Depresia în sarcina

Depresia în sarcina se intalneste la pana la 10% dintre femei. Ea poate afecta profund senzatia de bunastare, relatiile si calitatea vietii gravidei. Netratata ori incomplet tratata, depresia poate avea si efecte adverse asupra descendentilor. Depresia prenatala este si un puternic factor de risc pentru cea postnatala, o conditie legata de problemele de devoltare la copii. Depresia severa poate duce la suicid, o cauza foarte importanta a decesului matern.Sinuciderile perinatale au fost asociate cu absenta tratamentului activ. Obstacolele ce stau in calea terapiei sunt stigmatizarea, faptul ca furnizorul serviciilor de sanatate mentala perinatala nu are instruirea corespunzatoare si accesul limitat la tratamente psihologice bazate pe dovezi pe care le prefera pacientele. Femeile afirma ca informatiile contradictorii cu privire la medicamentele antidepresive, venite de la specialisti si din surse nespecializate, le împiedica sa ia decizii si pot reduce administrarea medicatiei. Sinteza de fata prezinta dovezi pentru specialistii din sanatate ce permit managementul în comun cu pacientele pentru depresia în sarcina.

CE TREBUIE SA STITI

• Oferiti tuturor femeilor educatie cu privire la problemele de sanatate mentala în sarcina, la optiunile terapeutice si la efectul asupra lor si a copiilor lor

• Prescrieti tratamente pacientelor cu depresie usoara ori moderata daca au acces la acestea si daca pot dedica timp terapiei

• Aveti în vedere medicamentele antidepresive, precum inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI), pentru femeile cu depresie severa sau recurenta, actuala ori în trecut

• Pentru gravidele care nu au luat antidepresive, orice SSRI (cu exceptia paroxetinei) reprezinta o prima alegere rezonabila

• Schimbarea antidepresivelor în perioada de sarcina sau in cea de alaptare nu este recomandata (chiar si pentru paroxetina), deoarece nu exista dovezi clare ca profilul de siguranta al unui medicament este superior altuia. Schimbarea unui agent terapeutic eficace poate accentua riscul de recurenta

Cum este identificata depresia în sarcina?

Principalele caracteristici ale unui episod depresiv sunt enumerate în caseta 1. Capitolul referitor la tulburarile de dispozitie din ICD-10 (international classification of diseases – clasificarea internationala a bolilor, editia a 10-a) nu are nimic specificat pentru depresia prenatala. Si totusi, exista un cod separat pentru tulburarile ce apar în perioada puerperala (sase saptamâni dupa nastere). Aceasta diferenta fata de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manualul de Diagnostic si Statistica pentru Bolile Mentale), editia a cincea (DSM- 5), care specifica un “debut perinatal” pentru episoadele depresive majore cu debut în timpul graviditatii ori în perioada de patru saptamâni postpartum. Caseta 2 enumera factorii de risc pentru depresia din sarcina, desi femeile se pot prezenta fara niciunul dintre ei. National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul National pentru Sanatate si Excelenta în Îngrijiri) recomanda ca, la fiecare vizita din timpul graviditatii, toti specialistii din sanatate sa discute cu femeile despre sanatatea fizica si mentala. Instrumentele standardizate recomandate de NICE, ce pot fi utile în identificarea depresiei, includ:

• Screening prin doua întrebari: “În ultima luna, ati fost tulburata pentru ca v-ati simtit rau, depresiva ori fara speranta?” si “În ultima luna v-a scazut sau ati pierdut interesul ori placerea pentru activitati?” (este în curs de desfasurare un studiu de validare al acestui instrument pentru depresia în sarcina);

• Estimarile pentru sensibilitate si specificitate ale scalei Edinburgh cu zece întrebari pentru depresia postnatala, folosita într-o sinteza recenta pentru validarea studiilor pentru depresia prenatala, au variat între 64% si 100% si, respectiv, 73% si 100%, sugerând o validitate acceptabila;

• Instrumentele cu întrebari despre apetit, oboseala ori somn (de exemplu, chestionarul pentru sanatatea pacientului = patient health questionnaire, PHQ9) trebuie interpretate cu prudenta, deoarece modificarile pot reflecta, mai degraba, efectul fizic al sarcinii, nu depresia. Este necesar un interviu de diagnostic clinic pentru a confirma depresia si a identifica problemele comorbide ce se impun a fi tratate. Clinicienii trebuie sa identifice si sa trateze orice problema medicala ce ar putea sa produca ori sa contribuie la simptomele depresive, cum sunt, de pilda, anomaliile tiroidiene, deficienta de fier, greata si varsaturile din sarcina.

