Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

SINTEZA CLINICA DE ULTIMA ORA Managementul medical al calculilor renali

Aproximativ una din 11 persoane are un calcul renal intr-un anumit moment al vietii.1 Peste jumatate dintre pacientii diagnosticati vor avea un alt calcul in decurs de cinci–zece ani.2 Litiaza renala a fost legata de mai multe comorbiditati sistemice, incluzand hipertensiunea4, obezitatea1, 5 si diabetul.6 Cu toate ca nu au fost stabilite definitiv asocierile de tip cauza-efect, s-ar putea ca preventia uneia dintre aceste patologii sa afecteze aparitia celorlalte.7, 8

 

Epidemiologia

In SUA, datele indica o crestere liniara a prevalentei calculilor renali in ultimele patru decenii, de la 3,2%, intre anii 1976 si 1980,13 la 8,8% in perioada cuprinsa intre 2007 si 2010 (fig. 1).1 La fel, in Japonia, incidenta anuala ajustata in functie de varsta a calculilor renali prim-aparuti s-a dublat intre anii 1965 si 2005 (de la 54,2 per 100 000 la 114,3 per 100 000).14

Cu toate ca, in trecut, barbatii aveau un risc de doua-trei ori mai mare decat femeile sa fie afectati de litiaza renala,15, 16 dovezile recente sugereaza ca diferentele se estompeaza din ce in ce mai mult.13, 16, 17 Datele recente arata o prevalenta globala a litiazei renale de 10,6% la barbati si de 7,1% la femei (raport 1,49).1

 

Evaluarea

Screeningul

Preventia formarii calculilor recurenti implica identificarea masurilor menite sa corecteze ori sa amelioreze aparitia lor. Evaluarea initiala vizeaza, in principal, screeningul pacientilor cu riscul cel mai mare de recurenta (caseta).

 

Testele paraclinice

Anumite analize paraclinice pot identifica patologii medicale nediagnosticate anterior care sunt asociate cu litiaza renala. Nivelurile crescute de acid uric seric s-ar putea sa indice guta, cu ori fara hiperuricozurie, care a fost asociata cu scaderea pH-ului urinar sau cu aparitia calculilor de oxalat de calciu. Valorile mai mici ale potasiului sau bicarbonatului seric si cele crescute ale clorului sugereaza acidoza tubulara renala (ATR) distala, ce accentueaza riscul aparitiei calculilor de oxalat si fosfat de calciu. Atunci cand calciul seric are valori mari sau situate la limita superioara a normalului este suspectat hiperparatiroidismul primar, diagnosticul putand fi confirmat prin masurarea nivelului seric al hormonului paratiroidian intact. Compozitia calculilor din fosfat de calciu si nefrocalcinoza augmenteaza suspiciunea diagnosticului. Valorile mari ori la limita superioara a normalului ale hormonului paratiroidian, in contextul in care si calciul seric are acelasi registru de valori, ar trebui sa motiveze o evaluare mai detaliata, incluzand un examen imagistic al paratiroidelor sau o trimitere la un chirurg endocrinolog.

 

Analiza urinei

Cunoasterea compozitiei calculilor precedenti poate oferi indicii cu privire la o patologie subiacenta – de pilda, valori scazute ale pH-ului urinar in cazul calculilor de acid uric si cistinurie pentru calculii cistinici. Calculii compusi doar din fosfat de calciu ridica suspiciunea unei patologii metabolice ori anatomice – de exemplu, rinichi spongios, hiperparatiroidism primar sau ATR distala. Calculii compusi din oxalat de calciu sunt mai putin edificatori pentru ca pot fi asociati cu mai multe patologii, de multe ori si corelate.

 

Imagistica

Evaluarile imagistice radiologice conventionale ofera o evaluare bazala asupra impactului calculilor si pot identifica patologii medicale sau anatomice asociate cu calculii recurenti. Calculii multipli, identificati pe imagistica initiala, chiar la o prima prezentare, reprezinta o boala recurentiala. Prezenta unui calcul coraliform sau masiv (de struvit) s-ar putea sa reflecte o cauza infectioasa, iar nefrocalcinoza implica o patologie anatomica (rinichi spongios) ori metabolica – de pilda, hiperparatiroidism sau ATR distala.

