Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Pe muchie de cutit: comunicarea excesului de diagnostic in asistenta medicala moderna

 

Comunicarea care incurajeaza publicul, pacientii, clinicienii si factorii de decizie politica sa gandeasca altfel cu privire la excesul de diagnostic va contribui la consolidarea unei asistente medicale pentru toata lumea, cu un grad sporit de sustenabilitate in viitor, declara Kirsten McCaffery si colegii.

 

Excesul de diagnostic si de tratament are implicatii serioase in existenta oamenilor, a sistemelor de asistenta medicala si a intregii societati,1, 2 rezolvarea unei atari probleme impunand crearea urgenta a unor strategii eficiente, menite sa ajute publicul larg, clinicienii si factorii de decizie politica. In acest sens, este esential sa se faca informari cu privire la excesul de diagnostic, insa un asemenea demers este destul de dificil, putand sa deruteze publicul, sa submineze increderea in sistemul de ingrijiri medicale si sa aiba un impact negativ asupra persoanelor deja diagnosticate. Exista diverse strategii promitatoare bazate pe comunicare; vom arata in continuare ce se stie in prezent si ce este necesar sa stim pentru a prezenta, intr-o maniera eficienta si sigura, informatiile referitoare la excesul de diagnostic si de tratament.

 

Caseta 1 Excesul de diagnostic si consecintele acestuia1, 2

Excesul de diagnostic apare atunci cand, desi este ”corect” din punct de vedere al standardelor profesionale in vigoare, diagnosticul sau tratamentul aferent prezinta o probabilitate scazuta de a fi benefic pentru persoana diagnosticata.2 O atare situatie este generata de o varietate de factori, cum sunt, de pilda:

  • Folosirea unor teste din ce in ce mai sensibile, care identifica anomalii fara impact clinic, fara tendinta de evolutie sau care chiar regreseaza (excesul de detectie)
  • Extinderea definitiilor unor boli – de exemplu, tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atentie si dementa – ori scaderea pragului de boala, ca in cazul osteoporozei (exces de definitie)
  • Aparitia unor pseudoboli (inventarea de boli), precum sindromul picioarelor nelinistite sau testosteronul scazut
  • Teama clinicienilor de a nu omite un diagnostic si de a nu primi reclamatii
  • Entuziasmul publicului fata de screening sau de testare si dorinta de a primi incurajari
  • Stimulentele financiare

 

Consecintele potentiale ale excesului de diagnostic

  • Efectele psihologice si comportamentale ale etichetei de boala
  • Prejudiciile fizice si efectele secundare ale testelor ori tratamentelor inutile
  • Afectarea calitatii vietii de catre o terapie care nu este neaparat necesara
  • Neplacerile provocate de testele si tratamentele inutile
  • Costuri financiare crescute pentru populatie
  • Resurse irosite si costuri de oportunitate pentru sistemul sanitar
  • Medicalizarea excesiva a societatii

 

CE TREBUIE SA STITI

  • Excesul de diagnostic nu aduce beneficii pacientilor si constituie un obstacol pentru sustenabilitatea sistemelor moderne de asistenta medicala
  • Strategiile bazate pe comunicare pot contribui la reducerea excesului de diagnostic si a impactului negativ al acestuia asupra populatiei si a sistemelor sanitare
  • Educatia prin mass media, luarea in comun a deciziilor, schimbarea terminologiei bolilor si metodele de deliberare (cu juriu) – sunt strategii de comunicare potential eficiente

 

Care sunt mesajele fundamentale de comunicat?

Intelegerea excesului de diagnostic de catre populatia generala si cadrele medicale este limitata, asa ca este esential sa-i clarificam semnificatia la nivel individual, de sistem sanitar si de societate (caseta 1). In cazul societatilor cu asistenta medicala publica gratuita, efortul financiar si costurile de oportunitate se regasesc, de obicei, la nivelul sistemului – resursele irosite pe teste si tratamente inutile sunt inaccesibile celor care ar avea mai multa nevoie de ele. Pe de alta parte, in sistemele private de asistenta medicala, excesul de diagnostic poate deveni, chiar si pentru cei cu asigurari de sanatate, o mare povara financiara personala.

