Ce anticoagulant sa folosim pentru a preveni accidentul vascular în fibrilatia atriala?

CERCETARE ORIGINALA Analiza sistematica, meta-analiza de retea si analiza de cost-eficienta

Anticoagulantele orale pentru prevenirea accidentului vascular în fibrilatia atriala

López-López J, Sterne J, Thom H si colab.

 

Întrebarea studiului Care este anticoagulantul oral cu actiune directa (DOAC) cel mai eficient si cu cea mai bun raport cost-eficienta la pacientii cu fibrilatie atriala (FA)?

Metode Au fost efectuate analiza sistematica, meta-analiza de retea si analiza cost-eficientei pentru studiile clinice controlate, randomizate, ce evalueaza utilizarea DOAC, a antagonistilor vitaminei K sau a medicamentelor antiplachetare pentru prevenirea accidentului vascular la pacientii cu FA. Au fost examinate riscurile de accident vascular sau de embolie sistemica, de accident ischemic, infarct miocardic, mortalitate de toate cauzele si efecte legate de sângerare ale fiecarui medicament în comparatie cu interventia de referinta swarfarina dozata pentru un interval tinta al raportului international normalizat (INR) de 2,0-3,0t. Au fost comparate între ele si dozele de DOAC.

Raspunsul si limitarile studiului Au fost analizate 23 de studii clinice implicând 94 656 de pacienti. Apixaban 5 mg de doua ori pe zi sraportul probabilitatilor 0,79, interval de încredere (CI) 95% 0,66-0,94t, dabigatran 150 mg de doua ori pe zi (0,65, 0,52-0,81), edoxaban 60 mg o data pe zi (0,86, 0,74-1,01) si rivaroxaban 20 mg o data pe zi (0,88, 0,74-1,03) au redus riscul de accident vascular sau de embolie sistemica în comparatie cu warfarina. Apixaban 5 mg de doua ori pe zi (0,71, 0,61-0,81), dabigatran 110 mg de doua ori pe zi (0,80, 0,69-0,93), edoxaban 30 mg o data pe zi (0,45, 0,40-0,54) si edoxaban 60 mg o data pe zi (0,78, 0,69-0,90) au micsorat riscul de sângerare majora fata de warfarina. Apixaban 5 mg de doua ori pe zi a avut cel mai mare beneficiu net, urmat de rivaroxaban 20 mg o data pe zi, edoxaban 60 mg o data pe zi si dabigatran 150 mg de doua ori pe zi. Au fost facute comparatii indirecte prin intermediul meta-analizelor de retea, având în vedere faptul ca niciun studiu clinic nu a comparat direct diferiti DOAC.

Ce aduce nou prezentul studiu Fata de warfarina, DOAC scad riscul de accident vascular si de mortalitate generala la pacientii cu FA si prezinta un risc mai mic de sângerare intracraniana si sistemica. Un numar de DOAC au un beneficiu net în comparatie cu warfarina. Apixaban 5 mg de doua ori pe zi s-a situat pe primul loc la majoritatea rezultatelor clinice, iar cost-eficienta a fost mai buna decât cea a warfarinei.

Finantarea, conflictele de interese, comunicarea datelor Actualul studiu a fost finantat de Institutul National pentru Cercetare în Sanatate în cadrul programului de evaluare a tehnologiei medicale  (nr. de referinta al bursei 11/92/17). Conflictele de interese se gasesc pe bmj.com. Nu sunt disponibile date suplimentare.

Nr. de înregistrare al studiului PROSPERO CRD42013005324

COMENTARIU Noua ierarhie a medicamentelor disponibile îi va ajuta pe clinicieni si pe pacienti sa se orienteze

Principalul punct de sustinere al terapiei fibrilatiei atriale nevalvulare este reprezentat de tratamentul antitrombotic pentru scaderea riscului de accident vascular. Evolutia recenta a anticoagulantelor orale cu actiune directa (DOAC) – de exemplu, apixaban, dabigatran, edoxaban si rivaroxaban – a ajutat la depasirea câtorva dintre neajunsurile antagonistilor vitaminei K,3-6 incluzând riscul crescut de hemoragie intracraniana si necesitatea unei monitorizari permanente.7 Rezultatele prezentate de Lόpez-Lόpez si colab. în aceasta privinta furnizeaza dovezi ferme pe baza carora pacientii si clinicienii au posibilitatea sa aleaga între anticoagulante pe baza eficacitatii, sigurantei si cost-eficientei.8