 

Testarea metabolica

Testarea metabolica ar trebui realizata la pacientii cu calculi recurenti si la cei aflati la o prima prezentare cu risc de recurenta identficat la screeningul initial. Copiii cu calculi ar trebui evaluati pentru ca la aceste varste exista o incidenta mai mare a patologiilor genetice; totodata, va fi foarte lunga perioada de urmarire in care pot prezenta calculi.11 Evaluarea metabolica incepe prin analizarea uneia sau a doua probe de urina colectate in decurs de 24 de ore, obtinute in urma unei diete aleatorii; se verifica volumul total, pH-ul, calciul, oxalatul, acidul uric, citratul, sodiul, potasiul si creatinina. Indicatorii unui aport de proteine animale – de exemplu, sulfatul urinar si nitrogenul din ureea urinara, precum si estimarile suprasaturatiei urinare – sunt markeri utili, dar optionali. Numarul optim de urini pe 24 de ore necesar pentru a obtine maximul de sensibilitate in detectarea anormalitatilor este controversat, fiind recomandata colectarea atat a unei probe de urina cat si a doua astfel de mostre in decurs de 24 de ore.21-24

Atunci cand creatinina urinara nu corespunde greutatii ”usoare” (greutatea corporala minus greutatea stratului adipos), sexului si masei musculare a pacientului se suspecteaza colectarea neadecvata sau incompleta a urinii. La femei, creatinina urinara pe 24 de ore este, in general, 15-20 mg/kg, iar la barbati, 18-24 mg/kg.

 

Tratamentul

Strategiile de preventie difera in functie de compozitia calculului. Calculii din calciu au cele mai diverse cauze si cea mai larga varietate de tratamente nutritionale si medicamentoase (fig. 2).

 

Lichidele

O recomandare cu caracter universal pentru prevenirea litiazei renale o constituie ingerarea unor cantitati mari de lichide. Conform unui studiu, cresterea incrementala a volumului urinar, indus prin marirea aportului de lichide cu 500 ml, a scazut semnificativ saturatia urinara in oxalat de calciu la un grup de formatori de calculi si participanti normali.27 Efectul protector al aportului mare de lichide a fost validat si in cadrul unui studiu randomizat, controlat (RCT), in care 199 de subiecti cu calculi din oxalat de calciu recurenti au fost impartiti aleator intr-un grup cu aport mare de lichide, care producea cel putin doi litri de urina pe zi, si intr-un lot martor, fara recomandari speciale.28 La sfarsitul perioadei celor cinci ani de urmarire, volumul de urina mediu al grupului care consumase multe lichide era de cel putin 2,5 ori mai mare decat cel al lotului de control, iar rata de recurenta era maximum jumatate din cea a grupului martor si timpul scurs pana la aparitia unei recurente era mai lung. Trei studii ample, de tip cohorta, au gasit ca aportul de cafea, ceai, bere, vin si suc de portocale era asociat cu un risc scazut de litiaza renala incidentala, dar sucurile indulcite si punch-ul erau corelate cu un risc crescut.29 Consumul de citrice si de sucuri preparate din ele, despre care se crede ca asigura un efect protector impotriva formarii de calculi, datorita continutului mare de citrat, a aratat ca studiile metabolice care le-au urmarit impactul asupra factorilor de risc pentru formarea calculilor renali aveau rezultate diferite.30-32

In absenta dovezilor concludente in sprijinul uneia sau alteia dintre bauturi, nu putem face recomandari specifice in legatura cu un anumit fluid.

 

Calciul

Diverse patologii ereditare si sistemice sunt asociate cu nefrolitiaza calcica,36 insa cauza aparitiei majoritatii calculilor din calciu este inca necunoscuta. Suprasaturatia urinei cu saruri de calciu din care se formeaza calculi constituie motorul procesului de cristalizare, iar hipercalciuria este un factor precipitant pentru suprasaturatia in oxalat si fosfat de calciu, fiind cea mai obisnuita patologie metabolica identificata la formatorii de calculi (apare la 30-60% dintre pacienti).37

Cu toate ca aportul marit de calciu creste nivelul de calciu urinar, riscul global pentru litiaza renala este influentat si de alti factori in afara hipercalciuriei.39-41 Un RCT a randomizat 120 de barbati predispusi la formarea de calculi, care aveau hipercalciurie, in doua grupuri: unul cu aport alimentar de calciu redus si unul cu consum normal, dar cu nivel scazut de sodiu si de proteine animale. S-a observat ca, dupa cinci ani, lotul cu calciu redus avea o rata de recurenta a calculilor mai mare decat celalalt grup (38% v 20%; risc relativ 0,49, interval de incredere 95% de la 0,24 la 0,98; P=0,04). Cu toate ca scaderea calciului urinar a fost similara in ambele loturi, oxalatul de calciu a crescut (cu 7,2 mg/zi) la cei cu dieta hipocalcemica, dar s-a micsorat (cu 5,4 mg/zi) la subiectii cu regim alimentar normocalcemic.

