Boala Lyme: sinteza recomandarilor NICE

Boala Lyme este provocata de o bacterie specifica, Borrelia burgdoferi, care se transmite la om prin muscatura unei capuse infectate. Aceasta infectie poate avea ca urmari o varietate de probleme clinice, de la eritemul cutanat pâna la afectarea serioasa a sistemelor de organe, incluzând artrita si tulburarile neurologice. Persoanele cu simptome cutanate si nespecifice se prezinta cel mai frecvent la medicul de familie si sunt adesea tratate în asistenta primara, în timp ce pacientii cu simptome ale sistemelor de organe sunt trimisi, de obicei, la specialisti.

            Ghidul clinic se concentreaza pe diagnosticul si managementul bolii Lyme mai mult în functie de prezentarea clinica si de simptome decât folosind diferitele clasificari ale bolii, care sunt prost definite si contestate. Nu exista suficiente dovezi de buna calitate cu privire la epidemiologia, prevalenta, diagnosticul si managementul bolii Lyme.

 

RECOMANDARI

Informarea populatiei

Nu se stie care este incidenta bolii. Majoritatea estimatelor se bazeaza pe cazurile confirmate în laborator, neincluzându-le pe cele diagnosticate numai pe baza prezentarii clinice sau pe cele care ramân nediagnosticate. Rash-ul sugestiv, eritemul migrator, nu este întotdeauna prezent, observat sau recunoscut, iar celelalte simptome se suprapun cu cele ale multor alte boli. Urmatoarele recomandari au ca scop aducerea în atentia publica a factorilor de risc si a suspiciunii de boala Lyme:

  • Retineti ca: bacteria care provoaca boala Lyme se transmite prin muscatura unei capuse infectate
  • Capusele se întâlnesc în special în zonele cu iarba si împadurite, incluzând gradinile si parcurile urbane
  • E posibil ca muscaturile capuselor sa nu fie întotdeauna observate
  • Capuse infectate se gasesc în toata Marea Britanie si in Irlanda; desi prevalenta lor pare sa fie mai mare în unele regiuni, datele sunt incomplete
  • Regiunile cu risc deosebit de mare sunt sudul Angliei si muntii Scotiei, dar infectia poate aparea în multe zone
  • Boala Lyme poate avea o prevalenta mai mare în unele regiuni din centrul, estul si nordul Europei (incluzând Scandinavia) si din Asia, SUA si Canada.
  • Retineti ca majoritatea muscaturilor de capuse nu transmit boala Lyme.
  • Informati populatia cu privire la:
  • locurile unde se gasesc de obicei capusele (zonele cu iarba si copaci, inclusiv gradinile si parcurile urbane)
  • importanta îndepartarii prompte si corecte a capusei si modul în care se face aceasta (caseta, pag. 37)

  • acoperirea pielii expuse si folosirea insecticidelor ce protejeaza de capuse
  • cautarea capuselor pe pielea proprie si a copiilor
  • sursele de informare despre boala Lyme, ca Public Health England si organizatiile care ofera informatii si suport, cum sunt, de pilda, societatile caritabile ale pacientilor.

 

DIAGNOSTIC

Figura 1 detaliaza recomandarile pentru folosirea testelor în diagnosticul bolii Lyme.

  • Puneti diagnosticul de boala Lyme la cei cu eritem migrator (fig. 2),

  • o eruptie rosie care se extinde si are uneori o zona clara centrala de obicei nu este pruriginoasa, calda sau dureroasa
  • în general devine vizibila de la una la patru saptamâni (dar poate aparea de la trei zile pâna la trei luni) dupa o muscatura de capusa si dureaza câteva saptamâni.
  • apare, de obicei, la locul muscaturii
  • Retineti ca un rash care nu este eritem migrator poate sa apara ca o reactie la muscatura de capusa. Acesta
  • de regula apare si dispare în decurs de 48 de ore de la momentul muscaturii de capusa
  • este mai frecvent însotit de caldura, prurit si dureri decât eritemul migrator
  • poate fi determinat de o reactie inflamatoare sau de o infectie cu un germen patogen obisnuit al pielii
  • Luati în considerare posibilitatea bolii Lyme la persoanele care prezinta câteva din urmatoarele simptome, având în vedere faptul ca boala Lyme este o cauza posibila, dar mai putin obisnuita de: febra si transpiratii, adenopatii, stare de rau, oboseala, rigiditate sau durere la nivelul cefei, dureri articulare ori musculare migratorii, tulburari cognitive, cefalee, parestezii.
  • Luati în considerare posibilitatea bolii Lyme la cei care se prezinta cu simptome si semne legate de unul sau mai multe sisteme de organe (simptome focale), având în vedere faptul ca boala Lyme este o cauza posibila, dar mai putin obisnuita de: simptome neurologice, artrita inflamatorie, probleme cardiace, precum blocul cardiac ori pericardita, simptome oculare ca uveita sau keratita, eruptii cutanate ca acrodermatita cronica atrofianta ori limfocitomul.
  • Daca o persoana prezinta simptome sugestive pentru boala Lyme, investigati durata simptomelor si eventuala expunere la capuse. Nu excludeti posibilitatea existentei bolii Lyme la cei cu simptome, dar fara istoric clar de expunere la capuse.
  • Coroborati tabloul clinic cu testele de laborator pentru orientarea diagnosticului si a tratamentului la pacientii cu eritem migrator (fig. 1). Nu excludeti diagnosticul daca testele sunt negative, dar exista suspiciune clinica mare de boala Lyme.