            Comunicarea este complicata si pentru ca este aproape imposibil de stiut daca un individ a fost supradiagnosticat sau daca a beneficiat de diagnostic – excesul de diagnostic poate fi observat numai la nivel general. Eforturile recente de a comunica date prvitoare la conceptul si probabilitatea excesului de diagnostic in screeningul cancerului mamar au inregistrat un oarecare succes, cu toate ca este loc de mai bine. Atunci cand li s-a oferit ajutor in luarea deciziei – un grafic de informare si o pictograma (vezi figura pe thebmj.com) – 29% dintre femei au inteles atat conceptul cat si rezultatele cantitative ale screeningului mamar (decesele evitate, rezultatele fals pozitive si diagnosticul in exces); 59% dintre ele au inteles numai informatiile referitoare la concept.3

 

Strategiile bazate pe comunicare pentru diminuarea excesului de diagnostic

Au fost proiectate cateva strategii bazate pe comunicare, de aplicat la nivel individual, comunitar sau politic (caseta 2).

 

Strategiile pentru indivizi

Luarea in comun a deciziilor este un proces de consultare in care clinicianul si pacientul iau impreuna o decizie medicala. Strategia modifica modul in care este luata decizia prin identificarea necesitatii acesteia (nu neaparat un test ori tratament nou) si explicarea gamei de optiuni disponibile, cu beneficiile si dezavantajele lor. Ea implica, de asemenea, identificarea, impreuna cu pacientii, a valorilor, preferintelor si conditiilor ”cele mai importante pentru ei”.4  De mentionat ca optiunea de nu a face nimic sau supravegherea activa poate fi considerata o actiune deliberata ori pozitiva pentru a contracara inclinatia oamenilor de a efectua teste si tratamente, in special in cancer.6

            Ajutoarele decizionale pentru pacienti au fost create cu scopul de a sustine luarea in comun a deciziilor. Dovezi de buna calitate furnizate de 115 studii clinice arata ca aceste ajutoare imbunatatesc cunostintele pacientilor si intelegerea optiunilor cu riscurile si beneficiile lor, marind concordanta intre valorile si deciziile pacientilor.9 Folosirea ajutoarelor pentru luarea deciziei a permis informarea eficienta a femeilor cu privire la excesul de diagnostic in screeningul mamar3 si a condus la reducerea tendintei barbatilor de a-si verifica antigenul specific de prostata (PSA) 10 sau de a face interventii chirurgicale pentru cancer de prostata, precum si la restrangerea preferintelor pentru chirurgia electiva potential inutila.9

 

Strategii pentru comunitate

Mass media si campaniile directionate spre consumator pot sa influenteze simultan un mare numar de oameni si sa angreneze schimbari benefice ale comportamentului.16 De exemplu, o campanie in presa despre durerea de spate, generata, in parte, de ingrijorarea fata de examenele radiologice inutile, a schimbat atat opiniile comunitatii cat si pe cele ale medicilor generalisti cu privire la tratament, avand ca rezultat reducerea imagisticii, a solicitarilor de despagubiri medicale si a folosirii serviciilor medicale.17 Alte initiative importante includ campania Choosing Wisely (”Sa alegem cu discernamant”), activa in prezent in noua tari (www.choosingwiselz.org), si lista de ”lucruri care nu trebuie facute” din Regatul Unit.

 

Strategii politice

Metodele democratice de deliberare (de pilda, juriul comunitar) sustin deciziile politice prin colectarea raspunsurilor publicului informat in legatura cu problemele dezbatute. Avand in vedere faptul ca excesul de diagnostic este contestat la nivel politic si stiintific, acest subiect este ideal pentru metodele democratice de deliberare. Juriile comunitare au analizat testarea PSA in Australia19, 20 si screeningul prin mamografie in Noua Zeelanda, iar participantii si-au schimbat recomandarea, cel putin partial, din cauza posibilelor efecte adverse ale excesului de diagnostic.21