Potentialul formarii de calculi prin suplimentarea cu calciu este sprijinit de rezultatele Wmen’s Health Initiative (WHI – Initiativa pentru Sanatatea Femeilor). Acest studiu a randomizat 39 282 de femei aflate in postmenopauza, fara un istoric de litiaza renala, in doua grupuri – unul care primea suplimente de 1 000 mg de calciu si 400 UI vitamina D si unul cu placebo.46 Cel cu calciu si vitamina D a avut un risc de formare a calculilor renali cu 17% mai mare decat lotul martor (rata de hazard 1,17, de la 1,02 la 1,34).

 

Oxalatul

Nivelurile de oxalat urinar sunt determinate de o pleiada de factori, ce includ patologiile genetice (hiperoxalurie primara), aportul de oxalat si calciu, integritatea functionala si anatomica a tractului gastrointestinal si prezenta bacteriilor ce degradeaza oxalatul.

Oxalatul urinar depinde de aportul alimentar si de metabolismul endogen, contributia fiecarei surse depinzand de variabilitatea individuala.49 In functie de aportul de calciu, oxalatul alimentar poate reprezenta pana la 50% din cel urinar.50-52 Cu toate ca intre formatorii si non-formatori de calculi nu s-a observat nicio diferenta in privinta aportului de oxalat,53 unii investigatori au gasit deosebiri intre absorbtia intestinala, constatand o crestere a ei la formatorii de calculi hiperoxalurici.54 Formatorii de calculi recurentiali de oxalat de calciu cu niveluri mai mari de oxalat urinar sunt sfatuiti sa scada consumul de alimente bogate in oxalat.10

Hiperoxaluria enterica este generata de diareea cronica, determinata, la randul ei, de rezectii intestinale sau de patologii intestinale cu malabsorbtie. Masurile de reducere a oxalatului urinar prin dieta, in cazul unor astfel de pacienti, cuprind diminuarea aportului de grasimi, scaderea drastica a ponderii alimentelor bogate in oxalat si incurajarea consumului de produse dietetice, cu grasimi putine.

Defectele enzimatice in calea biosintezei oxalatului pot conduce la cresterea pronuntata a concentratiilor de oxalat, la formarea calculilor de oxalat de calciu si la oxaloza. Dintre cele trei forme de hiperoxalurie primara (I-III), insuficienta renala este prezenta cel mai des la tipul I. La toate formele de hiperoxalurie primara este recomandata restrictia stricta in privinta consumului de alimente cu oxalat.55

Alti factori corelati cu nivelurile mari de oxalat urinar sunt turmericul,58 sucul sau tabletele de merisoare60 si vitamina C. Vitamina B6 (piridoxina), un cofactor pentru conversia glioxilatului in glicina, prin alanil-glioxilat-aminotransferaza (AGT), s-ar putea sa scada excretia urinara de oxalat. Studiile mari, de tip cohorta, au indicat o asociere inversa intre aportul de piridoxina si riscul formarii de calculi,19 iar un studiu retrospectiv sugereaza ca piridoxina combinata cu modificarea dietei poate reduce oxalatul urinar la formatorii de calculi oxalurici.62

 

Citratul

Hipocitraturia este determinata de patologii medicale (de pilda, ATR distala), de stari diareice cronice si de unele medicamente (de exemplu, inhibitorii anhidrazei carbonice), care genereaza acidoza metabolica.63

In general, fructele si legumele sunt bogate in elemente alcaline si confera un raspuns citraturic. In mici studii privitoare la metabolism a fost investigata o mare varietate de sucuri de citrice pentru a li se explora efectul asupra citratului urinar. S-a demonstrat ca sucul de portocale are cel mai puternic efect citraturic datorita concentratiei mari de potasiu.30, 64, 65

Studiile epidemiologice au aratat ca persoanele care adopta obiceiuri alimentare foarte asemanatoare cu dieta bazata pe ”masuri nutritionale pentru oprirea hipertensiunii” (DASH), bogata in fructe si legume, au o rata redusa de calculi renali incidentali.70

 

Sodiul

Sodiul influenteaza riscul formarii de calculi crescand excretia urinara de calciu si scazand citratul urinar. Aportul marit de sodiu diminueaza reabsorbtia renala in tubul proximal si, astfel, reduce reabsorbtia renala tubulara de calciu.

