Medicamentele pentru renuntarea la fumat

Ce trebuie sA {tim?

• Aveti in vedere terapia de substitutie nicotinica, varenciclina sau bupropionul in cazul tuturor pacientilor care încearca sa abandoneze fumatul

• Când prescrieti medicamente pentru renuntarea la fumat subliniati cat de important este angajamentul abstinentei totale începând din ziua în care începe terapia; adaugati sprijin bazat pe terapie comportamentala pentru a mari sansele de succes

• Terapia de substitutie nicotinica este sigura si mai eficienta daca patch-urile sunt combinate cu medicamente cu durata scurta de actiune

• Nu prescrieti varenciclina sau bupropion femeilor însarcinate si evitati recomandarea bupropionului la pacientii cu risc crescut de convulsii

• Verificati daca la persoanele care iau varenciclina sau bupropion apar reactii psihologice adverse

                         

O femeie în varsta de 49 de ani solicita sprijinul medicului de familie ca sa-i cu privire la simptomele deranjante legate de menopauza. În timpul consultatiei, doctorul se ofera s-o ajute sa abandoneze fumatul. Pacienta mai avusese astfel de tentative, dar pe cont propriu, si i se paruse ca este insuportabil. Intreaba daca de data aceasta poate beneficia de medicatie.

 

Care sunt medicamentele utilizate pentru renuntarea la fumat?

Din totalitatea medicamentelor pentru renuntarea la fumat numai trei sunt aprobate în cele mai multe tari si au o eficacitate dovedita:

  • Terapia de de substitutie nicotinica (nicotine replacement therapy – NRT) – disponibila sub forma fie de patch-uri, fie de medicamente cu durata scurta de actiune (comprimate, guma de mestecat) ori sprayuri nazale; ele reduc nevoia acuta de a fuma si simptomele de sevraj prin inlocuirea nicotinei inhalata prin fumul produs de tutun1
  • Varenciclina cu administrare per os – un agonist partial al receptorului nicotinic care se leaga la receptor mai putin eficient decât nicotina2
  • Bupropionul cu administrare per os – pare a fi un antagonist al receptorului nicotinic cu actiune adrenergica si dopaminergica; s-ar putea sa actioneze prin blocarea efectelor nicotinei, ameliorând simptomele de sevraj sau reducându-le pe cele depresive.3

 

Cat de eficiente sunt?

Recenziile Cochrane prezinta dovezi ca toate cele trei medicamente sunt eficiente. Comparativ cu placebo riscul relativ de abstinenta este de 1,60 sinterval de încredere (confidence interval – CI) 95% 1,53–1,68t pentru NRT, 1,62 (1,49–1,76) pentru bupropion si 2,27 (2,02–2,55) pentru varenciclina.1-3 Riscurile relative par a fi constante în timp, înca de la începutul procesului de renuntare la fumat, precum si pe termen lung; urmarea sau nu a unei terapii comportamentale nu le influenteaza,4-5 insa beneficiile absolute depind de acesti factori. În figura sunt prezentate ratele absolute de abandonare a fumatului la incehierea celor 12 saptamâni de tratament obisnuit, considerându-se ca toti pacientii au apelat la sprijin comportamental.

 

Cat de sigure sunt?

NRT

Fata de tigarete, NRT genereaza nicotina intr-o concentratie mai mica si mai încet; asadar, logic, riscurile doar de pe urma nicotinei trebuie sa fie mai mici decât cele implicate de fumat. O sinteza Cochrane a relevat o crestere semnificativa a durerilor toracice si a palpitatiilor la utilizatorii terapiei de substitutie nicotinica in comparatie cu placebo (2,5% vs 1,4%),1 insa nu exista dovezi ca NRT mareste incidenta ischemiei cardiace.1, 7

 

Vareniclina

Exista temeri ca vareniclina provoaca evenimente cardiace sau neuropsihiatrice adverse. O sinteza Cochrane a studiilor care au comparat varenciclina cu placebo nu a gasit diferente semnificative în privinta evenimentelor neuropsihiatrice (0,15% v 0,21%) sau a celor cardiace (0,6% v 0,5%).6 Un exces de evenimente cardiovasculare adverse severe a fost consemnat si in cadrul unei alte sinteze sistematice, dar nu si de una care a folosit metode mai adaptate8, 9 ori de cele mai mari studii observationale comparative.2

 