Depresia poate sa coexiste sau sa se suprapuna peste alte conditii, precum anxietatea, tulburarea obsesiv-compulsiva, trauma si tulburarile corelate cu factorii de stres. La femeile cu depresie, specialistii din sanatate trebuie sa stabileasca daca exista istoric de simptome de hipomanie ori manie, deoarece managementul depresiei difera de cel al tulburarii bipolare. Psihoza, sub forma de depresie psihotica ori de tulburare psihotica primara, ca în cazul schizofreniei,va necesita si ea un management de specialitate.

Factori precum violenta domestica, obezitatea, fumatul si abuzul de substante se asociaza si ei cu depresia. Si ei ar trebui sa fie evaluati pentru a reduce riscul efectelor negative asupra descendentilor. NICE a elaborat ghiduri pentru evaluarea si managementul acestor conditii, inclusiv în timnpul sarcinii. 

Fig. 1 AAbordarea de îngrijire în trepte pentru managementul depresiei în sarcina

 

Toate femeie cu depresie în sarcina

Educatia legata de depresie, impactul ei si optiunile terapeutice (include, când este posibil, sistemele de sprijin)

Urmarirea de rutina a simptomelor pe parcursul sarcinii

Evaluarea problemelor sociale, medicale si de sanatate mentala coexistente

 

Depresia moderata ori severa

Luati în considerare antidepresivele, precum SSRI, cu sau fara trimitere la serviciile de specialitate

 

Depresia moderata

Aveti în vedere adaugarea terapiilor psihologice de mai mare intensitate (psihoterapia cognitiv comportamentala sau cea interpersonala)

 

Depresia usoara

Luati în considerare adaugarea tratamentelor psihologice de mica intensitate, de tipul autoajutorului ghidat

Informatiile contradictorii despre medicamentele antidepresive în sarcina, provenite din surse specializate si nespecializate, îngreuiaza luarea deciziilor si pot reduce acceptarea tratamentului

Caseta 1 ACriterii pentru episodul depresiv

ICD-10 criterii pentru episodul depresiv21

Prezenta urmatoarelor simptome centrale, percepute cu intensitate mare in majoritatea zilelor, de-a lungul a cel putin doua saptamâni (dar perioadele mai scurte pot fi rezonabile daca simptomele sunt severe si cu debut rapid):

• Dispozitie depresiva. Modificarea dispozitiei este însotita, în mod normal, de o schimbare generala a nivelului de activitate

• Pierderea interesului si a bucuriei

• Energie redusa, ce duce la oboseala crescuta si la diminuarea activitatii (acesta poate fi si un simptom fizic al sarcinii)

Alte simptome comune:

• Concentrare si atentie reduse

• Nivel scazut al stimei de sine si al încrederii în sine

• Idei de vinovatie si de devalorizare

• Tristete si pesimism inte legatura cu viitorul

• Idei ori acte de autovatamare sau de suicid

• Tulburare a somnului

• Apetit diminuat

                         

Caseta 2 AFactorii de risc pentru depresia prenatala

Depresia în sarcina poate aparea în absenta oricaruia dintre acesti factori de risc.

Factorii de risc cu asociere medie si mare cu depresia prenatala, si cu dovezi concludente din sintezele sistematice:

• Istoricul de tulburari mentale

• Violenta domestica

• Stresul si evenimentele de viata importante ori negative 

• Statusul socioeconomic scazut 

Factorii de risc cu asociere mai mica ori insuficienta cu depresia prenatala din sintezele sistematice:

• Sprijinul social redus

• Vârsta tânara a mamei

 

Caseta 3 ACriteriile de determinare a severitatii unui episod depresiv cu ajutorul ICD-1035

Evaluarea severitatii se bazeaza pe rationamentul clinic si pe numarul, tipul si gravitatea simptomelor:

• Depresia usoara — prezenta a cel putin doua simptome centrale si a inca doua simptome comune (vezi caseta 1)

