Ruptura acuta de tendon ahilean

In timp ce juca tenis, un barbat sanatos, in varsta de 35 de ani, a avut senzatia ca a fost lovit in portiunea inferioara posterioara a piciorului de racheta adversarului sau. Nu a mai reusit sa continue jocul, dar a putut sa mearga. S-a prezentat a doua zi cu usoara echimoza, tumefactie si slabiciune la mers. Putea merge pe varful picioarelor, dar triada Simmonds (strangerea gambei posterior, modificarea unghiului de inclinare si o bresa la palpare) confirma diagnosticul de ruptura de tendon ahilean.

 

Ce este ruptura tendonului lui Ahile?

Ruptura tendonului lui Ahile este o tulburare a tendonului comun al muschilor gastrocnemian si solear, de obicei la aproximativ 2-6 cm proximal de insertia tendonului pe calcaneu.1 Factorii de risc includ varsta mai avansata, tendinopatia ahileana, corticosteorizii sistemici, injectiile anterioare cu steroizi in sau in jurul tendonului lui Ahile si utilizarea antibioticelor din clasa quinolonelor.1, 2

 

De ce este omis?

Un nespecialist poate omite acest diagnostic in aproximativ 20% dintre cazuri, din mai multe motive.5, 6 Pacientul poate aprecia leziunea drept o lovitura directa, facandu-l pe clinician sa se gandeasca mai degraba la un hematom local decat la o ruptura.5 Clinicianul poate considera ca leziunea este minora datorita istoricului, pacientul neamintindu-si zgomotul facut de ruptura, ori din cauza faptului ca fie o treime dintre persoanele cu ruptura completa de tendon nu mentioneaza durerea,7 fie echimoza si tumefactia pot fi usoare (deoarece, de obicei, tendonul se rupe in interiorul fasciei care il acopera), fie lipsa de substanta nu este evidenta la nivelul tendonului longitudinal (fig. 1) sau ca urmare a tumefierii ori a hematomului, iar alti muschi flexori plantari pot masca slabiciunea data de o ruptura a tendonului ahilean (fig. 2). Prin urmare, daca un pacient poate sa mearga, sa stea pe varfurile picioarelor si sa realizeze flexia plantara impotriva rezistentei, exista posibilitatea ca medicul sa omita diagnosticul, considerand ca situatia nu e chiar atat de grava.5

 

De ce este important?

Temporizarea tratamentului duce la rezultate slabe,1, 8 deoarece un tendon discontinuu ori alungit poate produce o slaba flexie plantara, oboseala, schiopatare si incapacitate de-a alerga, de a ridica de pe sol calcaiul, de a face sport si de-a urca scarile.8 Pot fi necesare operatii chirurgicale complicate, cu cicatrice mai lungi si cu risc mai mare de complicatii, iar reluarea activitatilor sportive nu este intotdeauna posibila.8

 

Diagnostic

Elemente clinice

Pacientii cu rupturi acute descriu, in general, ca in timp ce practicau un sport sau alergau au simtit o izbitura brusca, dureroasa, in calcai, uneori insotita de auzirea unei pocnituri. Ei pot avea impresia gresita ca au fost loviti la tendonul de la calcai cu o minge ori cu o racheta, iar uneori au senzatia ca le-a ramas o durere la nivelul gambei sau ca prezinta o usoara echimoza, tumefiere si slabiciune la mers cu piciorul afectat.

Cand consultati pacientul, invitati-l sa stea pe canapeaua de examinare culcat pe abdomen, cu picioarele atarnate la margine. Utilizarea triadei Simmonds (unghiul de inclinare, palparea pentru lipsa de substanta si strangerea gambei; vezi fig. 3 si video la https://youtu. be/8PvgvUV8N8U) ar trebui sa ajute la diagnosticarea corecta.9 Inregistrati in scris reactia la strangerea gambei astfel: “s-a observat flexia plantara” ori “flexia plantara absenta” (doarece “test pozitiv la strangerea gambei” poate insemna fie flexie plantara pozitiva, fie ruptura pozitiva).

 

Investigatii

De regula, diagnosticul poate fi pus clinic, ceea ce nu impune efectuarea unei examinari imagistice, dar daca exista vreo incertitudine (ruptura partiala ori tendinopatie) poate fi de ajutor ecografia sau rezonanta magnetica. Cand insa se suspecteaza ruptura acuta de tendon ahilean, este de preferat ca, in loc sa se solicite investigatii si sa se temporizeze tratamentul, pacientul sa fie trimis in aceeasi zi la un chirurg ortoped ori la un specialist in medicina sportiva.14

 

