Investigarea hiperpotasemiei la adulti

 

O femeie in varsta de 42 de ani a fost internata in spital dupa testele efetuate de medicul de familie pentru durere abdominala intermitenta, ce au aratat un nivel crescut de potasiu, de 6,6 mmol/l (valorile de referinta 3,5–53 mmol/).1 Avea o stare generala buna si nu lua nicio medicatie. In depatamentul de urgente a avut tensiunea arteriala 140/70 mm Hg, iar rezultatele examenului fizic si ale celui electrocardiografic (ECG) erau normale.

 

Hiperpotasemia este definita drept concentratia potasiului seric >5,3 mmol/l si este, de obicei, clasificata drept usoara (5,4-6,0 mmol/l), moderata (6,1-6,5 mmol/l) ori severa (>6,5 mmol/l).2 Hiperpotasemia usoara este adesea asimptomatica, dar hiperpotasemia  severa este asociata cu aritmii ce pun viata in pericol si cu deces cardiac subit.

 

Pacientul este in siguranta?

Verificati mai intai daca pacientul se afla in pericol imediat de aritmii (fig. 1). Daca nivelul de potasiu este foarte ridicat in ser (>6,5 mmol/l), a crescut rapid sau sunt manifestari clinice de hiperpotasemie (de pilda, slabiciune musculara, parestezii si aritmii), evaluati rapid pacientul in unitatea de acuti, cu monitorizare cardiaca. In hiperpotasemia grava, nu temporizati tratamentul (cu calciu gluconic intravenos, perfuzie cu insulina si dextroza, salbutamol in nebulizator ori dializa) pentru a cauta cauza.8

In cazul formelor moderate pana la severe (>6,0 mmol/), efectuati un test ECG, ce poate arata bradicardie, unde T inalte si ingustate (>10 mm inaltime in derivatiile precordiale ori >5 mm in derivatiile membrelor), un interval PR prelungit, absenta undelor P si largirea complexelor QRS (fig. 2). In fine, undele T se pot uni cu complexele QRS, degenerand in fibrilatie ventriculara.9

 

Istoric

Aveti in vedere urmatoarele cauze de hiperpotasemie:

  • Medicamentele, in special cele folosite in insuficienta cardiaca, in hipertensiune, in leziuni acute sau cronice la nivel renal (caseta 1).7, 10
  • Istoricul de boala cronica renala si factorii de risc pentru afectarea renala acuta (de pilda, diareea sau varsaturile), medicamente (de exemplu, antiinflamatoarele nesteroidiene) si sepsisul. Adesea, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei si blocantele receptorilor de angiotensina II pot precipita hiperpotasemia in prezenta depletiei volemice.
  • Aportul alimentar excesiv poate produce hiperpotasemie, dar numai la pacientii cu afectare renala. Alimentele bogate in potasiu sunt fasolea alba, vegetalele cu frunze de culoare verde inchis, multe fructe proaspete, cele uscate, cartofii copti si pestele.
  • Istoricul de diabet—Hiperpotasemia este frecventa in cetoacidoza diabetica. Diabetul poate provoca si acidoza tubulara renala tip 4, care este asociata cu hiperpotasemia.
  • Istoricul de tratament pentru malignitate—Aveti in vedere sindromul de liza tumorala.
  • Istoricul de leziuni prin strivire, exercitii fizice extreme ori hipotermie—Luati in considerare rabdomioliza; pacientii se pot prezenta cu dureri musculare si slabiciune sau din pricina colorarii urinei in rosu inchis, ori din ambele acuze.
  • Transfuzii masive de sange—Incarcarea mare cu potasiu in acest fel poate duce, uneori, la hiperpotasemie tranzitorie.
  • Hipotensiune, in special cu astenie, anorexie, scadere ponderala ori pigmentare cutanata—Aveti in vedere boala Addison.
  • Slabiciune extrema musculara la o persoana tanara— Luati in considerare paralizia periodica hiperpotasemica, o conditie dominant autozomala rara, ce poate fi precipitata de alimentele bogate in potasiu, de efortul fizic, de stres, oboseala, schimbari de vreme, agenti poluanti (de pilda, fumul de tigarete) si de post.11

 

Examinarea fizica

In cazurile severe apar, adesea, semne fizice,12 ce pot fi mascate. Verificati daca exista slabiciune musculara flasca, reflexe tendinoase profunde diminuate si aritmii cardiace. Absenta semnelor clinice nu exclude hiperpotasemia cu risc vital si modificarile avansate la ECG. Hiperpigmentarea cutanata si tensiunea arteriala joasa cu scadere posturala sugereaza boala Addison.