Restrictia sodica este si ea o importanta masura de preventie la pacientii cu cistinurie. Cu toate ca nu exista niciun studiu randomizat in masura sa-i evalueze efectul asupra formarii calculilor de cistina, mici studii privitoare la metabolism au aratat, in repetate randuri, o scadere a excretiei urinare de cistina in urma reducerii aportului alimentar de sodiu.74-77

 

Proteinele

Proteinele animale aduc o incarcatura acida, datorita continutului mare de aminoacizi cu sulf, care conduc la scaderea pH-ului urinar si la hipocitraturie.78, 79 Acidul uric este produsul de degradare al metabolismului purinic, iar proteinele animale sunt o sursa bogata de purine. S-a demonstrat ca acidul uric urinar scade eficienta inhibitorilor naturali macromoleculari ai cristalizarii oxalatului de calciu.86

Consecintele restrictiei proteinelor animale au fost investigate in mai multe RCT-uri cu interventii diferite si multimodale legate de dieta, desi nu au fost evaluate efectele independente ale restrictiei proteinelor animale.8 In ciuda datelor echivoce, ghidul AUA pentru managmentul medical al calculilor renali si recomandarile EAU pentru urolitiza sugereaza restrictia proteinelor animale neprovenite din produse lactate pentru formatorii de calculi de oxalat de calciu si acid uric, care au niveluri relativ ridicate de acid uric urinar.10, 89

Restrictia proteinelor animale ar trebui sa vizeze toate sursele de carne (vita, pui si peste), dar nu si produsele lactate.

 

Managementul farmacologic (tabelul 1)

Calculii de calciu

Diureticele tiazidice

Un studiu al Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ – Agentia pentru Cercetare si Calitate in Sanatate) a prezentat o meta-analiza a sase RCT-uri cu o durata de urmarire medie de trei ani, care a constatat ca diureticele tiazidice, comparate cu placebo sau cu absenta oricarui tratament, au fost asociate cu o reducere relativa a riscului de 47% pentru ratele de recurenta a calculilor (0,53, de la 0,41 la 0,68; P<0,00001).91 In consecinta, atat ghidul AUA cat si cel al EAU recomanda folosirea tiazidicelor pentru pacientii formatori de calculi hipercalciurici de oxalat si fosfat de calciu.

 

Citratul de potasiu

Studiile randomizate au aratat ca citratul de potasiu reduce ratele de recurenta la formatorii calculilor de calciu.91, 104, 105 Unul dintre ele, care a repartizat aleatoriu 57 de subiecti hipocitraturici, formatori de calculi de calciu, in doua grupuri, unul cu suplimentare de citrat de potasiu si unul cu placebo, a observat o rata de remisie mult mai mare in lotul cu citrat de potasiu fata de grupul martor (72% v 20%, risc relativ 0,35, de la 0,16 la 0,75).106 Pacientii cu ATR distala sunt si ei tratati cu citrat de potasiu pentru a corecta acidoza metabolica si a ridica valorile citratului urinar. Pentru cei care nu tolereaza citratul de potasiu sau la care potasiul este contraindicat, exista alternative eficiente in bicarbonatul de sodiu sau in acidul citric, cu toate ca efectul calciuric al sodiului s-ar putea sa contrabalanseze actiunea benefica a compusilor alcalini.

Citratul de potasiu a fost asociat cu efecte secundare gastrice, dureri abdominale si diaree. Este recomandata monitorizarea periodica a electrolitilor si a creatininei serice (tabelul 3).

 

Allopurinolul

La 15-20% dintre formatorii de calculi de calciu este detectata hiperuricozuria.108 Studiile randomizate au demonstrat ca allopurinolul reduce recurenta calculilor la pacientii formatori de calculi de oxalat hipercalciurici si normocalciurici.109,110 De regula, este initiat atunci cand esueaza masurile de scadere a acidului uric urinar prin dieta.