~n analizele lor detaliate s-a constatat ca, fata de warfarina, toti DOAC au avut un risc de mortalitate generala mai mic si cei mai multi dintre ei au redus riscul de sângerare majora si intracraniana. Autorii au conchis ca apixaban 5 mg de doua ori pe zi este cea mai buna optiune terapeutica pentru majoritatea rezultatelor clinice si ca are un bun raport cost-eficienta. Au fost publicate mai multe sinteze si analize similare. Pe baza acestor dovezi, consensul general este ca DOAC sunt la fel de eficiente ca warfarina în prevenirea accidentului vascular la pacientii cu fibrilatie atriala (FA) si ca aproape întotdeauna au un profil al sigurantei mai favorabil în studii. Cea mai asemanatoare analiza, publicata în 2012, a ajuns la concluzia ca apixabanul de 5 mg de doua ori pe zi si dabigatranul 150 mg de doua ori pe zi sunt optiunile cele mai sigure si cu cea mai buna cost-eficienta.9

 

Mai mare si mai bun

Lόpez-Lόpez si colab. îsi duc insa cercetarea spre nivelul urmator. Niciun alt studiu nu a analizat date din atât de multe trialuri controlate, randomizate, furnizînd comparatii directe si indirecte, date despre eficienta, siguranta (incluzând o lista amanuntita de rezultate clinice), cost-eficienta si o ierarhie de la cel mai bun la cel mai slab pentru toate medicamentele incluse. Este de mentionat ca reprezentantii a doua grupuri de pacienti au contribuit la protocolul de lucru al studiului, la realizarea lui, la prezentarea si interpretarea rezultatelor, fiind inclusi printre autori.

Oricât de tentant ar fi, astfel de rezultate nu trebuie sa reprezinte unicul criteriu de alegere a unui anticoagulant pentru tratamentul fibrilatiei atriale nevalvulare. Este bine ca luarea în comun a deciziilor sa se bazeze si pe preferintele pacientilor, pe disponibilitate si pe factori ca vârsta si raportul risc–beneficiu personalizat, ce ar putea fi în favoarea unui anume medicament.

La persoanele cu FA, prin eliminarea monitorizarii constante si a ajustarii dozei necesare la warfarina poate fi încurajata autotratarea, îmbunatatind astfel calitatea vietii si aderenta la tratament. Nivelul de siguranta îmbunatatit al DOAC poate oferi o garantie persoanelor care îi îngrijesc pe pacientii vulnerabili sau pe cei cu tulburari cognitive.

Este necesara, insa, o atitudine prudenta atunci cand se încearca identificarea celui mai bun tratament prin comparatie cu celelalte. E posibil ca, la unii bolnavi, sa fie contraindicate una sau mai multe DOAC, ceea ce face obligatorie utilizarea warfarinei. {i unii factori specifici pacientilor (de exemplu, boala renala) pot împiedica folosirea vreunui DOAC, astfel încât warfarina ramâne un tratament operational. Nu trebuie sa uitam acest lucru.

Autorii recunosc ca atât clinicienii cât si pacientii au nevoie în prezent de indicatii clare cu privire la administrarea, pentru prevenirea accidentului vascular, a unor DOAC de prima, a doua si a treia linie sau a altor medicamente, inclusiv warfarina. În prezent sunt în desfasurare studii post-marketing ce vor contribui la evaluarea beneficiilor si a riscurilor DOAC în lumea reala, în comparatie cu warfarina si între ele. Studiul condus de Lόpez-Lόpez si colab. completeaza aceste cunostinte. Rezultatele lor sunt importante, mai ales în contextul actualei cresteri exponentiale a prevalentei fibrilatiei atriale la nivel global.10 

 

Comparatii directe

Daca dovezile vor fi întarite în continuare prin studii clinice de comparare directa a DOAC (proiectate astfel încât subiectii sa fie implicati de la început), practica clinica, incluzând ghidurile clinice, ar putea fi schimbata în consecinta. Este deja clar ca DOAC sunt cel putin la fel de eficiente ca warfarina, mai sigure si, bineînteles, mai usor de folosit de catre pacienti. Cu toate acestea, în transpunerea în practica a celor mai recente rezultate stiintifice este preferabila o strategie pragmatica a luarii deciziilor în comun, care sa tina cont de caracteristicile specifice si de preferintele bolnavilor, în loc de a urma o recomandare generala de a prescrie un anumit anticoagulant, considerat mai bun decât toate celelalte. E posibil ca acelasi anticoagulant sa nu fie adecvat tuturor pacientilor.

________________

Jocasta Ball

Jocasta.Ball(@)baker.edu.au

Este deja clar ca DOAC sunt cel putin la fel de eficiente ca warfarina, mai sigure si mai usor de folosit de catre pacienti

 

COMMENTARY New rank order of available drugs will help guide clinicians and patients

A se cita: BMJ 2017;359:j5399

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j5399

 

 

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

 

Which anticoagulant to prevent stroke in AF?

ORIGINAL RESEARCH Systematic review, network meta-analysis, and cost effectiveness analysis

Oral anticoagulants for prevention of stroke in atrial fibrillation

A se cita: BMJ 2017;359:j5058

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j5058

Autor: 
López-López J, Sterne J, Thom H si colab.