• Depresia moderata — prezenta a minimum doua simptome centrale si a altor trei (preferabil patru) simptome  

• Depresia severa — prezenta tutror celor trei simptome centrale si a cel putin patru alte simptome, unele dintre ele fiind severe. Exista un risc mai mare de simptome suicidare si somatice (sunt frecvente modificarile de apetit si de somn). Un episod sever poate fi acompaniat sau nu de simptome psihotice, dar existenta lor indica, în general, o manifestare mai grava

• Un alt indicator util al severitatii este gradul în care pacienta experimenteaza alterarea functionala

 

Caseta 4 ASindromul de adaptare neonatala

Simptomele sindromului de adaptare neonatala (NAS) tind sa debuteze în primele 48 de ore dupa nastere, sunt de obicei de scurta durata (mediana de trei zile) si nu dureaza mai mult de patru saptamâni de la nastere.55 Ele pot include:

• Insomnia

• Agitatia, tremorul sau frisoanele

• Tonusul alterat

• Nelinistea ori iritabilitatea

• Hranirea deficitara, varsaturile sau diareea

• Tulburarea controlului temperaturii

• Tahipneea, detresa respiratorie, congestia nazala ori cianoza (rara)

• Convulsiile (rare)

Cum se trateaza?

Tratamentul pentru depresie se bazeaza pe severitatea acuzelor, asa cum se recomanda  de catre NICE pentru tulburarile mentale frecvente întâlnite în asistenta primara.34 Figura 1 ofera un exemplu de îngrijire etapizata. Caseta 3 evidentiaza sugestiile pentru determinarea severitatii depresiei. Tratamentul unei femei poate începe în orice etapa, în functie de severitatea afectiunii. Ghidurile NICE privind sanatatea mentala prenatala si postnatala recomanda ca tuturor gravidelor cu depresie, indiferent de severitate, sa li se ofere, din partea furnizorului curant, educatie axata pe depresie, incluzand consiliere cu privire la modalitatea de recunoastere a simptomelor si a efectelor pe termen scurt si lung asupra mamelor, copiilor si intregii familii.23 Clinicienii trebuie sa exploreze impreuna cu pacientele gravitatea simptomelor de depresie si sa revizuiasca preferintele de tratament pentru a lua în comun decizii în legatura cu terapia. Ori de câte ori este posibil, partenerii si alti membri din sistemul de sprijin vor fi invitati sa participe la discutii privitoare la conduita.

 

Ce tratamente nemedicamentoase sunt eficace?

Femeile cu depresie usoara pot beneficia de terapii psihologice de tipul autoajutorului ghidat, pe cand cele cu forma usoara si moderata au la dispozitie procedee de mai mare intensitate, precum psihoterapia cognitiv-comportamentala (TCC) ori cea interpersonala.

Sintezele sistematice privitoare la studiile clinice de înalta calitate, realizate pe femeile negravide, au aratat ca psihoterapiile fata în fata structurate, limitate ca timp, cum sunt, de pilda, TCC si psihoterapia interpersonala, au aceeasi eficacitate ca si medicatia pentru depresia usoara si, uneori, pentru cea moderata.42, 43 La fel, trialurile controlate, randomizate, cu participante în postpartum, au aratat ca asemenea terapii sunt mai eficace în reducerea simptomelor depresive decât asistenta uzuala postpartum.44 Mai multe mici studii pilot, axate pe TCC si pe psihoterapia interpersonala pentru gravidele din tarile cu venituri mari, sunt promitatoare, demonstrând un efect moderat asupra simptomelor depresive, dar pentru a putea genera estimari credibile ale eficacitatii sunt necesare studii mai mari.36‑49 Doua trialuri pilot controlate, randomizate, realizate de curand, au prezentat rezultate îmbunatatite la sugari în grupurile tratate prin TCC versus cele fara niciun tratament.49, 50

 

Cum ar trebui utilizate antidepresivele?

