Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacientii cu comorbiditati medicale

CE TREBUIE SA {TITI

  • Doua din trei persoane cu hipertensiune au o comorbiditate
  • Exista recomandari NICE privind tinta terapeutica a tensiunii arteriale si tratamentul medicamentos la pacientii cu hipertensiune si comorbiditati cum ar fi boala renala cronica, diabetul, fibrilatia atriala si insuficienta cardiaca
  • Se mentin unele incertitudini privind set medicamentele de electie pentru pacientii cu comorbiditati multiple

In Regatul Unit, hipertensiunea afecteaza mai mult de unul din patru adulti,1 iar prevalenta ei creste pe masura ce populatia îmbatraneste. Într-un studiu britanic s-a constatat ca doi din trei pacienti cu hipertensiune au o comorbiditate.2 Hipertensiunea este o prioritate de sanatate publica, dar e posibil sa nu fie si prioritatea fiecarui pacient in parte. O atare discordanta poate explica de ce un sfert din totalitatea subiectilor hipertensivi implicati într-un studiu nu si-au completat prima reteta,3 iar într-altul nu si-au luat medicamentele prescrise în jumatate din intervalul de timp respectiv.4

 

Recomandarile oferite aici pentru rationalizarea prescrierii de medicamente la pacientii cu hipertensiune si comorbiditati provin din mai multe ghiduri aleNational Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul National pentru Excelenta în Sanatate si Îngrijiri): CG127, CG182 (boala renala cronica), CG108 (insuficienta cardiaca cronica), CG87 (diabet de tip 2), NG17 (diabet de tip 1), CG180 (fibrilatie atriala).5, 10 La colationarea dovezilor, bolnavii cu morbiditati multiple sau cu vârste extreme sunt slab reprezentati în aceste baze de date. Este posibil ca aceiasi pacienti sa aiba deja o povara substantiala a tabletelor, asa ca accentul s-a pus aici pe sugerarea medicatiei care are sanse mai mari sa amelioreze tensiunea arteriala si comorbiditatea persoanei afectate. Se spera ca pot fi reduse efectele secundare ale medicamentelor prin evitarea celor cu beneficii mai putin clare, marindu-se, astfel, complianta pacientilor.

            Discutati cu toti bolnavii care ar dori sa-si reduca tensiunea arteriala despre modificarea stilului de viata, mentionand exercitiile regulate, dieta saraca în sare (<6 g/zi), consumul redus de alcool si cafea, încetarea fumatului si mentinerea unei greutati corporale sanatoase.

            Figura 1 subliniaza recomandarile standard ale NICE pentru tratamentul medicamentos al hipertensiunii.11 Recomandarile de mai jos sugereaza ce modificari se pot face în diverse circumstante. Caseta 1 sintetizeaza principalele variatii.

EDUCATIA ÎN PRACTICA

________________________

Revizuiti si ajustati

tratamentul hipertensiunii

tinând cont de comorbiditati?

 

Etapa I A (la pacientii cu vârsta <55 de ani) sau

C* (la cei cu vârsta ≥55 de ani si la persoanele de rasa neagra si origine africana ori caraibiana)

Etapa a II a   A + C*

Etapa a III a  A + C + D     

Etapa a IV a  Hipertensiunea rezistenta

A + C + D + diuretic în continuare† (sau α-blocant ori β-blocant, în cazul în care continuarea tratamentului diuretic nu este tolerata, e contraindicata sau nu este eficienta)

Luati în considerare consultarea specialistului

Cod

A = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau blocant al receptorului angiotensinei II

C = blocant al canalului de calciu

D = diuretic de tip tiazidic

*Se prefera blocantul canalului de calciu, dar aveti în vedere diureticele de tip tiazidic la persoanele cu edeme ori cu risc mare de insuficienta cardiaca

Luati în considerare fie spironolactona în doze mici, fie diureticele de tip tiazidic

in doze mai mari

Fig. 1 Algoritmul NICE pentru tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale (din sumarul NICE publicat în BMJ11)