Testele de laborator folosite cel mai frecvent în suspiciunea de boala Lyme sunt cele serologice, pentru detectarea anticorpilor la bacteriile ce produc boala. Investigatia se face în doua etape: se efectueaza initial un test cu sensibilitate crescuta, urmat, în cazul în care rezultatul este pozitiv sau echivoc, de un test de confirmare, cu specificitate mai mare. Coroborate cu evaluarea clinica, aceste teste pot fi utile în sustinerea diagnosticului.

 

MANAGEMENT

Dozele si durata tratamentului cu antibiotice au fost alese la valorile maxime ale intervalului de prescriere pentru a se evita riscul de tratament insuficient. Nu exista dovezi in masura sa sustina prelungirea antibioterapiei în cazul persistentei simptomelor.

  • Tratati pacientii cu boala Lyme conform infograficului
  • Discutati cu un specialist diagnosticul si tratamentul tuturor copiilor si tinerilor cu boala Lyme care au si alte simptome pe lânga eritemul migrator
  • Daca un adult cu boala Lyme are simptome focale, luati în considerare consultarea sau trimiterea la un specialist adecvat, fara a întârzia tratamentul
  • Daca simptomele care pot fi asociate cu boala Lyme persista, nu continua sa se amelioreze sau se înrautatesc dupa tratamentul antibiotic, reevaluati istoricul si simptomele pacientului, având în vedere urmatoarele:
  • alte cauze posibile ale simptomelor
  • posibilitatea reinfectiei
  • esecul tratamentului
  • detalii despre tratamentul anterior, inclusiv daca a fost o cura completa de antibiotice
  • posibila asociere a simptomelor cu o leziune de organ provocata de boala Lyme, precum paralizia nervoasa.
  • La pacientii cu simptome persistente aveti în vedere o a doua cura de antibiotice, daca e posibil ca tratamentul sa fi fost ineficient. Folositi un alt antibiotic.
  • Daca un pacient are simptome persistente dupa doua cure complete de antibioterapie pentru boala Lyme, nu mai administrati în continuare antibiotice si luati în calcul fie trimiterea probelor de sânge la un laborator national de referinta din Anglia sau din Scotia, fie consultarea ori trimiterea la un specialist adecvat pentru simptomele prezentate.

 

Explicati pacientilor diagnosticul si incertitudinile acestuia

Incertitudinea diagnosticului din cauza lipsei dovezilor ferme este o sursa de frustrare si de teama pentru pacientii cu boala Lyme.

  • Spuneti-le pacientilor ca testele pentru boala Lyme au limite. Explicati-le ca sunt posibile atât rezultate fals pozitive cât si fals negative si ce înseamna acestea.
  • Explicati-le ca majoritatea testelor pentru boala Lyme detecteaza prezenta anticorpilor si ca pot avea o precizie redusa daca:
  • testarea este efectuata prea devreme (înaintea formarii anticorpilor)
  • persoana are imunitatea scazuta (de exemplu cei tratati cu imunosupresoare), ceea ce poate afecta producerea anticorpilor
  • Explicati-le celor cu simptome persistente dupa tratamentul antibiotic pentru boala Lyme urmatoarele:
  • persistenta simptomelor nu înseamna ca infectia este înca activa
  • simptomele bolii Lyme pot continua timp de mai multe luni sau chiar ani dupa încheierea tratamentului
  • unele simptome pot fi consecinta unei leziuni permanente în urma infectiei
  • nu exista niciun test pentru infectia activa, iar simptomele pot fi explicate printr-un diagnostic alternativ

Folositi tabloul clinic si testele de laborator pentru orientarea diagnosticului. Daca exista o suspiciune clinica crescuta de boala Lyme, luati în considerare initierea tratamentului în timp ce asteptati rezultatele testelor si nu excludeti boala Lyme chiar daca acestea sunt negative.