Cel mai obisnuit efect advers asociat cu allopurinolul este rash-ul cutanat care, in cazuri rare, poate periclita viata (sindromul Stevens-Johnson). De asemenea, allopurinolul poate augmenta nivelurile transaminazelor hepatice. In consecinta, este recomandata mintorizarea acestor enzime (tabelul 3).

 

Calculii non-calcici

Calculi de acid uric

Cea mai importanta interventie este pentru preventia calculilor de acid uric este terapia cu compusi alcalini pentru a creste pH-ul urinar peste pragul de solubilitate. Citratul de potasiu ofera eficient o incarcatura alcalina ce mareste pH-ul urinar si poate sa previna formarea calculilor de acid uric si sa-i dizolve pe cei existenti.112 Ghidul AUA pentru managementul medical al calculilor renali recomanda citratul de potasiu ca prima linie de tratament pentru preventia calculilor de acid uric, cu un pH tinta de aproximativ 6.10 S-ar putea ca persoanelor care fie continua sa formeze calculi in ciuda alcalinizarii adecvate, fie nu pot atinge pH-ul tinta, cura cu allopurinol sa le confere un beneficiu suplimentar (recomandare de consens din tabelul cu ghidurile).10

 

Calculii de cistina

Cistinuria este o boala rara autozomal recesiva, caracterizata prin excretie urinara excesiva de cistina, ortitina, lizina si arginina, datorata unui defect in transportul intestinal si tubular renal al aminoacizilor dibazici.113, 114 In cazul unor astfel de bolnavi, scopul primar al tratamentului este reducerea concentratiei cistinei urinare sub nivelul de solubilitate (aproximativ 250 mg/l). Pacientii cu cistinurie sunt incurajati sa bea o cantitate de lichide suficent de mare incat sa produca un volum urinar de cel putin trei litri pe zi. Restrictiile aportului de sodiu si de proteine animale scad excretia de cistina.74, 115-117 Toti formatorii de calculi, inclusiv cei cu cistinurie, sunt sfatuiti sa limiteze consumul de sodiu sub 2 300 mg (100 mEq) pe zi.10

Pentru pacientii cu cistinurie care continua sa formeze calculi in ciuda masurilor alimentare si a aportului mare de lichide, cresterea pH-ului va mari solubilitatea cistinei. Citratul de potasiu ofera o incarcatura alcalina care augmenteaza pH-ul urinar. Scopul alcalinizarii urinii este sa se obtina un pH urinar de 7-7,5, cu toate ca riscul de aparitie a calculilor de fosfat de calciu se accentueaza la valori mari de pH.

Cistinuria severa necesita un medicament tiolic ce leaga cistina.118

 

Calculii de struvit

Urina foarte alcalina (pH>7,2) in prezenta microorganismelor producatoare de ureaza si un mediu urinar suprasaturat fata de magneziu, amoniu si fosfat sunt principalii factori ce duc la formarea calculilor infectiosi. Pentru eradicarea microorganismelor generatoare (speciile de Proteus, Staphylococcus aureus si S. epidermitis si Klebsiella) sunt esentiale chirurgia agresiva pentru eliminarea calculilor si antibioterapia tintita pe rezultatele antibiogramei. Acidul acetohidroxamic, un inhibitor potent de ureaza, scade riscul formarii calculilor de struvit, prevenind ureaza indusa de bacterii prin alterarea substratului urinar. Acidul acetohidroxamic impreuna cu antibioticele supresive sunt rezervate pentru pacientii cu risc mare de formare a calculilor de struvit recurenti si pentru cei la care este contraindicata chirurgia.

SUMAR

In prezent, nefrolitiaza este recunoscuta ca o entitate deopotriva acuta si cronica. Dieta si mediul joaca roluri importante in litiaza renala, pornindu-se de la premisa ca moduleaza compozitia urinei. Modificarile dietei ca masuri preventive au atras interesul pentru ca pot fi mai sigure si mai ieftine decat medicatia. Foarte probabil, insa, nu toate patologiile raspund la tratamentul medicamentos, iar in unele cazuri sunt necesare medicamente pentru a reduce riscul formarii de calculi. Nu s-a descoperit niciun agent terapeutic nou pentru preventia calculilor din anii 1980, cand a fost introdus citratul de potasiu. Exista regimuri de tratament consacrate si eficiente.