De obicei, va fi nevoie de antidepresive pentru femeile cu depresie severa (dintre care multe au luat antidepresive înainte de sarcina) actuala (ori în trecut) sau pentru cele care fie nu raspund numai la psihoterapii, fie nu vor sa astepte minimum 12 saptamâni pentru ca terapiile sa aiba efect.23 Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI) sunt medicamentele de prima linie în sarcina pentru depresia unipolara, dar se folosesc, de regula, si inhibitorii recaptarii serotoninei-norepinefrinei (noradrenalinei), bupropriona si mirtazapina, când exista fie un raspuns istoric la acesti agenti, fie lipsa de raspuns la SSRI.23 Femeile care nu raspund la tratamentele de prima linie, au multiple comorbiditati psihiatrice sau prezinta tulburare bipolara pot necesita trimitere si management într-un serviciu secundar (de specialitate) psihiatric. În cazurile de depresie severa poate fi necesara spitalizarea, mai ales pentru pacientele cu ideatie suicidara activa, cu rezistenta la tratament ori care au componente clinice psihotice. 

Fig. 2 ASumarul consideratiilor asupra luarii in comun a deciziilor cu privire la utilizarea antidepresivelor în sarcina, de catre femei si specialistii din sanatate (Pe baza unui indrumar decizional evaluat, în prezent, in cadrul unui studiu clinic controlat, randomizat.) Adaptat dupa Vigod si colab. 201665

 

DECIZIA DE A INITIA ANTIDEPRESIVELE

Motive pentru a INITIA tratamentul

Pentru depresia moderata si severa

Este mult mai probabil ca simptomele de depresie sa se amelioreze comparativ cu psihoterapia singura ori cu o pastila placebo

 

Depresia evolueaza mai bine

Posibilele efecte negative ale depresiei asupra dezvoltarii copilului pot fi reduse (Depresia poate accentua riscul de nastere prematura sau pe cel de greutate mica la nastere, de tulburari comportamentale si de probleme pe termen lung ale sanatatii copilului)

Pot fi riscuri mai mici pentru alte probleme, precum:

• Tulburari de somn

• Nutritie deficitara

• Îngrijire prenatala slaba

• Mai mult fumat

• Abuz de alcool si de droguri

 • Depresia postpartum cre poate afecta sanatatea copilului

 

Motive pentru a NU INITIA tratamentul

Posibile efecte negative ale depresiei asupra dezvoltarii copilului, ce includ:

• un risc usor crescut de malformatii cardiace la copil

• nastere prematura ori greutate mica la nastere, hipertensiune pulmonara persistenta la nou-nascut 

si/ori

• NAS

Nu exista informatii cu privire la sanatatea copilului pe termen lung, dupa folosirea antidepresivelor în sarcina

Necesitatea administrarii zilnice a medicatiei

 

DECIZIA DE A CONTINUA UTILIZAREA ANTIDEPRESIVELOR

Motive pentru a CONTINUA antidepresivele

Este mai improbabil ca simptomele de depresie sa revina

Daca revin, simptomele depresive pot afecta direct dezvoltarea copilului. (Depresia poate mari riscul de nastere prematura ori de greutate mica la nastere, de tulburari comportamentale si de probleme de sanatate pe termen lung la copil)

Exista mai putine riscuri pentru alte probleme, ca:

• Tulburari de somn

• Nutritie deficitara

• Îngrijire prenatala deficitara

• Mai mult fumat

• Abuz de alcool si de droguri

• Depresie postpartum ce poate afecta sanatatea copilului

 

Motive de a OPRI antidepresivele

Posibilele efecte adverse

Potentialul de-a afecta dezvolotarea copilului, incluzând:

• un risc usor crescut de malformatii cardiace la copil

• hipertensiunea pulmonara persistenta la nou-nascut

si/ori

• NAS

Lipsesc informatiile cu privire la sanatatea copilului pe termen lung, dupa utilizarea de antidepresive în sarcina

