Pot fi antibioticele topice o alternativa la antibioterapie orala pentru copiii cu otita medie si otoree?

În Marea Britanie, otita medie acuta (OMA) determina frecvent prezentarea la medicul de familie si prescrierea unor retete de antibiotice. 1,2 Multe studii randomizate, controlate (randomised controlled trials – RCTs) au aratat ca rezolutia simptomelor apare dupa câteva zile, cu sau fara antibioterapie.3 Un studiu sistematic a aratat ca otalgia dispare complet la 90% dintre copii în decurs de opt zile.4 Datele observationale si meta-analizele pe pacienti individuali releva, insa, faptul ca, in randul copiilor cu OMA, cei cu otoree au un prognostic mai prost5 si o durata mai lunga a otalgiei sau a febrei fata de cei fara secretii.6 Versiunea actuala a ghidului de buna practica elaborat de National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul National pentru Sanatate si Excelenta în Ingrijiri) din Marea Britanie recomanda ca medicii generalisti sa prescrie imediat antibiotice orale pentru copiii care se prezinta cu OMA si otoree.7

Pe de alta parte, antibioticele orale au, de obicei, efecte secundare (diaree, varsaturi si eruptii cutanate)3 si accentueaza riscul de rezistenta antimicrobiala.8 Pentru copiii cu OMA si otoree, cele topice sunt o alternativa posibila, fiindca forteaza mai putin bacteriile sa dobandeasca rezistenta selectiva, iar perforatia timpanului permite introducerea antibioticului direct în urechea medie, fara a expune copiii la efectele secundare sistemice.9 Este controversat, insa, riscul de ototoxicitate.10, 11

 

Care sunt dovezile neclaritatilor?

Din cate stim, pana in prezent nu au fost publicate RCTs sau sinteze sistematice relevante asupra eficientei antibioterapiei locale pentru copiii cu OMA si otoree.

 

Antibioticele orale

In schimb, dovezile din meta-analizele pe fiecare pacient in parte arata ca antibioterapia orala este mai eficienta decat placebo sau fata de neadministrarea niciunui tratament pentru reducerea duratei otoalgiei si a febrei la copiii cu OMA si otoree; pentru a preveni aparitia, la un copil, a otalgiei sau a febrei la 3-7 zile, trebuie tratati cu antibiotice orale trei copii.6 Ar fi bine, insa, ca beneficiile mentionate sa fie puse in balanta cu posibilele neajunsuri (de pilda, efecte secundare sistemice si crestere a riscului de rezistenta antimicrobiana).3, 8 De exemplu, un studiu sistematic a semnalat faptul ca 27% dintre copiii aflati pe antibioterapie orala fie vomita, fie au diaree, fie au rash cutanat (283/1 044), fata de 20% (208/1 063) dintre cei care iau placebo.3

 

Antibioticele topice

Un recent RCT calitativ a aratat ca picaturile otice cu antibiotic si glucocorticoid (fara aminoglicozide) sunt, clinic, mai eficiente si mai putin costisitoare decat antibioterapia orala pentru rezolutia otoreei la copiii cu drenaj otic.12, 13 Dat fiind faptul ca un tub de dren poate fi considerat ca o perforatie timpanica indusa chirurgical, acest studiu ar putea sugera, indirect, ca antibioticele topice sunt la fel de eficiente ca si cele orale pentru copiii cu OMA si otoree generate de perforatia spontana a timpanului.