 

Ce trebuie sA StiTi

• Litiaza renala a fost legata de mai multe comorbiditati sistemice: hipertensiunea,4 obezitatea1, 5 si diabetul

•Se estimeaza ca prevalenta litiazei renale pe toata durata vietii este de 1-15%, iar dovezile arata ca tendinta este ascendenta12

•In absenta dovezilor de calitate inalta pentru a sustine un anumit tip de bautura, nu pot fi facute recomandari cu privire la lichide specifice

•Restrictia proteinelor animale ar trebui sa includa toate sursele de carne (vita, pui si peste), dar nu si produsele lactate

• Atat ghidul AUA cat si cel al EAU recomanda folosirea diureticelor tiazidice la formatorii recurenti de calculi hipercalciurici de oxalat de calciu si de fosfat de calciu10

 

Evaluarea de baza pentru screening a pacientilor formatori de calculi

_____________________________________________________________________________

Anamneza

•Istoricul calculilor: numarul de episoade, interventiile chirurgicale, compozitia calculilor

•Istoricul medical: factorii de risc – guta, diabetul zaharat de tip 2, obezitatea, patologiile cu malabsorbtie, acidoza renala tubulara distala, sarcoidoza, hiperparatiroidismul, patologiile genetice (hiperoxaluria primara, cistinuria, sindromul Lesch-Nyhan, fibroza chistica, xantinuria, deficienta de adenil-fosforibozil-transferaza)

•Istoricul privitor la dieta: aport scazut sau crescut de calciu, consum excesiv de proteine animale sau de sare, aport scazut de lichide, consum redus de fructe si legume

•Antecedentele heredo-colaterale pentru nefrolitiaza

•Medicamentele asociate cu formarea de calculi (suplimente cu calciu, vitamina C, inhibitori de anhidraza carbonica, inhibitori de proteaze)

Studii clinice

•Imagistica: pentru a identifica anormalitati anatomice (rinichi spongios, obstructie de jonctiune ureteropelvina, rinichi in potcoava) si pentru a evalua activitatea metabolica (calculi multipli, nefrocalcinoza)

•Teste sangvine

  • Creatinina
  • Sodiu
  • Potasiu
  • Bicarbonat
  • Clor
  • Calciu
  • Acid uric
  • Optional: hormon paratiroidian intact, daca este indicat

•Urina:

  • Sumarul de urina: pH, cristale, bacterii
  • Cultura urinara

•Analiza calculilor

 

Fig. 2 Alogritmul pentru managmentul calculilor renali

            ESENTIAL

Un punct decizional bazat pe o determinare a urinii

Rezultatul explorarii urinii pe 24 de ore ce justifica o masura prompta

Masura ce urmeaza a fi luata

 

Creste aportul de lichide         Scazut             Volum de urina

Normal

Ca 2+ urinar

Na+     Ca2+ urinar crescut     Ca2+ normal   pH si citrat

Na+ crescut     Na+ normal     pH si/sau citrat scazut             Citrat normal, pH normal

Scade consumul de sare, aport normal de Ca2+         Ca2+ crescut   Incepe tiazide, aport de Ca2+ normal (+citrat de K sau KCl)      Adauga citrat de K, creste aportul de fructe/legume Acid uric

Crescut            Normal sau crescut

Scade consumul de carne                    Oxalat

Acid uric crescut, Ca2+ normal          Crescut            Normal

Allopurinol/febuxostat            Scade consumul alimentelor cu oxalati, aport normal de Ca2+

? citrat de K ±tiazide

 

 

Tabelul 1 Tratamentul farmacologic pentru patologiile urinare specifice

Patologie         Medicament               Dozaj

Calculi calcici:

   Hipercalciurie Tiazidie ± citrat de potasiu/clorura de potasiu          Clortalidona (hidroclorotiazida) 12,5-50 mg x 2/zi, indapamid 1,25-5 mg/zi, clortalidona 12,5-50 mg/zi

   Hipocitraturie Citrat de potasiu 15-30 mEq x 2/zi

   Hiperuricozurie Allopurinol             100-300 mg/zi

Hiperoxalurie:

   Primara piridoxina (tip I)     5-20 mg/kg/zi

   Enterica    Citrat de potasiu/acid citric (in formula lichida) suplimentare cu calciu            10-30 mEq 2 sau 3 x/zi titrat pentru reducerea oxalatului, la mesele cele mai consistente

   ATR             Citrat de potasiu (±tiazide)                 15-30 mEq x 2 sau 3 x/zi

Calculi de acid uric citrat de potasiu 15-30 mEq x2 (titreaza la pH 6-6,5)