Boala renala cronica

O meta-analiza a studiilor clinice randomizate pe pacientii cu boala renala cronica a aratat reducerea riscului de insuficienta renala în stadiu terminal sraportul riscului 0,79 (0,67-0,93)t, în conditiile unui control mai intensiv al tensiunii arteriale. De-a lungul unei perioade de 5-10 ani, la fiecare 100 de subiecti cu un control slab, care evolueaza spre insuficienta renala în stadiu terminal, doar 80 de bolnavi cu un control bun vor avea aceeasi evolutie; efectul protector este cel mai evident la cei cu proteinurie.12

            Pe baza recomandarilor NICE,6 tensiunea arteriala tinta, la pacientii cu boala renala cronica, este <140/90 mm Hg, iar la cei cu boala renala cronica si diabet <130/80 mm Hg.

 

Subgrupuri de pacienti cu boala renala cronica

Ghidurile NICE recomanda ca alegerea tratamentului sa fie determinata de raportul dintre albumina urinara si creatinina bolnavului (ACR) si de prezenta diabetului.6 Tratamentele antihipertensive recomandate sunt:

  • La pacientii fara diabet si cu tensiunea arteriala ≥140/90 mm Hg:
  • daca ACR este <30 mg/mmol, tratati conform algoritmului standard pentru hipertensiune (fig. 1)
  • daca ACR este ≥30 mg/mmol, recomandati un antagonist al sistemului renina-angiotensina (de exemplu, lisoprinil sau losartan)
  • La pacientii cu diabet si tensiunea arteriala ≥130/80 mmHg:
  • daca ACR este >3 mg/mmol, recomandati un antagonist al sistemului renina-angiotensina
  • Tuturor pacientilor cu ACR ≥70 mg/mmol, indiferent de tensiunea arteriala,  recomandati-le un antagonist al sistemului renina-angiotensina.

            Într-o analiza sistematica in care erau comparati inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) cu blocantele receptorilor angiotensinei (BRA) s-a constatat ca ambele clase de medicamente au efecte similare în controlul tensiunii arteriale.13

            Diureticele sunt medicamentele esentiale de linia a doua, având în vedere faptul ca retinerea de sare este unul dintre principalii factori declansatori ai hipertensiunii în boala renala cronica:14

  • daca rata filtrarii glomerulare estimate (eGFR) este ≥30 ml/min/1,73 m2, folositi o tiazida sau un diuretic de tip tiazidic.14 In boala renala cronica sunt necesare doze mai mari (luati în considerare si administrarea a doua doze zilnic)
  • daca eGFR este <30 ml/min/1,73 m2, folositi un diuretic de ansa.14 {i în acest caz ar putea fi necesare fie doze mai mari, fie doua doze pe zi.

 

Precautii

În boala renala cronica incepeti tratmentul cu o doza mica si efectuati in control al electrolitilor dupa o saptamâna, din cauza riscului crescut de hiperpotasemie al diureticelor care economisesc potasiul, cum este, de exemplu, spironolactona. Verificati din nou dupa o saptamâna de la ajustarea dozei. Luati apoi în considerare monitorizarea din trei in trei ani.

 

Insuficienta cardiaca

Pacientii cu insuficienta cardiaca au deja un tratament cu IECA sau BRA si un β-blocant. β-blocantele – carvedilol, bisoprolol si nebivolol – au baza de dovezi cea mai clara la pacientii cu insuficienta cardiaca instalata si hipertensiune. Daca în continuare tensiunea arteriala nu este bine controlata, recomandati un diuretic de tip tiazidic – clortalidona sau indapamida. Daca tensiunea arteriala este bine controlata cu alti agenti, ca bendroflumetiazida, NICE nu recomanda înlocuirea cu un diuretic de tip tiazidic.5

            Daca un pacient are nevoie de trei ori mai multi agenti antihipertensivi, solicitati avizul specialistului. Studiile clinice randomizate sustin si alte optiuni terapeutice – de exemplu, antagonistii receptorului aldosteronic, eplerenona si spironolactona.15, 17 Daca exista, insa, si boala renala cronica, un astfel de tratament necesita controlul hiperpotasemiei, în special in cazul folosirii concomitente a IECA sau a BRA.18 Este mai putin probabil ca eplerenona sa provoace ginecomastia decât spironolactona.