În Marea Britanie sunt disponibile mai multe antibiotice topice: diverse antibiotice cu aminoglicozide, chinolone (de exemplu, ciprofloxacin, cu sau fara dexametazona) si cloramfenicol. Dintre acestea, se apreciaza ca picaturile cu chinolone sunt cele mai potrivite, deoarece s-a aratat ca, la copii, cloramfenicolul provoaca reactii de sensibilizare si exista indicii cu privire la existenta unei posibile legaturi între aminoglicozide si ototoxicitate. Chiar daca studiile pe animale au aratat ca aminoglicozidele pot fi ototoxice atunci când sunt aplicate direct în urechea medie, calitatea dovezilor pe oameni este îndoielnica. In general, se considera ca riscul de ototoxicitate este scazut când se aplica antibiotice topice pentru o infectie activa de ureche medie10 si se pare ca picaturile cu chinolone nu implica un astfel de risc.9, 10 British National Formulary  (Manualul Farmaceutic National Britanic) mentioneaza ca aminoglicozidele ori polimixinele topice sunt contraindicate la pacientii cu timpane perforate sau aeratoare timpanice patente (tuburi de dren).14 In schimb, o declaratie de consens a specialistilor ORL-isti din Marea Britanie recomanda: la ”un pacient cu otoree, care are perforatie sau tub de dren patent: folosirea unui aminoglicozid local trebuie sa fie numai în prezenta unei infectii evidente... ssit nu mai mult de doua saptamâni.”10

 

Este probabil ca cercetarea în desfasurare sa ofere dovezi relevante?

Pentru a identifica studii finalizate sau în desfasurare pe acest subiect, am cercetat bazele de date cu studii în curs de desfasurare – Netherlands Trial Register (NTR – Registrul de Studii Olandez), ClinicalTrials.gov, ISRCTN Register (registrul ISRCTN) si metaRegister of Controlled Trials (mRCT – metaRegistrul Studiilor Controlate) (la 1 iunie 2015) – dar nu am gasit niciunul relevant.

Grupul nostru a trimis propuneri de grant pentru doua studii clinice controlate, bazate pe sistemul de asistenta medicala primara, pragmatice, deschise, cu doua brate, radomizate individual, de non-inferioritate, ce vizeaza compararea eficientei clinice si financiare a antibioticelor orale si topice la copiii cu OMA si otoree.

 

Ce-ar fi de facut în contextul incertitudinii existente?

Momentan nu exista nicio dovada directa si concludenta in sprijinul folosirii antibioticelor topice la copiii cu OMA si otoree provocata de perforatia timpanului. În baza actualelor dovezi si ghiduri,7 recomandam ca, pentru astfel de pacienti, medicii sa ia în considerare imediat antibioterapia per os. Pe de alta parte, doctorii care sunt îngrijorati de efectele adverse ale antibioticelor orale ar putea sa faca uz de dovezile indirecte (de la copiii cu aeratoare timpanice) pentru a justifica administrarea antibioticelor locale (non-aminoglicozide).12, 13 Experienta noastra, desi empirica, sugereaza ca, pentru copiii cu o stare de sanatate în general buna si (semne otoscopice de) otoree, dar fara otalgie, planul trapeutic cel mai bun s-ar putea sa fie amânarea antibioterapiei si oferirea de consiliere cu privire la cursul normal al otoreei (durata medie patru zile).15

 

Conflict de interese: Am citit si înteles politica BMJ cu privire la declararea conflictelor de interese si mentionam ca RPV a trimis o propunere de grant pe acest subiect la Netherlands Organisation for Health Research and Development ((ZonMw – Organizatia Olandeza pentru Cercetare si Dezvoltare Medicala) si la programul HTA din cadrul NIHR. ADH si VP au trimis o propunere de grant pe acest subiect la programul HTA din NIHR. ADH face parte din consiliul de evaluare clinica si studii clinice al programului HTA din cadrul NIHR si este presedinte al grupului NICE pentru elaborarea ghidurilor antimicrobiene.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

 

Acest serial cuprinde articole ce subliniaza domeniile de practica medicala in care conduita terapeutica nu este sustinuta de dovezi concludente. Consultantul lui este David Tovey, redactor sef la Cochrane Library. Pentru a sugera un subiect pe o astfel de tema, va rugam sa trimiteti un e-mail la adresa: uncertainties@bmj.com

Traducere: 
Dr. Ioana Margineanu
Autor: 
Roderick P Venekamp,1, 2 Vibhore Prasad,3 Alastair D Hay4