Bupropionul

In ceea ce priveste siguranta utilizarii bupropionului, cea mai mare ingrijorare este starnita de aparitia convulsiilor, dat fiind faptul ca primele studii care au explorat actiunea acestui medicament in cazurile de depresie (utilizand o alta formula si un alt dozaj decat cele folosite pentru renuntarea la fumat) au sugerat existenta unui risc crescut. Dovezile obtinute din studiile observationale, din cele clinice controlate si din sintezele sistematice atesta consecvent aparitia convulsiilor la unul din 1 000 de utilizatori.3 Supravegherea post-marketing a generat ingrijorari cu privire la posibilele evenimente adverse psihiatrice – de exemplu, modificari comportamentale, depresie, ostilitate si suicid. Nici doua din cele trei analize observationale ce au urmat, nici studiile randomizate, controlate, nu au detectat vreo crestere a incidentei unor astfel de evenimente la persoanele tratate cu bupropion.3

 

Cum sunt administrate si monitorizate?

Care pacienti le pot primi?

Medicamentele sunt prescrise, în mod normal, persoanelor aflate pe punctul de a renunta la fumat, dar sintezele sistematice ale studiilor clinice privitoare la NRT si un studiu recent asupra varenciclinei sugereaza ca aceste medicamente pot induce abandonarea fumatului la oamenii care o doresc.15, 16

Ghidurile din SUA (nu si cele din Marea Britanie) propun sa nu se indice tratament celor care fumeaza sub zece tigarete pe zi (intrucat cele mai multe studii au înrolat subiecti care depaseau aest prag).10, 11 Pare rezonabila prescrierea medicamentelor pentru renuntarea la fumat tuturor persoanelor care vor acest lucru si care nu reusesc singure.

 

Ce medicament?

Cele mai eficiente tratamente sunt vareniclina si terapia de substitutie nicotinica in combinatie (un patch plus o formula cu durata scurta de actiune), dar trebuie subliniata importanta angajamentului personal fata de renuntarea la fumat. Tineti cont de preferinta pacientului, de precautii si contraindicatii (caseta).

 

Cand se începe tratamentul?

Bupropionul si vareniclina se prescriu, de obicei, cu o saptamâna înainte ca pacientul sa sisteze fumatul, dar exista date ce sugereaza ca poate fi mai eficienta prescrierea varenciclinei cu mai mult timp înainte de renuntarea propriu-zisa la fumat.21 Terapia de substitutie nicotinica se instituie, de regula, în ziua în care se opreste fumatul; o sinteza sistematica a studiilor existente arata ca este mai eficient sa se aplice NRT înainte de renuntarea efectiva la fumat.22

 

Doze si durata de tratament

Medicamentele sunt eficiente la persoanele care aleg ele însele sa abandoneze fumatul; doctorii prescriptori trebuie sa sublinieze importanta abstinentei totale din ziua în care s-a stabilit acest lucru. Ca atare, medicatia va fi prescrisa de-a lungul intregii perioade in care pacientul face eforturi de a renunta la fumat; dovezile generate de studiile observationale arata ca asemenea tratamente sunt utile în prevenirea recidivei si ca ele nu trebuie oprite daca persoana esueaza sa duca la bun sfarsit prima încercare de abandonare a fumatului.23 Dorinta de a fuma scade pe durata abstinentei si de aceea medicamentele sunt necesare numai timp de câteva luni.

            NRT – dozarea trebuie sa se faca in conformitate cu instructiunile produsului. O sinteza sistematica a studiilor randomizate arata ca, la marii fumatori, dozele mai mari sunt mai eficace decât cele mai mici, iar combinarea NRT (patch plus un produs cu durata scurta de actiune) este mai eficace decât NRT singura.1

            Varenciclina – dozarea trebuie sa se faca potrivit instructiunilor produsului; o meta-analiza sugereaza ca dozele mai mici sunt asociate cu mai putine efecte adverse, dar si cu o eficacitate mai scazuta. La persoanele care se straduiesc sa devina abstinente cat mai la începutul tentativei de renuntare, o cura de 24 de saptamâni poate fi mai eficienta decât cea recomandata, de 12 saptamâni.2

            Bupropionul – dozarea trebuie sa se faca in conformitate cu instructiunile produsului. Doze mai mari nu par a fi mai benefice.3 Sintezele sistematice sugereaza ca NRT plus bupropion are o eficacitate usor superioara celei a tratamentului doar cu bupropion, dar nu si terapiei de substitutie nicotinica singura.1,3

 