 

Investigatii de laborator

In hiperpotasemia usoara cu o cauza evidenta se va urmari doar variatia nivelului de potasiu seric. In formele moderate–severe sau atunci cand cauza nu este clara, testele initiale de baza includ hemograma completa (pentru a evalua discrazia sanguina ce produce o falsa hiperpotasemie), creatinina si ureea (functia renala), bicarbonatul (tulburarile acido-bazice) si glicemia (diabetul) (fig. 1).

 

Aveti in vedere falsa hiperpotasemie (pseudopotasemia)

Hiperpotasemia falsa se intalneste frecvent,13 fiind generata, adesea, de contaminarea eprubetelor colectoare pentru ser cu un anticoagulant de tipul EDTA (acid etilen-diamino-tetra-acetic),14 dar si de alti factori: venopunctia dificila, timpul prelungit de mentinere a garoului,15, 16 timpul crescut de transport pana la laborator (combinat cu stocarea la rece),17 hemoliza in vitro si trombocitoza ori limfocitoza.18 Rareori, hiperpotasemia falsa poate fi familiala (un defect al membranei hematiilor).19

Daca se suspicioneaza o hiperpotasemie falsa, se impune analiza prompta a unei a doua probe de sange – ideal ar fi sa fie colectata intr-un vacutainer cu litiu-heparina si recoltata fara garou.

 

Functia renala: In afectiunile renale, hiperpotasemia este asociata, de regula, cu cresterea nivelului ureei si al creatininei si cu acidoza metabolica.

 

Echilibrul acido-bazic: Acidoza metabolica este deseori corelata cu hiperpotasemie, prin retentia potasiunui in tubulii renali si schimbul raportului intra- si extracelular de potasiu. Verificati reducerea pH-ului sanguin sau a bicarbonatului seric, fie cu ajutorul gazelor din sangele arterial, fie prin bicarbonatul seric venos.21 Cel mai adesea, acidoza metabolica asociata cu hiperpotasemie este generata de:

  • Afectarea renala—fie boala renala cronica, fie lezarea renala acuta (cauza cea mai frecventa).
  • Acidoza tubulara renala de tip 4 este asociata cu o deficienta relativa de mineralocorticoizi ori cu insensibilitate la actiunea mineralocorticoizilor la nivelul tubulilor datorita diabetului, medicamentelor (de exemplu, antiinflamatoarele nesteroidiene, trimetoprimul sau heparina), cu uropatie obstructiva ori cu boala tubulointerstitiala cronica.
  • Cetoacidoza diabetica—hiperpotasemia poate aparea cu acidoza metabolica la prezentare. Verificati glicemia si cetonele sanguine sau pe cele urinare. Potasiul seric scade rapid dupa initierea tratamentului cu insulina si cu lichide intravenos.
  • Ischemia tisulara si necroza pot produce, deopotriva, acidoza lactica si trecerea potasiului in spatiul extracelular, producand hiperpotasemie, mai ales daca este prezenta afectarea renala. 

CE TREBUIE SA STITI

•Cel mai adesea, hiperpotasemia prezenta la adulti este generata de afectarea renala acuta, de boala renala cronica si de medicamente

•Falsa hiperpotasemie este frecventa si trebuie exclusa in hiperpotasemia de etiologie neprecizata

•Hiperpotasemia severa (>6,5 mmol/l) este asociata cu aritmii ce pot periclita viata si necesita tratament intr-un departament de urgente, cu monitorizare cardiaca

•Daca hiperpotasemia este moderata ori grava, sau are o cauza incerta, investigatiile initiale constau in ECG, verificarea functiei renale si a glicemiei, hemograma completa si evaluarea echilibrului acido-bazic

•Trimiteti la o evaluare endocrinologica ori nefrologica pacientii a caror hiperpotasemie nu are o explicatie evidenta

________________________________________

Hiperpotasemie

Potasiu >5,3 mmol/l

 

Pune in pericol viata?

