Daca legile ne ofera protectie fata de mecanicii de locomotiva si pilotii de avioane obositi, de ce fac exceptie medicii?

In contextul cresterii numarului de dovezi ce atesta efectele oboselii, Paul Greig si Rosamund Snow sustin ca strategiile din sectoarele de activitate in care siguranta cetatenilor este vitala trebuie sa fie aplicate si in cultura medicala.

 

Programul de lucru al clinicienilor starneste multe dezbateri in intreaga lume, institutiile de reglementare incercand sa puna in balanta riscurile implicate de un personal obosit si nevoia de a mentine capacitatea de productie si costurile reduse. In urma unui sondaj recent in randul rezidentilor anestezisti s-a constatat ca oboseala continua sa constituie un risc,1 tema fiind dezbatuta in cursul anului in The BMJ.2

            Dovezi de buna calitate arata ca salariatii obositi sunt expusi unui risc mai mare de a face erori de rationament, de-a avea reactii mai lente, de a interpreta gresit datele, de a omite unele informatii esentiale si de nu mai avea capacitatea de a sesiza pericolele.3-5

            Medicii au, prin traditie, un program de lucru incarcat, iar in unele tari, durata turelor nu este nici acum bine reglementata.6 Probabil ca European Working Time Regulations (Regulamentul Timpului de Lucru in Europa) merge cel mai departe in privinta managementului riscurilor implicate de oboseala, dar se axeaza pe durata programului de lucru individual si pe numarul total mediu al orelor de lucru. Doctorii se pot abate de la aceste reglementari, iar recomandarile le permit sa deconteze anumite tipuri de munca, cum sunt, de pilda, instruirea, practica privata si timpul de deplasare.7 In alte sectoare de activitate, in care siguranta cetateanului este vitala, se acorda mult mai multa importanta efectelor cumulate ale oboselii, luand in considerare in evaluarea riscului atat tiparele de lucru cat si managementul atent al pauzelor.

            Un asemenea context situeaza medicii intr-o pozitie mai periculoasa decat personalul din industrii ca aviatia, transportul public sau transportul greu. Comparativ cu pilotii si cu soferii de autobuze, pregatirea si experientele medicilor sunt cu totul altele, dar procesele lor fiziologice sunt aceleasi. Intrebarea care se pune nu este in ce masura dovezile existente arata ca datele din industrie pot fi adaptate sau nu la medicina ci, mai degraba, unde sunt dovezile ce atesta faptul ca pregatirea medicala face ca rezistenta doctorilor sa fie diferita?

 

Desi oamenii recunosc cu usurinta starea de oboseala, autoevaluarea performantei afectate este slaba

 

Efectele oboselii

Oboseala este o tulburare multisistemica cu efecte atat fizice cat si cognitive. A fost investigata pe larg in studii observationale realizate la locul de munca si in mediul de laborator. Efectele cognitive ale oboselii includ concentrarea slaba, lipsa de coordonare motorie, incetinirea vitezei de reactie si tulburarile de memorie.3, 4 Oamenii obositi fac mai multe greseli, au mai des accidente de munca8 si pot fi implicati in serioase incidente de securitate (sau le pot provoca).3 Oboseala mareste riscul unui comportament periculos.9 Pauzele neintrerupte de 15 minute la interval de cateva ore pot rezolva problema scaderii performantei din cauza oboselii; in timpul schimbului de noapte pot fi necesare pauze mai frecvente.

            Datele din industrie (in cea mai mare parte din sectorul minier si din cel manufacturier) arata ca, fata de programul de lucru de opt ore, cel de 10 ore este asociat cu un risc cu 13% mai mare de incident sau de accident, iar cel de 12 ore accentueaza riscul cu 27%.4 In cea mai mare parte a Europei, gradul deficitului cognitiv dupa 17 de ore fara somn este echivalent celui corelat cu o concentratie a alcoolului in sange peste limita admisa pentru sofat.4 Riscul este cumulativ: creste cu fiecare schimb de noapte consecutiv, pana la un risc de sase ori mai mare cand se compara al patrulea schimb de noapte consecutiv cu primul.8

            Varsta este un factor important in determinarea rezistentei la oboseala: indicatorii performantei obiective, cum este, de pilda, viteza de reactie, inregistreaza un declin mai abrupt incepand cu varsta de 35 de ani.8 Desi oamenii recunosc cu usurinta starea de oboseala, autoevaluarea performantei afectate este slaba.10