Monitorizare si sprijin

• Daca este posibil, oferiti, pe toata durata tratamentului medicamentos, si terapii comportamentale, ca urmare a faptului ca sintezele Cochrane au evidentiat o eficienta crescuta a unei asemenea asocieri. Pentru un sprijin eficient sunt necesare informatii referitoare la: modul in care se poate opri fumatul; angajamentul de a practica abstinenta totala începând din ziua în care s-a decis acest lucru; contactul regulat pentru a se evalua ce s-a obtinut si a se rezolva problemele fie fata în fata, fie telefonic sau prin internet.24

• Întrebati daca au aparut efecte secundare si ajutati persoanele tratate sa le gestioneze corespunzator. Urmariti eventualele reactii psihologice adverse la utilizatorii de bupropion si varenciclina si verificati presiunea arteriala la cei tratati cu bupropion.

 

Cum au fost implicaTi pacienTii în crearea acestui articol

Multumim celor doi membri ai UK Centre for Tobacco and Alcohol Studies (Centrul britanic pentru studiul tutunului si al alcoolului), sectia fumatori, cu care am vorbit înainte de definitivarea acestui articol; rezultatele discutiilor au fost incluse în paragrafele dozaj, durata tratamentului si recomandari pentru pacienti. Membrii grupului destinat fumatorilor din cadrul UK Centre for Tobacco and Alcohol Studies au facut comentarii la forma finala a articolului, în urma carora am revizuit paragraful recomandarilor pentru pacienti.

Graficul

Ratele absolute ale abstinentei la utilizatorii de medicamente pentu renuntarea la fumat, bazate pe datele meta-analizei în retea.6 În tari ca Marea Britanie, asemenea date ar putea reprezenta rata renuntarii la finele a 12 saptamani de tratament, la pacientii care, în primele patru saptamani, au beneficiat de un program de terapie comportamentala de intensitate scazuta. Ratele absolute variaza în functie de tara si depind de definitia utilizata pentru abandonarea fumatului, de momentul in care este cuantificata si de folosirea sau nu a terapiei comportamentale. Terapia de substituie nicotinica (NRT) combinata se refera la utilizarea concomitenta a patch-urilor si a unei forme de NRT cu actiune rapida.

 

Ce precauTii trebuie avute în vedere?

Terapia de înlocuire a nicotinei

Boala cardiaca ischemica – este sigura la pacientii cu boala cardiovasculara stabila. Cei cu sindrom coronar acut sau cu aritmii severe trebuie sa încerce abandonarea fumatului fara NRT, date fiind posibilele riscuri de aparitie a durerii toracice si a palpitatiilor; daca tentativa esueaza poate fi adaugata NRT, urmarindu-se in continuare simptomele respective.

Efecte adverse – în general, iritatie la locul plasarii patch-ului. Folosirea patch-urilor poate determina sensibilitate cutanata si iritatie, afectând 20% dintre utilizatori, insa numai rareori acestea sunt motive de oprire a tratamentului.17 Formele cu administrare orala sau nazala au fost asociate cu tuse (8%) si durere la nivelul gâtului ori al mucoasei bucale (5%); sughitul a fost raportat de 3% dintre utilizatorii formelor cu administrare orala.17

Sarcina – Pot fi prescrise în sarcina, dat fiind faptul ca sintezele sistematice nu releva diferente semnificative, în privinta ratei efectelor adverse severe, între grupul tratat si cel de control, iar NRT este mai sigura în sarcina decât fumatul, care contine multe toxine.1, 18 Cum nicotina poate fi daunatoare sarcinii, evitati patch-urile cu actiune de 24 de ore, pentru a reduce expunerea inutila.  

Alaptarea – pot fi utilizata, deoarece NRT este mai sigura pentru fat decât fumatul.

Varenciclina

Efectele psihologice – evaluati riscul suicidar dupa începerea tratamentului, în special la persoanele cu depresie actuala ori în antecedente (conform reglementarilor din SUA si din Marea Britanie). Cele mai bune dovezi actuale nu confirma existenta vreunui risc crescut.19

Boala cardiaca ischemica – poate fi folosita, intrucat cele mai bune dovezi actuale nu atesta niciun fel de risc crescut.2-9

Alte efecte adverse – în special greata (motiv de întrerupere a tratamentului a 0,6–7,6% dintre utilizatorii inclusi în studiile randomizate), constipatie, cefalee, insomnie, cosmaruri; rata de oprire a tratamentului din cauza efectelor adverse se ridica la 9,5% (versus 8% pentru placebo).6

Sarcina si alaptarea – evitati folosirea acestui medicament, fiindca nu i se cunoaste gradul de siguranta.

