Kim Ah-See1