Cum sa abordam simptomele psihotice

Musa Basseer Sami,1, 2 David Shiers,3 Saqib Latif,4 Sagnik Bhattacharyya1, 5

 

1Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London

2South London and Maudsley NHS Foundation Trust

3Manchester University

4Kent and Medway Children & Young People Services, Sussex Partnership NHS Foundation Trust, Broadstairs

5Lambeth Early Onset Inpatient Unit, Lambeth Hospital South London and Maudsley NHS Foundation Trust

Corespondenta la: M B Sami musa.sami(@)kcl.ac.uk;

S Bhattacharyya sagnik.2.bhttacharyya(@)kcl.ac.uk

 

Aceasta este versiunea pentru editia tiparita; cea integrala se gaseste pe bmj.com

Identificarea simptomelor psihotice în localizarile care nu sunt de specialitate reprezinta cheia initierii la timp a traseului pentru asistenta. Contactul initial cu asistenta medicala pentru persoanele cu un prim episod de psihoza are loc, mai frecvent, prin intermediul unui medic mai degraba decât prin serviciile de urgenta.1 Interventia prompta este cruciala pentru ameliorarea rezultatelor. Cu toate acestea, pacientii se prezinta rareori cu acuze care sa includa halucinatiile ori delirul. Îngrijorarile legate de faptul ca ceva nu este în ordine pot sa fie aduse la cunostinta medicului generalist de catre membrii familiei, prieteni, vecini si profesori.1 Acest articol se adreseaza medicilor generalisti, altora din asistenta primara, precum si medicilor din spital, ce joaca un rol critic si care trebuie sa aiba un prag scazut pentru trimiterea în vederea evaluarii de specialitate, uneori înainte de a avea un diagnostic de certitudine.2

Când sa va gânditi la o psihoza emergenta

În stadiile foarte precoce, anomaliile de perceptie si tulburarile de gândire pot sa nu fie evidente, nici delirul bine format. Psihoza poate fi precedata de modificari subtile în functionalitate si în cumularea intensitatii stresului. Caracteristicile pot include:

Tulburarile de somn

Anxietatea, iritabilitatea ori aspectele depresive

Izolarea sociala

Declin inexplicabil în performanta academica sau vocationala3

Vorbirea incoerenta sau neobisnuita

Preocupari noi sau neobisnuite, cu tematica mistica ori religioasa

Îngrijorari legate de hartuirea pe internet sau prin telefoanele inteligente

Aspectele tipice sunt cresterea distresului si declinul functionalitatii.4‑6

Cum se abordeaza simptomele psihotice

Simptomele de anxietate ori depresie pot preceda psihoza si nu trebuie asumat un diagnostic definitiv fara a explora in continuare eventualitatea existentei unor simptome de psihoza. Simptomele pozitive pot sa nu fie vizibile. Fiti pregatit sa le cautati activ (caseta 1). Uneori acestea pot sa nu fie deduse din comportament.

Aveti grija sa nu omiteti prezentarile incerte, precum angoasa adolescentilor ori abuzul de droguri. În atmosfera de incertitudine diagnostica, furnizorii din asistenta primara pot elbora un raport în cadrul consultatiilor repetate.

 

Aspecte cheie de obtinut

• Cautati dovezi pentru simptomele pozitive: Halucinatiile—Identificati modalitatea (frecvent auditive) si continutul. Ce aspecte diferentiaza halucinatiile de realitate (de exemplu, împartasesc si altii experienta; vocile sunt atribuite unor persoane în viata care locuiesc in alta parte)? Uneori halucinatiile pot fi suspicionate observând pacientul în timpul conversatiei sau gesticulând ori raspunzând emotional. Întrebati-l ce simte.

— Delirul—Încercati sa aflati care sunt convingerile pacientului si pe ce anume sunt intemeiate. Sunt ele împartasite de altii sau în conformitate cu normele culturale si religioase? Poate avea pacientul în vedere si alte explicatii? Exista aspecte paranoide, de grandomanie ori bizarerii? Crede pacientul ca gândurile si credintele sale ii sunt controlate de altcineva (pasivitate)?

—Tulburari ale gândurilor—Conversatia cu pacientul se mentine coerenta? Sare pacientul de la o idee la alta (tangential) ori schimba cursul gândurilor treptat (circumstantial)?

• Citati dovezi pentru simptomele negative: Alogia (saracia vorbiri)—Observati daca exista fluenta în conversatie sau pacientul îsi elaboreaza raspunsurile

—Anhedonia (lipsa de placere în activitati)—“V-ati pierdut interesul fata de activitatile de care obisnuiati sa va bucurati înainte?”8, 9

—Aplatizarea afectivat (lipsa de spontaneitate ori dispozitie reactiva)—Expresiile faciale ale pacientului si comunicarea din timpul interviului se simt fortate sau nenaturale?

—Abulia (lipsa motivatiei)—“Cum îti petreci timpul?”8, 9

—Izolarea sociala—“Ti s-a întâmplat sa refuzi orice prilej de a iesi cu prietenii? Preferi sa fii cu altii ori de unul singur?”8, 9

• Aveti în vedere alterarea functionalitatii ce afecteaza munca, traiul la domiciliu, activitatea scolara si relatiile. Notati când anume reteaua sociala si istoricul sugereaza izolarea de familie si de prieteni.10

• Factori de risc: Întrebati despre istoricul familial privind bolile mentale

Au aparut experiente adverse mai devreme în viata?