Bupropionul

Convulsii  – este contraindicat la pacientii cu antecedente de convulsii sau cu afectiuni ce predispun la convulsii (anorexie, tumori cerebrale, sevraj la alcool ori benzodiazepine).

Presiunea arteriala – masurati tensiunea arteriala înainte de instituirea tratamentului si în timpul lui si alegeti sa-l sistati daca apar cresteri ale acesteia semnificative clinic. Rareori, bupropionul poate provoca hipertensiune arteriala, în special când este administrat concomitent cu NRT.20

Efectele psihologice – urmariti daca apar posibile efecte adverse (de exemplu, schimbari comportamentale, ostilitate, depresie si ideatie suicidara), deoarece exista dovezi contradictorii asupra unui atare risc.

Alte efecte adverse – cel mai frecvent insomnie (30-40%), uscaciune a gurii (10%), greata; între 7 si 12% dintre pacienti au oprit tratamentul din cauza efectelor secundare.3

Interactiunile medicamentoase – evitati bupropionul la persoanele care urmeaza tratament cu substante ce achaten-suisse.com induc sau inhiba citocromul P450 (precum fenitoina); daca este necesara administrarea concomitenta, reduceti dozele medicamentului care inhiba CYP2D6 (precum valproatul de sodiu), pentru a evita toxicitatea.3 Bupropionul este metabolizat la forma sa activa de CYP2D6, astfel ca medicamentele care sunt substrat pentru acest citocrom, inclusiv clopidogrelul, îi pot diminua eficacitatea.  

Sarcina si alaptarea – evitati folosirea acestui medicament deoarece nu este cunoscut gradul lui de siguranta.18

 

Sfaturi pentru pacienTi

• Nu insistati sa renuntati la fumat daca aveti sentimentul ca nu sunteti pregatiti. Puteti învata tehnici de ameliorare a motivatiei pentru situatiile în care apare dorinta de a fuma si simtiti ca sunteti în impas. {ansele de reusita vor creste daca apelati la sprijinul unui consilier în privinta renuntarii la fumat.

• Medicatia nu va face sa opriti fumatul, ci reduc pofta de a fuma si ajuta la controlul dispozitiei. Aveti sanse mai mari sa renuntati la fumat cu tratament decât fara.

• Varenciclina si NRT combinata sunt formulele medicamentoase cele mai eficace pentru abandonarea fumatului.

• Nu fiti descurajati de încercarile altor persoane care au esuat. Învatati ce puteti de la ele si maximizati-va sansele data viitoare, apelând la ajutor medicamentos si la sprijin calificat.

• Angajati-va singuri sa respectati regula ”niciun fum”, ceea ce înseamna oprirea completa a fumatului din ziua în care ati decis. Persoanele care se percep acum ca nefumatoare au mai multe sanse de succes decât cele care considera ca încearca sa se lase de fumat.

• Reducerea timpurie a medicamentelor nu este un semn de reusita – oprirea lor precoce mareste riscul de recidiva. Pofta de a fuma apare si dispare, si e mai bine sa aveti încredere în stiinta decât în ceea ce simtiti într-un anumit moment. Ca si în cazul altor medicamente, tratamentul este mai eficace daca a fost urmat integral.

Încercati sa nu va îngrijorati ca veti deveni dependent de medicatia pentru renuntarea la fumat sau de NRT. Dependenta de tigarete va poate ucide. Cei mai multi oameni opresc aceste medicamente fara nicio problema; daca veti continua sa utilizati NRT pe termen lung, tineti minte ca în tigarete nocive sunt gudroanele, nu nicotina.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

THERAPEUTICS

Drugs for smoking cessation

A se cita ca: BMJ 2016;352:i571

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i571

Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, Radcliffe Observatory Quarter, University of Oxford, Oxford OX2 6GG, UK

Corespondenta la: Jamie.hartmann-boyce@phc.ox.ac.uk

 

Aeasta este una dintre seriile de articole privitoare la terapeutica destinata unor probleme de sanatate banale sau grave, bazata pe medicamente noi si vechi in cazul carora au aparut indicatii sau temeri importante. Consutantul seriei este Robin Ferner, profesor onorific la catedra de farmacologie clinica, University of Birmingham si Birmingham City Hospital. Pentru a sugera un subiect, va rugam sa ne trimiteti un e-mail la practice@bmj.com

Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
Jamie Hartmann-Boyce, Paul Aveyard