            Oboseala este cea mai frecventa cauza identificabila si evitabila a incidentelor legate de securitate in cazul tuturor modurilor de transport.11 In anchetarea incidentelor este luata mereu in calcul oboseala membrilor; investigatorii clinici au afirmat ca ”daca aceeasi analiza ar fi aplicata in situatia accidentelor ce implica ingrijirea pacientilor in spitalele universitare, oboseala clinicienilor ar fi aproape intotdeauna citata ca avand o contributie”.12

 

Oboseala in medicina

Studiile observationale ce au avut ca subiecti medici stagiari au aratat ca oboseala influenteaza indicatorii de performanta, cum sunt, de pilda, viteza de reactie13 si abilitatea de stabilire a diagnosticului.14 Stagiarii obositi au un risc mai mare de a se intepa cu ace de seringa.15 Intr-un sondaj cu 1 366 de doctori care munceau ≥40 de ore pe saptamana, mai mult de doi din cinci au raportat erori legate de oboseala pe care le facusera in timpul lucrului.16 Un studiu randomizat in doua unitati de terapie intensiva (fiecare cu cate 10 paturi) a gasit o scadere semnificativa a greselilor dupa reducerea duratei programului de lucru si a numarului de ore de munca pe saptamana.5 Efectele privarii acute de somn par sa varieze de la om la om15 si nu exista date care ar putea stabili o corelatie directa intre oboseala si efecte adverse serioase, cum este, de exemplu, mortalitatea. Unele studii indica o imbunatatire a securitatii prin scurtarea timpului de lucru5, 17, in timp ce altele arata ca o atare masura are beneficii putine sau nule.18

            Riscurile implicate de oboseala se extind in afara spitalelor, iar cateva studii au gasit mai multe incidente in trafic in randul medicilor la iesirea din tura.1, 19 Datele privitoare la starea de epuizare sunt contradictorii si nu stim daca retentia personalului se imbunatateste odata cu o gestionare mai buna a oboselii.

            Spre deosebire de studiile avand ca subiecti salariatii din domeniul transporturilor, cele referitoare la personalul sanitar, putine la numar, compara turele cu o durata sub 12 ore si aproape niciunul dintre ele nu analizeaza impactul pauzelor; este vorba, printre altele, de un studiu important, FIRST 20, publicat recent, care a randomizat programele de instruire chirurgicala din SUA in doua grupuri: unul cu program de lucru strict si altul cu orar mai flexibil. S-a aratat ca programul mai flexibil nu a avut efecte negative asupra evolutiei pacientilo. Cel strict a constat in ture de 16 ore (in primul an de rezidentiat)) sau 28 de ore (in anul 2 sau peste), cu pauze de 8-10 ore intre ture si nu mai mult de 80 de ore pe saptamana. Celor din grupul cu program flexibil li s-a permis sa se abata de la toate aceste restrictii. Este de remarcat faptul ca programul strict depasea European Working Time Regulations. Daca riscul este deja crescut la 12 ore de munca, inseamna ca studiile care compara turele de 16 ore cu cele de 28 de ore compara, de fapt,personalul obosit cu cel si mai obosit.

            Turele mai scurte implica o frecventa mai mare a procedurii de predare a indatoririlor profesionale, ceea ce, potrivit unora dintre dovezile existente, indica posibilitatea cresterii ratei erorilor, insa in aceasta cercetare nu a fost luat in considerare nivelul de baza al instruirii in momentul predarii schimbului de lucru.21 Este linistitor faptul ca studiul FIRST nu a aratat o scadere a sigurantei in asociere cu numarul mai mare de predari ale schimbului.

            Activitatea nu este aceeasi in toate sectoarele medicale. De exemplu, anestezistii au, adesea, cel mai mare volum de munca la inceputul si sfarsitul unei interventii, mentinerea anesteziei fiind, probabil, mai putin solicitanta fizic si mental; este necesar, insa, ca ei sa ramana vigilenti de-a lungul intregii proceduri. Asemenea perioade de relaxare pot afecta capacitatea lor de a se mentine in stare de alerta.22 Chirurgul implicat in acelasi caz va avea mult mai multa nevoie de aptitudinile psihomotorii care, desi afectate de insuficienta somnului,17, 23 pot fi mai rezistente la oboseala decat aptitudinile cognitive. Si natura sarcinilor de lucru este importanta. Mentinerea vigilentei este mai usoara in situatii de criza decat in procedurile de rutina22, dar o mare parte din activitatea medicala se desfasoara in afara situatiilor de urgenta.