Aceasta este o sinteza a recomandarilor din ghidul NICE pentru boala Lyme cu privire la testele de diagnostic. Ghidul mai cuprinde evaluarea clinica si managementul bolii, inclusiv tratamentul cu antibiotice. Gasiti ghidul original la adresa:

www.nice.org.uk/guidance/NGXX©NICE2017. Toate drepturile rezervate.

CUM AU FOST IMPLICATI PACIENTII ÎN REALIZAREA PREZENTULUI ARTICOL

Printre membrii comitetului implicati în actualizarea ghidului s-au aflat patru nespecialisti care au contribuit la formularea recomandarilor sintetizate aici.

 

CE TREBUIE SA STITI

  • Boala Lyme poate sa apara oriunde în Marea Britanie
  • Eritemul migrator pune diagnosticul de boala Lyme
  • Coroborati tabloul clinic si testele de laborator pentru orientarea diagnosticului si tratamentului la peroanele cu eritem migrator
  • Simptomele bolii Lyme pot continua luni sau chiar ani dupa încheierea tratamentului
  • Luati în considerare o a doua cura de antibiotice la cei cu simptome persistente, având în vedere posibilitatea unui esec al tratamentului anterior

 

PUNEREA ÎN PRACTICA A RECOMANDARILOR

____________________________________________________________________________

  • Ce grupuri de pacienti tindeti sa testati sau sa tratati pentru boala Lyme? Va ofera acest ghid sugestii pentru o schimbare a practicii?
  • Pentru ce grupuri de pacienti ati consulta un specialist în privinta suspiciunii de boala Lyme? Va ofera acest ghid sugestii pentru a va schimba practica?
  • Cum ati putea învata din recomandarile acestui ghid împreuna cu colegii?

ÎNDEPARTAREA CORECTA A CAPUSELOR

  • Daca ati fost muscat, scoateti capusa cât mai repede posibil
  • Folositi o pereche de pensete cu vârful fin sau un instrument special pentru scoaterea capuselor
  • Apucati capusa cât mai aproape de piele posibil
  • Trageti în sus încet si ferm, pentru ca resturile capusei ramase în piele pot provoca o infectie locala
  • Dupa ce ati scos capusa, aplicati antiseptic în zona muscaturii sau spalati-o cu apa si sapun si urmariti-o câteva saptamâni pentru a surprinde eventualele modificari

 

INFOGRAFIC

Acest grafic sintetizeaza recomandarile cu privire la alegerea antibioticului pentru tratamentul bolii Lyme, elaborate de National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul National pentru Excelenta în Sanatate si Îngrijiri). Se recomanda administrarea unei cure initiale de antibiotice si luarea în considerare a unei a doua cure cu un alt antibiotic la pacientii cu simptome persistente. Daca simptomele persista dupa doua cure de antibiotice complete, ghidul recomanda consultarea unui laborator national de referinta sau trimiterea la un specialist adecvat pentru simptomele pacientului.

Discutati tratamentul bolii Lyme cu un specialist în boala la copii si tineri, cu exceptia cazului în care au doar eritem migrator, fara alte simptome.

 

Pentru suspiciunea de boala Lyme în timpul sarcinii, folositi antibioticele adecvate pentru stadiul sarcinii.

Declaratie de declinare a responsabilitatii: Acest infografic nu este un ajutor de decizie clinica validat. Aceste informatii sunt furnizate în lipsa oricaror reprezentari, conditii sau garantii ca sunt corecte sau actualizate. BMJ si licentiatorii sai  nu îsi asuma nici o responsabilitate pentru niciun aspect al tratamentului administrat cu ajutorul acestor informatii. Bazarea pe aceste informatii este pe raspunderea utilizatorului.

Gasiti formularea completa a acestui disclaimer în termenii si conditiile BMJ: http//www.bmj.com/company/legal-information/.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

1National Guideline Centre, Royal College of Physicians, London

2Faculty of Medicine, University of Southampton, and University Hospital Southampton NHS Foundation Trust

Corespondenta la: S N Faust

s.faust(@)soton.ac.uk

Mai multe informatii referitoare la ghiduri, o lista a membrilor comitetului de elaborare a ghicurilor si declaratii cu privire la dovezi se gasesc in versiunea completa de pe bmj.com.

Conflicte de interese: vedeti bmj.com.

 

GUIDELINES

Lyme disease: summary of NICE guidance

A se cita: BMJ 2018;361:k1261

Gasiti versiunea completa cu bibliografie la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.k1261

Autor: 
Maria Cruickshank,1 Norma O’Flynn,1 Saul N Faust,2 din partea Guideline Committee