Fara efecte secundare medicamentoase

Nu e nevoie sa se tina minte ca trebuie luate zilnic medicamentele

Nu e necesar sa se faca cheltuieli pe medicamente 

Femeile care nu au luat antidepresive înainte de sarcina

Antidepresivele trebuie oferite pentru depresia severa si moderata atunci când psihoterapia fie nu este ori nu a fost eficace, fie nu este disponibila.23 Ori de câte ori este posibil, ele vor fi utilizate împreuna cu psihoterapia, deoarece terapiile combinate pot duce la rate de remisie mai mari si la rate de recurenta mai mici, comparativ cu fiecare terapie în parte.24, 52 Persoanele cu depresie moderata si severa beneficiaza in cea mai mare masura, iar simptomele pot începe sa se amelioreze în decurs de doua saptamâni de la momentul începerii administrarii medicatiei.53, 54 Pentru femeile care nu au folosit anterior antidepresive, orice SSRI este rezonabil ca prima alegere, cu posibila exceptie a paroxetinei, din cauza riscului ei mai mare de a genera aparitia sindromului de adaptare neonatala (neonatal adaptation syndrome – NAS) (caseta 4) si a simptomelor de sevraj la mama.56, 57 Pentru cele care au utilizat inainte antidepresive, atunci când se ofera antidepresive în timpul graviditatii se vor avea în vedere eficacitatea si toleranta de dinainte.

 

Femeile cu istoric de depresie care primesc antidepresive pentru întretinere

Dovezile sugereaza ca mentinerea folosirii antidepresivelor poate preveni recurenta de depresie în sarcina, desi efectul profilactic cel mai puternic se observa la femeile cu depresie severa ori recurenta.58, 59 Schimbarea antidepresivelor în timpul sarcinii sau a lactatiei nu este recomandata (chiar si pentru paroxetina), deoarece nu exista dovezi clare ca profilul de siguranta al unui medicament este superior altuia, iar schimbarea de la un agent terapeutic eficace poate mari riscul de recurenta.

 

Doza în sarcina

Pentru toate antidepresivele, oferiti doza cea mai mica eficace. Obiectivul tratamentului cu antidepresive este de a obtine remisiunea completa a simptomelor. Nu exista dovezi capabile sa ateste faptul ca reducerea dozei antidepresivelor înainte de nastere scade riscul aparitiei sindromului de adaptare neonatala60 (caseta 4). Modificarile farmacocinetice din sarcina pot altera metabolismul medicamentelor, iar impactul este variabil si imprevizibil. Asadar, modificarile de dozaj trebuie facute numai în cazul reaparitiei simptomelor, atunci când o doza poate fi prea mica, sau daca apar efecte adverse ori toxicitate, când doza poate fi prea mare. SSRI sunt considerate compatibile cu alaptarea, fiindca sub 10% din doza mamei trece în laptele matern (de 5-10 ori mai putin decât expunerea in utero).61 Prin urmare, alegerea antidepresivului în sarcina nu trebuie sa fie influentata de planurile legate de alaptare, cu exceptia femeilor care nu au folosit niciodata antidepresive si care vor sa înceapa sertralina, dat fiind faptul ca aceasta pare sa treaca cel mai putin în laptele matern.61, 62

 

Ce sfaturi trebuie date cu privire la utilizarea antidepresivelor în sarcina?

Femeilor trebuie sa li se aminteasca faptul ca nicio sarcina nu este fara risc, indiferent de utilizarea medicamentelor, si ca decizia legata de antidepresive implica o cântarire a beneficiilor si a aspectelor daunatoare pentru toate optiunile terapeutice, inclusiv pentru abtinerea de la medicatie. Gravidele cu depresie si copiii lor pot avea un risc crescut de rezultate slabe, comparativ cu populatia generala, iar acest lucru trebuie avut în vedere în orice discutie privitoare la tratamentul antidepresiv.5 Datele legate de siguranta provin din studii observationale de o calitate variabila. Chiar si studiile de cea mai buna calitate sunt imperfecte, asa ca este important ca femeilor sa li se aduca la cunostinta faptul ca ramâne o oarecare incertitudine legata de siguranta absoluta a antidepresivelor în sarcina.63, 64 Figura 2 arata o abordare pe care clinicienii o pot utiliza pentru a ajuta pacientele sa puna in balanta potentialele beneficii si prejudicii ale tratamentului cu antidepresive în sarcina. 

 

Efectele antidepresivelor în sarcina

Sanatatea materna si evolutia sarcinii

Pâna în prezent se pare ca, in comparatie cu femeile fara depresie, cele care iau antidepresive în sarcina au acelasi risc de avort spontan.66‑68 Studiile bine efectuate sugereaza si faptul ca, în cazul utilizarii prenatale de SSRI, nu exista un risc accentuat pentru moartea fatului in utero ori pentru deces perinatal.69, 70 Doua ample studii populationale nu au gasit, la femeile cu tulburari psihiatrice, niciun risc crescut pentru tulburarile hipertensive în sarcina în cazul utilizarii SSRI în graviditate, desi inhibitorii recaptarii serotoninei-norepinefrinei au fost asociati, într-un studiu, cu o usoara majorare a riscului.71‑73 Antidepresivele serotoninergice pot accenta riscul de producere a hemoragiei postpartum.