            Exista o stare de tensiune intre gestionarea oboselii si asigurarea unei pregatiri adecvate clinicienilor in formare. Invatarea este, insa, un proces cognitiv activ, ce se deterioreaza in conditii de oboseala. Studiile au luat in considerare efectele reducerii programului de lucru asupra posibilitatilor educationale de la locul de munca si au aratat fie ca nu exista diferente, fie ca aptitudinile procedurale s-au imbunatatit.5

 

Un studiu realizat in doua unitati de terapie intensiva

a aratat o scadere semnificativa a erorilor dupa

reducerea duratei programului si a orelor de lucru

 

Legile si cultura

In alte industrii in care siguranta cetatenilor este vitala se aplica reglementari stricte: echipajele din aviatie si din marina, lucratorii din transportul rutier si operatorii vehiculelor din serviciul public nu se pot abate de la aceste reguli. In anumite sectoare ale industriei transporturilor, legea nu le permite soferilor sa stea la volan mai mult de patru ore si jumatate fara o pauza neintrerupta de 45 de minute.24 In majoritatea tarilor, pilotii au un program de lucru restrictionat, cu numai sapte ore de zbor si posibilitatea de a se impune pauze de 30 de minute la un interval de cel putin sase ore.25

            Timpul de deplasare catre un loc de munca unde siguranta este esentiala este adesea inclus in calculul duratei schimbului de lucru, daca salariatii sofeaza; orele de garda si zilele de instruire pot fi si ele considerate ca facand parte din timpul de munca.4, 7

            In schimb, programul de lucru al medicilor nu este reglementat la nivel global. In Europa sunt impuse unele dintre cele mai stricte reguli, limitand timpul de munca la nu mai mult de 48 de ore in medie pe saptamana si durata maxima a schimbului la 13 ore, cu pauze neintrerupte de 20 de minute la interval de sase ore. Este mai putin clar cat de strict sunt aplicate aceste reguli in sistemul sanitar; personalul se poate abate de la ele, iar in unele cazuri, medicii accepta in mod tacit sau chiar sunt incurajati sa lucreze in timpul zilelor normal libere ori dupa schimbul de noapte.26 Relativ putine articole au analizat perioadele de odihna in timpul lucrului, dar dovezile empirice indica faptul ca multi doctori fie nu iau pauze deloc, fie le folosesc pentru a ajunge la zi cu partea administrativa. Situatia difera mult de cea din alte sectoare de activitate in care pauzele sunt strict impuse.24 In plus, in mediul clinic, regulile tind sa fie aplicate numai la personalul tanar, in timp ce programul de lucru al clinicienilor seniori este reglementat mult mai putin sau deloc.27

 

Actionand pe baza dovezilor

Se presupune, nu pe baza vreunor dovezi, ca pregatirea medicala include si dobandirea aptitudinii de a invinge oboseala sau de-a aprecia mai bine riscurile. Dupa cum afirma Michael Farquar in comentariul la sondajul efectuat in randul rezidentilor anestezisti citat mai sus, este ”inspaimantatoare... lipsa constientizarii acestei probleme si a raspunsului fata de ea la nivel organizational.”29

            Normele culturale joaca un rol important in prezumtiile despre oboseala cadrelor medicale, afectand nu numai comportamentul si politica, ci si tipul de cercetare efectuat si, implicit, tipul de dovezi disponibile. Clinicienii care s-au pregatit in sistemele traditionale unde norma era (sau inca este) de 24 de ore in tura si de peste 80 de ore pe saptamana pot avea dificultati in acceptarea faptului ca un schimb de 13 ore este considerat neprofesionist ori chiar ilegal in alte locuri de munca.

            Rene Amalberti si colegii au afirmat ca ”dobandirea unui nivel ridicat de securitate in munca poate cere, din partea sistemului sanitar, renuntarea la traditiile si autonomia pe care unele cadre medicale le cred in mod gresit necesare pentru ca activitatea lor sa fie eficienta, profitabila si placuta.”30 Un alt obstacol important in calea schimbarii unei atari culturi il constituie impresia doctorilor ca pot invinge oboseala, spre deosebire de alti oameni.

            Un argument impotriva programului de lucru limitat este ca ingrijirile devin mai fragmentate. In turele mai scurte sunt mai multe erori de predare a indatoririlor de lucru, dar raspunsul logic este de a imbunatati instruirea in acest sens. O predare mai buna a turei poate fi invatata, pe cand interventiile in caz de oboseala, nu.

Cei care gestioneaza asigurarea personalului, bugetele, instruirea si organizarea turelor de lucru pot avea temeri legate de planificarea unui serviciu care nu mai tolereaza nivelul ridicat de oboseala. In schimb, in sectoarele de activitate unde sunt impuse reguli cu privire la pauzele si durata limita a turelor, astfel de factori sunt contabilizati de rutina. In final, aceasta devine norma, iar sistemul se adapteaza.