—Chestionati despre utilizarea alcoolului, a nicotinei si a altor droguri. Întrebati în special despre canabis, data fiind asocierea sa cu debutul psihozei11 si cu rezultatele slabe12, 13

Exista în prezent stres?

Gânditi-va daca a avut vreo contributie graviditatea ori nasterea recenta a unui copil (“psihoza post-partum”—vedeti sinteza realizata de Florio si colab.14)

Are o contributie lipsa de somn?

—Este important istoricul medicatiei—de exemplu, corticosteroizii pot precipita psihoza.

• Evaluarea întelegerii este importanta. O buna întelegere mediaza angajarea în tratament si în automanagement, în timp ce o slaba întelegere creste riscul de recadere.16, 17

• Aveti grija sa nu omiteti prezentarile incerte, precum angoasa adolescentului ori abuzul de droguri

 

Evaluarea riscului

Riscul pentru sine—Aproximativ 5% din pacientii cu schizofrenie decedeaza prin suicid.16 Riscul cel mai mare este în preajma prezentarii initiale si la scurt timp dupa externarea din spital.17 Întrebati despre ideatia suicidara, despre planurile si tentativele anterioare si despre autovatamare. Luati în considerare leziunile aparute accidental sau non-accidental. Întrebarile despre autovatamare ori despre ideatia suicidara nu cresc probabilitatea de autovatamare.

Riscul pentru altii—Fiti deosebit de atent daca ideatia deliranta din vocile pacientului îi priveste pe altii. Întrebati despre confruntari cu altii si despre istoricul juridic. La nevoie, actionati prompt pentru a asigura siguranta persoanelor vulnerabile precum copiii ori dependentii, având în vedere aranjamente adecvate de protectie.

Halucinatiile care comanda—Prezenta unor halucinatii care comanda trebuie sa produca îngrijorare.

Ce se comanda? Este pacientul capabil sa nu actioneze conform halucinatiilor?

Riscul de autoneglijare—Acesta include riscul nutritional (malnutritia, deshidratarea, encefalopatia Wernicke); igiena personala deficitara (riscul de infectii, agravarea unor conditii medicale cronice); si riscurile legate de incendii (pacientul fumeaza sau traieste într-un mediu casnic haotic).

 

Ce se întâmpla daca pacientul nu se prezinta de bunavoie?

Pacientii pot sa nu se prezinte direct, iar primele indicii sa vina din partea altora, care simt ca s-ar putea sa fie ceva în neregula, adesea facând eforturi de a-si convinge rudele sa apeleze la ajutor. Daca pacientul dumneavoastra nu se prezinta la programari, sa aveti în vedere o vizita la domiciliu. Este o buna practica sa se obtina consimtamântul pacientului atunci când se discuta situatia cu îngrijitorii. Cu toate acestea, confidentialitatea profesionala nu este încalcata prin primirea de informatii. Daca pacientul dumneavoastra agreaza, încercati sa implicati îngrijitorii. Într-un studiu larg de cohorta (n=549), riscul pe 10 ani pentru decesul din cauze nenaturale (incluzand accidentele si suicidul) a fost scazut cu 90% la cei cu implicarea completa a familiei la prima vizita.18

 

Când sa trimiteti la medicul specialist

Trimiteti toate cazurile de tulburare psihotica suspicionata catre serviciile de specialitate.4‑6 Simptomele psihotice evidente însotite de risc de nivel înalt necesita actiune urgenta în cooperarea cu asistenta secundara. Aveti în vedere daca sunt necesare raspunsul echipei de criza ori spitalizarea.

Teste si investigatii

Daca este posibil, faceti investigatiile fizice initiale (caseta 2). Cu toate acestea, nu exista o baterie standard de teste initiale si nici nu s-a agreat in unanimitate daca investigatiile ar trebui realizate în asistenta primara ori in cea secundara.21

Ce sa spuneti pacientului si îngrijitorilor acestuia Implicati pacientii si aflati-le opiniile (caseta 3). Adoptati o atitudine pozitiva. Explicati felul cum gânditi si recunoasteti daca exista divergente de pareri. Când le recomandati un consult de specialitate, explicati-le scopul trimiterii, pe cine ar urma sa vada si când anume.

Multumim lui James Charnley pentru permisiunea de a reproduce lucrarea sa artistica.

Conflicte de interese: Am citit si înteles politica BMJ cu privire la declararea intereselor si mentionam urmatoarele: DS este expert consultant pentru NICE Centre for Guidelines. Opiniile prezentate în articolul de fata sunt exprimate de autorii lui, si nu le reflecta pe cele ale NICE. Nu exista conflicte de interese.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

PRACTICE POINTER

How to approach psychotic symptoms

A se cita: BMJ 2017;358:j4752

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.4752

Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Musa Basseer Sami,1, 2 David Shiers,3 Saqib Latif,4 Sagnik Bhattacharyya1