 

Dezvoltarea fetala 

Datele privitoare la sugari sunt linistitoare, la un nivel rezonabil. Folosirea prenatala a antidepresivelor nu pare sa se coreleze cu un risc crescut de malformatii congenitale majore. Studiile initiale au raportat un risc absolut ceva mai accentuat pentru defecte cardiace specifice (în special pentru paroxetina),76 dar acest lucru nu este sustinut de studii mai riguros realizate.77, 78 A fost observata asocierea cu nasterea prematura si cu greutatea mica la nastere, dar o metaanaliza recenta a sesizat ca magnitudinea efectului este redusa.66, 79

Sindromul de adaptare neonatala a fost bine descris în cazul utilizarii majoritatii antidepresivelor în perioada terminala a sarcinii. Incidenta este de la 5% la 85%, deoarece caracteristicile simptomelor variaza de la un studiu la altul.82 De obicei, NAS este usor si autolimitat; o metaanaliza a semnalat, la copiii expusi la antidepresive, scoruri medii Apgar cu 0,2 puncte mai mici decat la cei neexpusi.66 Complicatiile severe, precum convulsiile neonatale, sunt rare (<0,1% din nasteri).35 Nu se cunoaste nicio metoda de prevenire a NAS prin expunerea la antidepresive în sarcina. Scaderea dozei de antidepresive înainte de nastere nu pare sa scada riscul pentru NAS.60 Prin urmare, în general nu se recomanda reducerea dozei de antidepresiv înainte de nastere, fiindca o asemenea masura poate face doza ineficace pentru protejarea mamei fata de recurenta de depresie în momentul cu riscul cel mai crescut (perioada de postpartum precoce).

 

Dezvoltarea copilului

Studii de mici dimensiuni ofera dovezi slabe in sprijinul asocierii dintre întârzierile motorii ori de limbaj si utilizarea prenatala de SSRI si venlafaxina, care se considera ca nu sunt clinic semnificative.84‑90 Un studiu controlat, pe frati, nu a gasit nicio corelatie între folosirea de antidepresive în sarcina si internalizarea si externalizarea în copilarie de simptome psihiatrice la vârsta de 18 luni desi, la fetii expusi la antidepresive în perioada prenatala, simptomele de anxietate au fost mai accentuate la trei ani.91 Studiile initiale de tip caz-control au sugerat o relatie între expunerea la antidepresive în perioada prenatala si riscul de autism, dar in cadrul niciunui studiu de cohorta, fie el amplu si bine realizat, fie controlat, pe frati, nu s-au gasit dovezi capabile sa ateste un risc crescut.92, 93 

CUM AU FOST IMPLICATE PACIENTELE ÎN REALIZAREA PREZENTULUI ARTICOL

Am solicitat femeilor care s-au confruntat cu probleme de sanatate mentala perinatale, utilizatoare ale unui serviciu de asistenta specializata, unei comisii consultative a apartinatorilor, finantata de o catedra de cercetare a National Institute for Health Research (Institutul National de Cercetare in Sanatate) (NIHR-RP-R3-12-011) (care a oferit consultanta lui LMH), precum si unei reprezentante a pacientilor din Canada (care a oferit consultanta lui SNV) sa-si expuna parerea cu privire la continutul articolului. Comentariile si sugestiile, oferite de Clare Dolman, Sarah Spring, Maria Bavetta, Amanda Grey, Ceri Rose, Ben Parry si S. Farrell, au fost incluse în versiunea finala.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

(1)-Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, University of Toronto; Women’s College Hospital and Women’s College Research Institute, Ontario, Canada S N Vigod

simone.vigod@wchospital.ca

(2)-Section of Women’s Mental Health, King’s College London

 

Aceasta este o versiune pentru editia tiparita; cea completa se gaseste pe thebmj.com

CLINICAL REVIEW

Depression in pregnancy

A se cita: BMJ 2016;352:i1547

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1547

Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Simone N Vigod,(1) Claire A Wilson,(2) Louise M Howard (2)