Calculi de cistina         Citrat de potasiu, N-(2-mercapto-propionil)glicina (tiopronin)                       15-30 mEq x 2/zi (titreaza pana la pH 7-7,5), doza initiala 200 mg x 2 sau 3/zi si titreaza pentru a reduce concentratia de cistina <250 mg/l

Calculi de struvit         Acid acetohidroxamic 250 mg x 2 sau 3/zi

 

 

Tabelul 3 Efecte adverse potentiale ale medicamentelor utilizate in litiaza renala

Medicament   Efecte adverse           Monitorizare

Diuretic tiazdici          Hipokaliemie, hiperlipidemie, hiperuricemie, hiperglicemie, hipocitraturie, hiperuricozurie, oboseala, disfunctie erectila biochimie                       Acid uric, profil lipidic

Suplimentare cu calciu            Hipercalciurie (rar)      Calciu urinar din urina de 24 de ore

Citrat de potasiu/acid citric (formula lichida)             Dispepsie, diaree         Potasiu si creatinina serice

Allopurinol      Hipertranaminasemie, sindrom Stevens-Johnson                    Enzime hepatice serice

Medicamente care leaga gruparea tiol             Efecte hematologice, proteinurie, greata, diaree HLG, biochimie, proteine urinare

Acid acetohidroxamic             Cefalee, anemie, tromboflebita, rash, tremor HLG

________________________________________________________________________

HLG=hemoleucograma

 

 

SUMAR

In prezent, nefrolitiaza este recunoscuta ca o entitate deopotriva acuta si cronica. Dieta si mediul joaca roluri importante in litiaza renala, pornindu-se de la premisa ca moduleaza compozitia urinei. Modificarile dietei ca masuri preventive au atras interesul pentru ca pot fi mai sigure si mai ieftine decat medicatia. Foarte probabil, insa, nu toate patologiile raspund la tratamentul medicamentos, iar in unele cazuri sunt necesare medicamente pentru a reduce riscul formarii de calculi. Nu s-a descoperit niciun agent terapeutic nou pentru preventia calculilor din anii 1980, cand a fost introdus citratul de potasiu. Exista regimuri de tratament consacrate si eficiente.

 

Ce trebuie sA StiTi

• Litiaza renala a fost legata de mai multe comorbiditati sistemice: hipertensiunea,4 obezitatea1, 5 si diabetul

•Se estimeaza ca prevalenta litiazei renale pe toata durata vietii este de 1-15%, iar dovezile arata ca tendinta este ascendenta12

•In absenta dovezilor de calitate inalta pentru a sustine un anumit tip de bautura, nu pot fi facute recomandari cu privire la lichide specifice

•Restrictia proteinelor animale ar trebui sa includa toate sursele de carne (vita, pui si peste), dar nu si produsele lactate

• Atat ghidul AUA cat si cel al EAU recomanda folosirea diureticelor tiazidice la formatorii recurenti de calculi hipercalciurici de oxalat de calciu si de fosfat de calciu10

 

Evaluarea de baza pentru screening a pacientilor formatori de calculi

_____________________________________________________________________________

Anamneza

•Istoricul calculilor: numarul de episoade, interventiile chirurgicale, compozitia calculilor

•Istoricul medical: factorii de risc – guta, diabetul zaharat de tip 2, obezitatea, patologiile cu malabsorbtie, acidoza renala tubulara distala, sarcoidoza, hiperparatiroidismul, patologiile genetice (hiperoxaluria primara, cistinuria, sindromul Lesch-Nyhan, fibroza chistica, xantinuria, deficienta de adenil-fosforibozil-transferaza)

•Istoricul privitor la dieta: aport scazut sau crescut de calciu, consum excesiv de proteine animale sau de sare, aport scazut de lichide, consum redus de fructe si legume

•Antecedentele heredo-colaterale pentru nefrolitiaza

•Medicamentele asociate cu formarea de calculi (suplimente cu calciu, vitamina C, inhibitori de anhidraza carbonica, inhibitori de proteaze)

Studii clinice

•Imagistica: pentru a identifica anormalitati anatomice (rinichi spongios, obstructie de jonctiune ureteropelvina, rinichi in potcoava) si pentru a evalua activitatea metabolica (calculi multipli, nefrocalcinoza)

