Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

USOR DE OMIS? Artrita reumatoida

CE TREBUIE S| STITI

• Aveti in vedere diagnosticul de artrita reumatoida in cazul tuturor pacientilor cu durere articulara, edem si rigiditate musculara matinala ce dureaza peste 30 de minute

• Daca simptomele fie afecteaza articulatiile mici sau mai mult de o articulatie, fie se manifesta timp de peste trei luni, oferiti trimitere la un consult de specialitate in decurs de doua saptamani

• Initierea tratamentului cu medicatie antireumatica modificatoare de boala (inclusiv metotrexat), in special in primele trei luni de la debutul simptomelor, poate sa incetineasca progresia bolii si sa amelioreze simptomele, functionalitatea si calitatea vietii

• Cand suspectati artrita reumatoida cereti radiografia articulatiilor simptomatice si masurati factorul reumatoid, viteza de sedimentare a hematiilor si proteina C reactiva, dar fara a amana trimiterea la un consult de specialitate, deoarece rezultatele negative nu exclud diagnosticul 

O femeie in varsta de 43 de ani prezinta, de sase saptamani, o durere bilaterala la nivelul incheieturilor mainii, find diagnosticata cu afectare musculoscheletica datorata utilizarii excesive. Dupa alte cinci saptamani, pacienta revine la consultatie ca urmare a inrautatirii durerii. In plus, relateaza ca se simte mai obosita si ca dimineata are, pe durata a doua ore, rigiditate musculara la nivelul mainilor. Examenul clinic releva prezenta tumefierii bilaterale a articulatiilor mainii si a celor metacarpofalangiene. Pacienta este trimisa la un reumatolog, care ii pune diagnosticul de artrita reumatoida si initiaza tratamentul.  

 

Ce este artrita reumatoida?

Artrita reumatoida este o artrita autoimuna, poliarticulara, caracterizata prin distrugerea progresiva si deformarea articulatiilor periferice (caseta 1). Cauza este necunoscuta. Pot aparea afectari extraarticulare ale organelor, precum boala pulmonara interstitiala si sindromul Sjögren. Terapia precoce adecvata amelioreaza simptomele, functionalitatea si mortalitatea si poate reduce instalarea comorbiditatilor.

 

De ce este ratat diagnosticul?

Studiile observationale efectuate in Anglia, Europa si SUA arata ca trimiterea la un consult de specialitate este intarziata de medicii generalisti. Un raport al National Audit Office (Biroul National de Audit) releva faptul ca, inainte de a fi indrumati catre un medic specialist, pacientii cu artrita reumatoida din Anglia au fost evaluati de doctorul de familie, in medie, de patru ori; 18% dintre ei au efectuat peste opt vizite la medicul lor curant.4 Detectarea precoce a artritei reumatoide este dificila, deoarece problemele musculoscheletice sunt frecvente in practica clinica a doctorului de familie. Semnele clinice pot fi subtile, precum viteza de sedimentare a hematiilor si proteina C reactiva, iar markerii specifici sunt adesea negativi – 31% dintre pacienti sunt seronegativi pentru factorul  reumatoid, iar 33% sunt seronegativi pentru anticorpi anti-CCP (peptid ciclic citrulinat).5 

 

De ce este important?

Din cauza invaliditatii create de artrita reumatoida, 28% dintre persoanele afectate renunta la serviciu in decurs de un an.6 Exista o ”fereastra de oportunitate terapeutica”, de trei luni de la momentul aparitiei simptomelor, in care tratamentul poate intarzia evolutia bolii.7 Temporizarea lui peste acest termen creste afectarea identificata radiologic si mortalitatea;7, 8 mai mult, daca este intarziat o perioada cuprinsa intre trei si sase luni, monoterapia are o eficienta mai scazuta in ceea ce priveste inducerea remisiei fara continuarea medicatiei.9

 

Cum se pune diagnosticul?

Aspecte clinice

Principalele simptome sunt:

• Dureri articulare, edem, rigiditate, afectand incheietura mainii, articulatiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene si metatarsofalangiene.

• Rigiditate matinala ce dureaza peste 30 de minute (sensibilitate 74-77%,

specificitate 48-52%10)

• Simptome sistemice, precum scaderea ponderala, oboseala fizica (84% dintre pacienti in momentul prezentarii la medic11) si senzatia de disconfort general.

Aspectele relevate de examenul clinic sunt:

• Edematierea a trei sau mai multe articulatii (specificitate 73%12)

• Durere de-a lungul liniei articulare

• Sinovita cu edem pastos, ce poate fi subtil

• O valoare pozitiva a ”testului compresiei” – durere la compresia blanda a articulatiilor metacarpofalangiene sau metatarsofalangiene (fig. 1) (sensibilitate 40-48%, specificitate 84% in faza precoce a bolii12).

Sinovita articulatiei mainii cu afectarea tendoanelor flexorilor poate fi prezenta cu simptome caracteristice sindromului de tunel carpian, precum paresteziile de-a lungul teritoriul de distributie al nervului median. In caseta 2 sunt evidentiate indicatiile de trimitere la un serviciu de specialitate.