            Scurtarea programului de lucru poate necesita mai mult personal, dar nu este acceptabil argumentul ca ar fi imposibila realizarea unor schimburi sigure si ca medicii trebuie sa faca eforturi in plus. De fapt, costurile trebuie incluse in discutiile despre buget si finantare, la fel ca in alte domenii de activitate.

            Medicii care muncesc individual in cadrul unor programe de ture impuse din afara au totusi posibilitatea de a respinge normele ce implica riscuri. Caseta arata semnalele care avertizeaza ca un program de lucru necesita revizuire in industria feroviara.4 Pe baza listei respective, medicii pot identifica momentele cele mai vulnerabile, urmand a incepe sa se sprijine intre ei pentru a lua pauze. Daca nu ti-ai lasa un coleg sa lucreze sub influenta alcoolului, aceeasi regula ar trebui sa se aplice si in cazul oboselii.

 

Imbunatatirea managementului oboselii

In mod traditional, reglementarile din sistemul sanitar s-au axat pe numarul total de ore lucrate de medicii tineri. Credem ca ele trebuie sa se refere la toate gradele profesionale, incluzand modul de grupare a orelor de lucru, luarea unor pauze, calitatea acestora si nivelul de oboseala maxim pe care il poate atinge personalul. Doctorii de toate varstele care ignora riscurile nu arata profesionalism, ci doar faptul ca nu-si recunosc propriile limite.

            Cu personalul existent pot fi luate masuri simple pentru a imbunatati gestionarea oboselii, incluzand instruirea in centre de activitate a celor care se ocupa de planificarea turelor. Directia de Sanatate si Securitate considera ca schimburile care se misca ”in sensul acelor de ceasornic” – de la schimbul de zi la cel de seara, apoi de noapte, urmat de zile de odihna – constituie cea mai buna practica. Cercetarea privitoare la riscurile asociate cu oboseala nu ar trebui sa adune doar datele despre efectele importante, precum mortalitatea, ci si despre accidentele potentiale.

            Organizatiile profesionale de tipul colegiilor regale vor trebui sa-si prezinte punctul de vedere. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (Asociatia Anestezistilor din Marea Britanie si Irlanda) a organizat recent un grup de lucru pentru a analiza oboseala. Solicitam si altor organizatii profesionale sa evalueze modul in care chestiunea in speta le afecteaza forta de munca.

            In prezent, reglementarile timpului de lucru sunt generate de UE. Este important planul guvernului de a transfera legislatia europeana in cadrul celei britanice. Recomandam insistent mentinerea nealterata a acestor directive.

____________________________

Paul Greig, honorary senior clinical research fellow, paul.greig@ndcn.ox.ac.uk

Rosamund Snow, postdoctoral research assistant, University of Oxford—Nuffield

Department of Clinical Neurosciences

 

Din nefericire, Sally Rosamund Snow nu a putut sa vada prezenta lucrare terminata inainte de moartea ei prematura.

 

MESAJE CHEIE

  • Oboseala este un important factor de risc pentru erori si decizii gresite la locul de munca
  • Oamenii nu isi evalueaza corect riscurile legate de propria oboseala
  • In alte locuri de munca, atitudinea personalului medical cu privire la pauzele si programul de munca prea lung ar fi considerate lipsite de profesionalism si chiar ilegale
  • Nicio dovada nu atesta faptul ca personalul medical ar fi capabil sa faca fata oboselii intr-o masura mai mare decat alte categorii de salariati
  • Puteti sa va evaluati propriul profil al riscurilor, sa vi-l imbunatati si sa va sprijiniti colegii in acest sens

 

PROGRAMELE DE LUCRU CONSIDERATE RISCANTE IN INDUSTRIA FEROVIARA

  • Schimburile de zi de peste 12 ore sau cele de noapte mai lungi de 10 ore
  • Turele de noapte incepand intre orele 20:00 si 5:00 cu durata mai mare de opt ore
  • Peste patru schimburi de noapte consecutive, indiferent de durata
  • Mai mult de trei ture de noapte consecutive mai lungi de opt ore
  • Peste 12 schimburi de zi consecutive
  • Mai mult de sapte schimburi consecutive de peste opt ore
  • Peste patru ture consecutive ce depasesc 12 ore/tura
  • Mai mult de 55 de ore de munca intr-o singura saptamana
  • Orice perioada de odihna mai scurta de opt ore consecutive
Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Laws protect us from tired train drivers and pilots, why are doctors different?

A se cita: BMJ 2017;359:j5107

Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
BMJRo