•Teste sangvine

  • Creatinina
  • Sodiu
  • Potasiu
  • Bicarbonat
  • Clor
  • Calciu
  • Acid uric
  • Optional: hormon paratiroidian intact, daca este indicat

•Urina:

  • Sumarul de urina: pH, cristale, bacterii
  • Cultura urinara

•Analiza calculilor

 

Fig. 2 Alogritmul pentru managmentul calculilor renali

            ESENTIAL

Un punct decizional bazat pe o determinare a urinii

Rezultatul explorarii urinii pe 24 de ore ce justifica o masura prompta

Masura ce urmeaza a fi luata

 

Creste aportul de lichide         Scazut             Volum de urina

Normal

Ca 2+ urinar

Na+     Ca2+ urinar crescut     Ca2+ normal   pH si citrat

Na+ crescut     Na+ normal     pH si/sau citrat scazut             Citrat normal, pH normal

Scade consumul de sare, aport normal de Ca2+         Ca2+ crescut   Incepe tiazide, aport de Ca2+ normal (+citrat de K sau KCl)      Adauga citrat de K, creste aportul de fructe/legume Acid uric

Crescut            Normal sau crescut

Scade consumul de carne                    Oxalat

Acid uric crescut, Ca2+ normal          Crescut            Normal

Allopurinol/febuxostat            Scade consumul alimentelor cu oxalati, aport normal de Ca2+

? citrat de K ±tiazide

 

 

Tabelul 1 Tratamentul farmacologic pentru patologiile urinare specifice

Patologie         Medicament               Dozaj

Calculi calcici:

   Hipercalciurie Tiazidie ± citrat de potasiu/clorura de potasiu          Clortalidona (hidroclorotiazida) 12,5-50 mg x 2/zi, indapamid 1,25-5 mg/zi, clortalidona 12,5-50 mg/zi

   Hipocitraturie Citrat de potasiu 15-30 mEq x 2/zi

   Hiperuricozurie Allopurinol             100-300 mg/zi

Hiperoxalurie:

   Primara piridoxina (tip I)     5-20 mg/kg/zi

   Enterica    Citrat de potasiu/acid citric (in formula lichida) suplimentare cu calciu            10-30 mEq 2 sau 3 x/zi titrat pentru reducerea oxalatului, la mesele cele mai consistente

   ATR             Citrat de potasiu (±tiazide)                 15-30 mEq x 2 sau 3 x/zi

Calculi de acid uric citrat de potasiu 15-30 mEq x2 (titreaza la pH 6-6,5)

Calculi de cistina         Citrat de potasiu, N-(2-mercapto-propionil)glicina (tiopronin)                       15-30 mEq x 2/zi (titreaza pana la pH 7-7,5), doza initiala 200 mg x 2 sau 3/zi si titreaza pentru a reduce concentratia de cistina <250 mg/l

Calculi de struvit         Acid acetohidroxamic 250 mg x 2 sau 3/zi

 

 

Tabelul 3 Efecte adverse potentiale ale medicamentelor utilizate in litiaza renala

Medicament   Efecte adverse           Monitorizare

Diuretic tiazdici          Hipokaliemie, hiperlipidemie, hiperuricemie, hiperglicemie, hipocitraturie, hiperuricozurie, oboseala, disfunctie erectila biochimie                       Acid uric, profil lipidic

Suplimentare cu calciu            Hipercalciurie (rar)      Calciu urinar din urina de 24 de ore

Citrat de potasiu/acid citric (formula lichida)             Dispepsie, diaree         Potasiu si creatinina serice

Allopurinol      Hipertranaminasemie, sindrom Stevens-Johnson                    Enzime hepatice serice

Medicamente care leaga gruparea tiol             Efecte hematologice, proteinurie, greata, diaree HLG, biochimie, proteine urinare

Acid acetohidroxamic             Cefalee, anemie, tromboflebita, rash, tremor HLG

________________________________________________________________________

HLG=hemoleucograma

 

 

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Conflicte de interese: Niciunul de declarat.

STATE OF THE ART REVIEW: HIGHLIGHTS

Department of Urology, UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX 75390-9110, USA

Corespondenta la: margaret.pearle@utsouthwestern.edu

 

Aceasta este versiunea pentru tipar a sintezei clinice; textul integral se gaseste pe thebmj.com

Medical management of renal stones

A se cita: BMJ 2016;352:i52

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.52i

Traducere: 
Dr. Ioana Margineanu
Autor: 
Monica S C Morgan, Margaret S Pearle