 

Diabetul de tip 2

NICE recomanda o tensiune arteriala tinta <140/80 mm Hg, dar daca pacientul are complicatii oculare, renale ori cerebrovasculare ale diabetului, tinta este coborâta la <130/80 mm Hg.8

            NICE8 recomanda:

  • La bolnavii de alta rasa decât cea neagra, tratamentul de prima linie este un IECA  (de pilda, lisinopril) o data pe zi; daca IECA nu este tolerat se poate folosi un BRA (ca losartan). Adaugati o tiazida sau un diuretic de tip tiaizidic si un blocant al canalului de calciu cu actiune lenta (de exemplu, amlodipina) ca tratamente de linia a doua si a treia
  • La pacientii de rasa neagra, un IECA odata pe zi trebuie combinat fie cu un diuretic, fie cu un blocant al canalului de calciu cu actiune lenta ca tratament de linia întâi.8 În urmatoarea etapa se combina toate cele trei medicamente.
  • Daca terapia tripla esueaza, optiunile includ un α-blocant, un β-blocant sau un antagonist al receptorului aldosteronului (de pilda, spironolactona, monitorizând hiperpotasemia prin folosirea IECA ori a BRA).8
  • La femeile aflate la vârsta de procreare, prima linie de tratament este un blocant al canalului de calciu (nu un IECA sau un BRA).8 În timpul sarcinii, blocantul canalului de calciu recomandat este nifedipina (forma cu actiune lenta, nu cea cu eliberare imediata).19

 

Diabetul de tip 1

Daca raportul albumina urinara/creatinina (ACR) este anormal (>3 m/mmol), daca boala renala cronica a ajuns în stadiul 3-5 ori daca exista doua ori mai multe semne ale sindromului metabolic, NICE recomanda o tensiune arteriala tinta <135/85 mm Hg sau <130/80 mm Hg.6, 9

            Prima linie de tratament consta într-un IECA sau un BRA.9 Un diuretic tiazidic în doza mica (de exemplu, bendroflumetiazida) sau un blocant al canalului de calciu cu actiune lenta sunt medicamente eficiente de linia a doua.9

 

Boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC)

Bronhospamul declansat de β-blocantele neselective, precum propranololul sau oxprenololul (prin blocarea adrenoreceptorilor β2 din caile respiratorii), a condus la evitarea folosirii lor la pacientii cu BPOC sau cu astm. Acesta este un inconvenient mai mic de când β-blocantele nu mai sunt considerate un tratament de linia întâi pentru hipertensiune la majoritatea grupurilor de bolnavi.5 Fac exceptie femeile la vârsta de procreare la care IECA sau BRA sunt contraindicate, persoanele cu tonus simpatic crescut si cele cu intoleranta la IECA sau BRA.5

            Într-o meta-analiza Cochrane a 22 de studii clinice, randomizate, care comparau β-blocantele cardioselective cu placebo, la subiectii cu hipertensiune si BPOC, nu s-au observat diferente semnificative statistic în privinta simptomelor respiratorii, a volumului expirator fortat pe secunda (VEF1) ori a raspunsului VEF 1 la β2-agonisti.20 În consecinta, daca este necesar un β-blocant, recomandam agentii cardioselectivi. Începeti cu o doza mica (de pilda, 1,25 mg bisoprolol), verificand apoi functia si simptomele respiratorii.

            The British Hypertension Society (Societatea Britanica pentru Hipertensiune) nu recomanda folosirea β-blocantelor la pacientii hipertensivi cu astm. Riscul este, insa, greu de cuantificat. De exemplu, într-o meta-analiza a subiectilor cu astm expusi la β-blocante în studiile controlate randomizate s-a constatat ca VEF 1 absolut a scazut cu 6,9% (P≤0,001), cand s-a folosit un β-blocant cardioselectiv, fata de 10,2% (P≤0,001), cand a fost administrat unul neselectiv.21 O intensificare a simptomelor a aparut numai la cei care luau un β-blocant neselectiv.