 

Investigatii

Daca se suspecteaza artrita reumatoida, este necesara indrumarea catre un serviciu de reumatologie in doua saptamani si solicitarea urmatoarelor analize biologice, fara a intarzia accesul la consultatia de specialitate: factorul reumatoid  (sensibil 69% si specific 85%5), viteza de sedimentare a hematiilor si proteina C reactiva. Daca factorul reumatoid este negativ puteti solicita testarea prezentei anticorpilor anti-CCP, care au o sensibilitate similara factorului reumatoid (67%), dar sunt mai specifici (95%).5, 14

Radiografia mainii si a piciorului simptomatic, fara a intarzia accesul la examenul de specialitate, poate permite identificarea procesului eroziv, chiar daca ceilalti parametri sunt normali. Ecografia poate fi mai sensibila in cazul sinovitei precoce, dar disponibilitatea ei in Marea Britanie este limitata.13, 15

 

Managementul artritei reumatoide

In Marea Britanie exista clinici in care sunt evaluati si www.ohnerezeptfreikauf.com/uk tratati pacientii aflati la debutul bolii sau cei cu suspiciune de artrita reumatoida.

Tratamentul initial implica oferirea unei combinatii de medicamente antireumatice modificatoare de boala (metotrexat, sulfasalazina) cat de curand posibil, pentru a incetini progresia bolii si-a ameliora simptomele, functionalitatea si calitatea vietii.13 Administrarea intraarticulara, intramusculara sau per os a glucocorticoizilor asigura o ameliorare pe termen scurt a simptomelor si poate incetini afectarea articulara. Insa doctorii de familie trebuie sa propuna medicatie glucocorticoida numai daca nu este posibil ca pacientul sa  fie evaluat in sistemul de ingrijire secundara, deoarece administrarea tratamentului poate afecta confirmarea diagnosticului. Reevaluarea anuala de catre medicul de familie trebuie sa cuprinda controlul si managementul posibilelor comorbiditati, precum afectiunile cardiovasculare, osteoporoza si depresia.13  

Testul de compresie al articulatiilor metacarpofalangeale (A) si metatarsofalangeale (B) (adaptare dupa Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org/arthritis-information/inflammatory-arthritis-pathway/step-one.aspx)

Caseta 1 | Cat  de frecventa este artrita reumatoida?

  • O sinteza sistematica din 2010 estima ca prevalenta artritei reumatoide varia intre 0,5 si 1,1% in America de Nord si in nordul Europei, fiind mai scazuta in tarile in curs de dezvoltare (0,1-0,5%)1
  • Artrita reumatoida este mai frecventa la femei (raportul femei:barbati 3:1).1 Poate aparea la orice varsta; un studiu retrospectiv de cohorta arata ca varsta medie de debut al bolii este 55,6 ani2
  • Numarul de cazuri indentificate in Marea Britanie in fiecare an este de aproximativ 20 000.3 Un medic de familie vede, asadar, un caz o data la doi ani.

 

Caseta 2 | Cand sa recomandati consult de specialitate (pe baza ghidurilor NICE13)

  • Trimiteti la reumatologie toti pacientii cu suspiciune de sinovita persistenta, inexplicabila
  • Solicitati consult de specialitate in decurs de doua saptamani daca:
    • sunt afectate articulatiile mici ale mainilor sau picioarelor
    • sunt afectate mai multe articulatii
    • au trecut cel putin trei luni intre debutul simptomelor si prezentarea pacientului la dumneavoastra

 

Cum au fost implicati pacientii in crearea prezentului articol

Am luat in considerare opinia unei paciente cu artrita reumatoida care ne-a descris cat de frustrant a fost procesul de diagnostic, cu multiple vizite la medicul de familie. Pacienta ne-a declarat ca diagnosticul a fost esential pentru a o ajuta sa accepte boala si managementul ei. In articol s-a tinut cont de comentariile sale cu privire la importanta diagnosticului precoce si a conduitei corespunzatoare.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

(1)=St James’ University Hospital, Leeds

kateharnden@doctors.org.uk

(2)Rheumatology, Chapel Allerton Hospital, Leeds

(3)Bingley Medical Practice, Canalside Health Care Centre, Bingley

Articolul de fata face parte dintr-o serie de materiale referitoare la probleme de sanatate ce pot fi mai frecvente decat cred multi medici ori chiar omise la prima prezentare. Consultantii serialului sunt Anthony Harnden, profesor de ingrijire primara, Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, si Richard Lehman, medic de familie, Banbury. 

Conflicte de interese: Am citit si inteles politica de declarare a conflictelor de interese si declaram urmatoarele: CP este trezorierul British Society for Rheumatology; AJ este angajat in cadrul unui serviciu comunitar destinat afectiunilor musculoscheletice, pentru care primeste o remuneratie si are o cota parte din profitul realizat. Este angajat ad-hoc pentru cursuri RCGP pentru afectiuni musculoscheletice.

 

EASILY MISSED?

Rheumatoid arthritis

A se cita: BMJ 2016;352:i387

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i387

Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
Kate Harnden,(1) Colin Pease,(2) Andrew Jackson(3)