            Schimbarea terminologiei: Comportamentul poate fi influentat de terminologia medicala, iar schimbarea numelor afectiunilor medicale poate ajuta la reducerea efectului excesului de diagnostic. Expertii independenti convocati de US National Cancer Institute (Institutul National pentru Cancer)25 si National Institute of Health (Institutul National al Sanatatii) din SUA au propus sa se renunte definitiv la termenul ”cancer” in cazul carcinomului ductal in situ (cancer neinvaziv), sustinand ca acesta trebuie mentinut doar pentru leziunile cu potential evolutiv in lipsa tratamentului.25, 26 Aceleasi argumente  exista si in cazul cancerului tiroidian si al celui de prostata,27 dar efectele etichetelor de boala se extind in afara cancerului. Probabilitatea acceptarii tratamentului medicamentos a fost mai mare la parintii sugarilor cu iritabilitate intestinala excesiva descrisa de doctori ca ”boala refluxului gastroesofagian” decat la cei fara aceasta eticheta, chiar daca li s-a spus ca medicatia nu va rezolva simptomele.28

 

Dificultati potentiale pentru comunicarea eficienta

Nivel scazut de constientizare: perceptia excesului de diagnostic este redusa, in special in screeningul cancerului, putini intelegand macar ca este posibil un exces de diagnostic in acest caz.29, 30 Intr-un studiu, 18% dintre barbatii australieni si doar 10% dintre femei au spus ca li s-a vorbit despre excesul de diagnostic in screeningul pentru cancerul de prostata, respectiv de san.31

            Prejudecatile cognitive si mesajele contraintuitive: mesaje importante si de lunga durata cu privire la sanatatea publica au subliniat beneficiile, ignorand, in schimb, prejudiciile aduse de diagnosticul precoce al multor boli. 36, 37 Din acest motiv, conceptul excesului de diagnostic este nefamiliar, contraintuitiv si greu de inteles. Exista o convingere larg raspandita ca detectarea precoce este foarte importanta,38, 39 fiind posibil ca oamenii sa aleaga screeningul cancerului pentru ca este aparent unica optiune, cu toate ca ar prefera altceva daca ar fi informati.40, 42 Mai mult decat atat, atunci cand tind sa efectueze o interventie, oamenii pot avea impresia ca beneficiile sunt mari, iar riscurile mici, chiar daca li se explica limpede ca lucrurile stau exact invers.43 Sugerarea unei reduceri a testelor populare in comunitate poate genera reactii cu incarcatura emotionala, chiar ostile,44 reflectand disonanta cognitiva.45

            Nesiguranta si increderea: Lipsa de toleranta a incertitudinii si anxietatea privind omiterea cazurilor rare sustin, in mare masura, excesul medical.46 Pentru a oferi informatii referitoare la excesul de diagnostic este necesar sa recunoastem incertitudinea inerenta cu privire la dimensiunea si amploarea problemei si a consecintelor ei. Adesea, aceste aspecte sunt contestate cu inversunare.47 Comunicarea unei incertitudini complica situatia, putand sa conduca la confuzie si la evitarea luarii unei decizii,48 dar si sa submineze increderea in furnizorul de servicii medicale.49 Neincrederea se poate naste, insa, si atunci cand pacientii afla ca nu au fost informati cu privire la efectele negative.

            Interesele personale si comunicarea persuaziva: Interesele personale pot influenta modul de prezentare a informatiilor in presa si in arena stiintifica. Fabricantii de produse farmaceutice si de dispozitive medicale au interese directe in maximizarea vanzarilor. Campaniile de informare despre boli finantate de industrie contribuie si ele la cresterea numarului celor etichetati ca pacienti.50 Ingustarea intervalului de definire a bolii sau ridicarea pragului de diagnostic reprezinta o amenintare pentru cifrele de afaceri, profituri si interese profesionale.51 In mod similar, grupurile care apara drepturile pacientilor, adesea finantate tot de industrii, pot avea interese proprii in descrierea afectiunii lor ca fiind larg raspandita, severa si tratabila, pentru a atrage atentia presei, a profesionistilor din domeniul medical si a politicienilor, precum si pentru a obtine resurse.52 La randul lor, politicienii au avut de profitat prin sustinerea programelor de screening, fara a oferi evaluari mai nuantate ale beneficiilor si prejudiciilor aduse de acestea, incluzand riscurile excesului de diagnostic.53

 