 

Persoanele varstnice

Valoarea tinta optima a tensiunii arteriale la vârstnici, incluzând rezidentii caminelor de batrâni, este neclara si necesita evaluare în continuare. La persoanele cu vârsta ≥80 de ani monitorizate ambulator sau acasa, NICE recomanda o tinta a tensiunii arteriale clinice <150/90 mm Hg si <145/85 mm Hg la trezirea din somn.5 Folositi acelasi algoritm ca la pacientii mai tineri (caseta 2, fig. 1), ajustat pentru comorbiditati.5

            La orice pacient cu simptome presincopale sau cu istoric de cadere, urmariti hipotensiunea posturala atunci când revizuiti ori schimbati medicamentele antihipertensive, în special α-blocantele. Într-un studiu clinic randomizat, cu pacienti in varsta de peste 80 de ani si stare de sanatate relativ buna, tratarea hipertensiunii a redus mortalitatea generala.22 Cu toate acestea, rezultatele nu au fost confirmate într-o meta-analiza ulterioara. S-a consemnat reducerea riscului de accident vascular (35%, P<0,001), de evenimente cardiovasculare (27%, P<0,001) si de insuficienta cardiaca (50%, P=0,001), desi nu au fost declarate valorile absolute.23

 

La pacientii hipertensivi cu fibrilatie atriala

Daca este necesar controlul frecventei cardiace si nu exista contraindicatii, luati în considerare adaugarea la orice tratament antihipertensiv fie a unui β-blocant (nu sotalol), fie a unui blocant de canal de calciu care scade frecventa cardiaca (de exemplu, diltiazemul).10

            Daca pacientul ia deja un blocant al canalului de calciu dihidropirinic (ca amlodipina), luati în considerare schimbarea acestuia cu unul care scade frecventa, ca diltiazemul10

Caseta 1 Sinteza tratamentului de linia întai la pacientii cu hipertensiune si comorbiditati

Boala renala cronica

Prezenta diabetului si raportul albuminei urinare:creatinina (ACR) ghideaza tratamentul adecvat al hipertensiunii: folositi un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau un blocant al receporului angiotensinei (BRA) ca tratament de linia întâi daca pacientul fara diabet are ACR >30 mm Hg/mol ori in cazul in care cel cu diabet are ACR >3 mg/mmol.

 

Diabetul de tip 1

Tratati hipertensiunea cu un IECA (de exemplu, lisinopril) sau BRA (ca losartan), urmat de un diuretic tiazidic ori de tip tiazidic (de pilda, clortalidon) în doza mica sau un blocant al canalului de calciu cu actiune lenta (de exemplu, amlodipina), ca linia a doua.

 

Diabetul de tip 2

Utilizati ca medicament de linia întâi pentru hipertensiune un IECA, exceptând pacientii de rasa neagra, la care prima linie ar trebui sa contina un IECA plus un blocant al canalului de calciu cu actiune lenta ori un diuretic tiazidic sau de tip iazidic.

 

Insuficienta cardiaca

Pacientii hipertensivi în tratament cu un IECA sau cu un BRA plus un β-blocant, a caror tensiune arteriala nu este controlata, ar trebui sa primeasca si un diuretic tiazidic ori de tip tiazidic.

 

Pacientii varstnici tratati pentru hipertensiune

Monitorizati hipotensiunea posturala, în special la cei care iau α-blocante sau dupa începerea unui medicament antihipertensiv nou.

 

Astmul sau boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC)

Beta-blocantele nu mai reprezinta tratamentul de linia întâi pentru hipertensiune si nu trebuie folosite de rutina; daca sunt necesare în BPOC, luati în considerare un β-blocant cardioselectiv (ca bisoprololul) si verificati cu atentie functia respiratorie.