Conduita

Cand terapia este instituita prompt, prognosticul e bun: ar trebui ca, posttratament, sa fie posibile mersul normal si urcatul scarilor, dupa o mediana de 12 saptamani, precum si reluarea activitatilor sportive, dupa noua luni.15 Scopul tratamentului este de a reface continuitatea, lungimea normala si tensiunea din tendonul lui Ahile. Terapia poate fi chirurgicala ori nechirurgicala, neexistand dovezi clare in favoarea unei metode optime.16 Desi operatia asigura o apozitie corecta a terminatiilor tendonuluui (si, astfel, o rata mai mica de noi rupturi), pot aparea complicatii (de pilda, dehiscenta plagii si infectia plagii). Revenirea la nivelul de activitate de dinaintea leziunii poate fi realizata fara interventie chirurgicala, mai ales cu recuperare functionala accelerata si mobilizare precoce.16 In general, conduita nechirurgicala este mai buna in cazul varstnicilor, al pacientilor mai putin activi sau al celor cu comorbiditati. Managementul chirurgical este recomandat, de regula, pentru tineri, atleti si persoane cu un nivel crescut de activitate, precum si pentru cei la care solutia nechirurgicala nu a fost eficienta. Toti pacientii, fie tratati chirurgical, fie nechirurgical, trebuie sa faca fizioterapie supravegheata timp de mai multe luni.

S-a observat ca riscul unor episoade de tromboembolie18 dupa rupturile acute de tendon ahilean a fost accentuat in unele studii: discutati cu pacientul riscurile si beneficiile tromboprofilaxiei si verificati atent daca poate aparea o atare complicatie.

CE TREBUIE SASTITI

•Adesea, pacientii cu ruptura de tendon ahilean afirma ca, in timp ce faceau sport sau alergau, au simtit o lovitura la calcai si, uneori, au auzit o pocnitura

•E posibil, insa, ca ei sa-si mentina capacitatea de a merge pe varfuri si de-a efectua flexia plantara impotriva rezistentei, intrucat ceilalti muschi implicati in flexia plantara sunt intacti

•Triada Simmonds, cu alterarea unghiului de inclinare (piciorul de partea lezata sta in repaus intr-o pozitie mai accentuata de flexie dorsala decat celalalt picior, cand pacientul este culcat), palparea unei lipse de substanta si lipsa flexiei plantare la testul de strangere a gambei va depista, in aproape toate cazurile, o ruptura  

•Imagistica este doar rareori necesara

 

CAT DE FRECVENTAESTE?

• Ruptura acuta este frecvent intalnita in squash, tenis, fotbal, alergare si in activitatile sportive ce necesita sarituri bruste repetitive ori perioade de sprint2

• Leziunea poate aparea si dupa o cadere sau un pas gresit ori o dilacerare profunda a zonei de insertie a tendonului. Rupturile spontane in timpul mersului normal se produc doar sporadic

• Incidenta anuala a rupturii acute a tendonului lui Ahile este de circa 2:10 000

• Incidenta este in crestere lenta, probabil datorita stilului de viata sedentar si a participarii intermitente la sporturile recreationale la o varsta mai avansata3, 4

 

 Fig 1 AImagine la rezonanta magnetica a unei rupturi longitudinale (sageata) pe un tendon ahilean anterior cu tendinopatie. Nu este evidenta nicio lipsa de substanta la palpare

 

 Fig 2 AAlte tendoane (in rosu), precum tendonul tibial posterior si flexor al degetelor, pot realiza flexia plantara, permitand, astfel, pacientului sa mearga pe varful degetelor, chiar daca tendonul lui Ahile este rupt

 

Tibia    Tibial anterior Maleolar medial          Extensor hallucis longus        

 

 Tibial posterior           Flexor digitorum longus          Flexor hallucis longus            Tendonul lui Ahile     

 

Fig 3 AComparati ambele picioare ale pacientului asezat pe abdomen, cu picioarele atarnand la marginea canapelei de examinare. Echimoza externa si tumefactia pot fi usoare, ca in cazul de fata (vezi piciorul drept), existand riscul ca, daca se bazeaza numai pe asemenea semne, unii medici sa omita o ruptura de tendon ahilean. Triada de teste Simmonds mareste, insa, precizia diagnostica:

(A)Cautati o diferenta a unghiului de inclinare (piciorul drept lezat atarna intr-o pozitie cu flexie dorsala mai mare)

(B)Cautati o lipsa de substanta la nivelul tendonului (pozitia degetului)

Piciorul drept cu flexie dorsala mai mare

Unghi de inclinare alterat

(C) strangeti muschii gambei: daca tendonul este intact trebuie sa apara flexia plantara a piciorului (piciorul stang), dar daca e rupt, aceasta nu se produce (piciorul drept)

Rate this article: 
Average: 1 (1 vote)
Bibliografie: 

Foot and Ankle Unit, Royal National Orthopaedic Hospital, Middlesex, UK dishan.singh@rnoh.nhs.uk

Articolul de fata face parte dintr-o serie de materiale referitoare la probleme de sanatate ce pot fi mai frecvente decat cred multi medici ori chiar omise la prima prezentare. Consultantii serialului sunt Anthony Harnden, profesor de ingrijire primara, Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, si Richard Lehman, medic de familie, Banbury. Pentru a sugera o tema pentru aceasta serie va rugam sa trimiteti email la practice@bmj.com.

EASILY MISSED?

Acute Achilles tendon rupture

A se cita: BMJ 2015;351:h4722

Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Dishan Singh