                                               Modificari ECG                                              Simptome

Bradicardie                                        Slabiciune musculara

Potasiu >6,5 acheter du cialis mmol/l    si/sau  Unde T inalte si inguste  si/sau            Parestezii

Interval PR prelungit                          Batai cardiace aritmice

Disparitia undelor P                           Sincopa

Largirea complexelor QRS

Fibrilatie ventriculara

Factori de risc             Debut rapid                 Cardiopatie ischemica             Insuficienta cardiaca

Aveti in vedere pseudohiperpotasemia

Centrifugare temporizata ori depozitare la rece

Trombocitoza ori leucocitoza            Hemoliza

Contaminare cu EDTA          Pseudohiperpotasemia

           

Pericliteaza viata                                          Nu ameninta viata

 

Trimitere de urgenta a pacientului               Exclude cauzele frecevente

Monitorizare cardiaca                                     Lezare renala acuta / Boala renala cronica

+                                                                     Medicamente   Aport excesiv de potasiu

Tratament imediat                                          Shift de potasiu (de exemplu, acidoza metabolica)

Calciu gluconic intravenos

si

Insulina si dextroza in perfuzie                                  Investigatii de baza

si/sau                                                              Hemograma completa             ECG

Salbutamol spray                                            In ser, creatinia, ureea si bicarbonatul

si/sau                                                              Glicemia   Gazele sanguine arteriale

Dializa                                                                      

Cauza determinata               Fara cauza evidenta

                                                                                                          Trimitere la specialist

                                                                                                          Evaluare endocrina /renala

 

Tratati cauza subiacenta                                                         Cauze mai rare           

De exemplu, opriti medicatia, excludeti                     Deficienta mineralocortoida   Liza tumorala

alimentele bogate in potasiu                                       (inclusiv boala Addison)         Rabdomioliza

                                                                       Acidoza tubulara renala (RTA de tip 4)

            Retestare                                                        Paralizia periodica hiperpotasemica

 

                                                                                              Investigatii speciale

                                                                       Test rapid la synacthen           Creatinkinaza

                                                                                  Aldosteronul si renina din plasma

 

ECG=electrocardiograma

_______________________________

Fig. 1 A Algoritm pentru investigarea si managementul hiperpotasemiei la adulti

Fig. 2 A Modificarile electrocardiografice asociate cu hiperpotasemia (reproduse cu permisiune, dupa Slovis si colab.9)

Unda T inalta              Disparitia undei P        Unda T inalta              Largirea QRS cu unda T inalta

__________________________

 

Cum au fost implicati pacientii in realizarea prezentului articol

___________________________________________________________________________

In etapa de planificare a articolului de fata am consultat o pacienta care a fost spitalizata de urgenta cu un nivel crescut de potasiu seric. A citit lucrarea si a facut comentarii inainte de-a o trimite spre publicare, ceea ce a contribuit la imbunatatirea claritatii.

_______________________

CAND SA TRIMITETI LA UN CONSULT DE SPECIALITATE?

Hiperpotasemia severa ori moderata cu simptome justifica trimiterea la un spitral de urgenta cu ambulanta. Pacientii cu hiperpotasemie persistenta inexplicabila, chiar usoara, justifica trimiterea la specialist pentru evaluare endocrinologica ori renala, daca este adecvat.

 

Caseta 1 A Medicamente importante asociate cu hiperpotasemia

Excretie renala de potasiu scazuta

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Blocante ale receptorilor angiotensinei II

Spironolactona

Amilorid

Inhibitori de renina

Β-blocante*

Trimetoprim*

Inhibitori de calcineurin (de exemplu, ciclosporina si tacrolimus)*

Pentamidina*

Heparine*

Medicamentele nefrotoxice

Antiinflamatoare nesteroidiene*

Shift transcelular

Perfuzii cu glucoza ori deficienta de insulina

Intoxicatie cu digoxin

Medicamente care contin potasiu

Suplimente cu potasiu

Laxative (de exemplu, Movicol, Klean Prep si Fybogel)

Penicilina

*Pot produce hiperpotasemie secundara acidozei tubulare renale de tip 4

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

(1)Department of Blood Sciences, Royal Devon and Exeter Hospital, Exeter EX2 5DW, UK

(2)NIHR Exeter Clinical Research Facility, University of Exeter Medical School

(3)Department of Renal Medicine, Royal Devon and Exeter Hospital

(4)Department of Endocrinology, Royal Devon and Exeter Hospital and University of Exeter Medical School

Corespondenta la: B Vaidya

b.vaidya@exeter.ac.uk 

Consultantii serialului sunt Steve Atkin, profesor de medicina, Weill Cornell Medical College Qatar, si Eric Kilpatrick, sef departament chimie clinica, Sidra Medical and Research Center, Qatar

RATIONAL TESTING

Investigating hyperkalaemia in adults

A se cita: BMJ 2015;351:h4762

Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Timothy J McDonald,(1), (2) Richard A Oram,(2), (3) Bijay Vaidya(4)