 

Femeile hipertensive aflate la varsta de procreare

Evitati folosirea IECA si BRA si utilizati un blocant al canalului de calciu dihidropirinic ca tratament de linia întâi (sau un β-blocant ca labetololul la gravide)

 

Caseta 2 Diagnosticul hipertensiunii11

Hipertensiunea în stadiul 1 – tensiunea arteriala clinica ≥140/90 mm Hg si o medie a tensiunii arteriale monitorizate ambulatoriu sau acasa în timpul zilei  ≥135/85 mm Hg

Hipertensiunea în stadiul 2 – tensiunea arteriala sistolica clinica160/110 mm Hg si tensiunea monitorizata ambulatoriu ori acasa în timpul zilei ≥ 150/95 mm Hg

Hipertensiunea severa – tensiunea sistolica >180 mm Hg sau cea diastolica >110 mg Hg5

 

Caseta 3 Cand trebuie recomandat tratamentul si ce medicamente alegeti

Pentru hipertensiunea în stadiul 1

La pacientii <80 de ani, recomandati tratamentul în urmatoarele cazuri:

  • afectare de organ în stadiu terminal (cum ar fi retinopatia hipertensiva (fig. 2) sau hipertrofia ventriculara stânga)
  • boala cardiovasculara instalata
  • boala renala (boala renala cronica stadiul 3-5)
  • diabet
  • risc cardiovascular pe 10 ani ≥20% (folositi calculatorul QRISK2, www.qrisk.org/)

La pacientii cu vârsta <40 de ani, cereti evaluarea specialistului daca:

  • nu întrunesc criteriile de tratament de mai sus (având în vedere ca riscul cardiovascular pe 10 ani poate fi subestimat)
  • au hipertensiune accelerata (tensiunea arteriala >180/110 mm Hg si hemoragii sau exsudate retiniene) (fig. 2)
  • au suspiciune de feocromociton (transpiratii, palpitatii, cefalee, tensiune arteriala labila)5

Pentru stadiul 2 de hipertensiune

Recomandati tratament tuturor pacientilor (vedeti fig. 1 pentru detalii)

 

Fig. 2 Modificari hipertensive de gradul IV ale retinei

Hemoragie în flacara

Exsudate uscate

Edem papilar

Pete cu aspect de vata

tabelul

Precautii la prescrierea  agentilor antihipertensivi

Tipul medicamentului                      Precautie                               Monitorizare

IECA si BRA                         Nu prescrieti simultan un IECA si un BRA7 24 – aceasta combinatie nu îmbunatateste protectia cardiovasculara, dar mareste hiperpotasemia si leziunea acuta renala

                                               Evitati la femeile cu potential de procreare

                                               Contraindicat în sarcina

                                               Nu initiati tratamentul de rutina daca potasiului seric avea                                                 înainte de prescriere o concentratie >5,0 mmol/l6

Pacientii tratati cu un IECA sau un BRA care iau în mod regulat un AINS au risc crescut de leziune renala acuta, în special daca iau si diuretice.25 Riscul pare maxim în prima luna de la initierea unui AINS si la folosirea AINS cu timp de înjumatatire lung (ca naproxenul)

 

Masurati creatinina si nivelul electrolitilor înainte de initierea tratamentului

Repetati masurarea creatininei la 1-2 saptamâni de la momentul începerii medicatiei si dupa fiecare ajustare a dozei (în cazul în care fie eGFR scade >25%, fie concentratia serica a creatininei creste cu >30% revizuiti tratamentul, daca nu exista nicio alta cauza probabila6)

Verificati potasiul seric daca prescrieti simultan un diuretic care economiseste potasiul, ca spironolactona ori amiloridul

La cei care iau si AINS, verificati functia renala dupa doua saptamâni si din trei in trei luni dupa aceea

 

Diuretice                                Evitati diureticele tiazidice (ori de tip tiazidic) si de ansa daca exista un istoric de guta. Daca în timpul tratamentului cu un diuretic tiazidic sau de ansa apare guta, luati în considerare schimbarea lui cu un antagonist al receptorului aldosteronic (de pilda, aldosteron)

β-blocante                              Prudenta în BPOC     Monitorizati simptomele si testele                                                    functiei pulmonare la cei cu BPOC

                                               Evitati în astm

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Division of Experimental Medicine and Immunotherapeutics, Department of

Medicine, University of Cambridge, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge

Corespondenta la: K M O’Shaughnessy

kmo22@medschl.cam.ac.uk

PRACTICE POINTER

Treating hypertension in patients with medical comorbidities

A se cita: BMJ 2016;352.i101

Gasiti articolul la: http.//dx.doi.org/10.1136/bmj.i101

Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
Lucinda Kennard, Kevin M O’Shaughnessy