Directiile de cercetare viitoare

Avem nevoie de studii capabile sa evalueze ce anume stiu, inteleg si doresc sa afle in prezent publicul, pacientii si clinicienii despre excesul de diagnostic, precum si despre atitudinile, reactiile si optiunile lor atunci cand au acces la asemenea informatii. Putem explora apoi comunicarea eficienta – cum sa creasca intelegerea intre parti, precum si eficienta si acceptabilitatea unor astfel de strategii. Odata definite interventiile eficiente, e nevoie sa intelegem cum sa le aplicam la nivelul sistemelor de asistenta medicala care, actualmente, recompenseaza excesul de diagnostic. Cercetarea trebuie sa ia in considerare, insa, si posibilele dezavantaje ale comunicarii excesului de diagnostic, ceea ce complica problema. Eventualele efecte adverse includ impovararea si derutarea publicului, afectarea negativa a pacientilor deja diagnosticati si tratati si subminarea increderii in medicina conventionala.29

Caseta 2 Exemple de strategii de comunicare eficienta pentru excesul de diagnostic si tratament

Campania comunitara pentru durerea de spate (campanie de trei ani, 1997-99)17

  • Imbunatatirea semnificativa a cunostintelor cu privire la durerea de spate in randul comunitatii (n=4730), de-a lungul unei perioade de trei ani, in Victoria (unde s-a desfasurat campania) fata de New South Wales (fara campanie)
  • Imbunatatirea cunostintelor medicilor generalisti – de exemplu, timpul dupa care pacientii isi pot relua lucrul, nerecomandarea repausului complet la pat. In cadrul unui scenariu de pacient, probabilitatea ca medicii generalisti din Victoria sa ceara teste pentru durerea lombara acuta a fost de 2,5 ori mai mica, iar cea de a solicita radiografii lombosacrate de 0,4 ori mai mica. Pe durata campaniei, cererile de despagubiri pentru durere de spate au scazut cu 15%.

Folosirea ajutoarelor de decizie pentru pacienti9

  • O analiza Cochrane a 115 studii clinice controlate, randomizate, a aratat ca, in noua dintre ele, folosirea ajutoarelor decizionale a redus numarul celor care au ales interventiile chirurgicale elective majore in favoarea unor variante mai conservatoare (risc relativ 0,79), precum si pe cel al barbatilor care au optat pentru testarea PSA (RR 0,87).
  • Intr-un studiu clinic randomizat privitor la utilizarea unui ajutor decizional pentru femei in apropierea varstei de 50 de ani (n=879), care explica lamurit conceptul excesului de diagnostic si prezenta informatii cantitative despre probabilitatea acestuia, s-a constatat ca alegerea in cunostinta de cauza a crescut cu 9% (interventie 24% fata de control 15%), iar intentia  de a efectua screeningul a scazut cu 13% (74% fata de 87%)3

Schimbarea terminologiei bolilor

  • Un studiu cuprinzand 394 de femei a comparat termenul ”cancer”, folosit in prezent pentru carcinomul ductal in situ (cancer neinvaziv), cu alte denumiri (leziune mamara, celule anormale). Rezultatele au aratat ca 47% dintre paciente au optat pentru interventia chirurgicala atunci cand a fost folosit termenul cancer, in comparatie cu 34% si, respectiv, 31%.22

Juriile de cetateni

  • Douazeci si sapte de barbati au fost distribuiti aleator juriului comunitar pentru screeningul PSA (12 subiecti) sau unui grup de control (15). Juriul a conchis ca guvernul australian nu ar trebui sa investeasca in testarea PSA, recomandand, in schimb, un program educational pentru medicii generalisti, cu informatii consistente si de calitate mai buna despre PSA, atat pentru doctori cat si pentru pacienti. In opinia membrilor juriului, barbatii au fost semnificativ mai putin inclinati spre screening decat cei din grupul de control.24

 

Cercetarea trebuie sa ia in considerare si efectele negative ale comunicarii excesului de diagnostic, care complica situatia.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 

Kirsten J McCaffery, health psychologist, School of Public Health, University of Sydney,

New South Wales 2006, Australia

kirsten.mccaffery@sydney.edu.au

Detalii complete despre autor se gasesc in versiunea de pe thebmj.com

ANALYSIS

Walking the tightrope: communicating overdiagnosis in modern healthcare

A se cita: BMJ 2016;352:i348

Gasiti articolul la:http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i348

Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
Kirsten J McCaffery