Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

COMENTARIU Este necesar sa transformam alegerea neinformata intr-o alocare aleatorie

Clinicienii prescriu unul sau mai multe medicamente antihiperglicemice pentru a preveni si a trata hiperglicemia simptomatica si pentru a scadea nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1c) la pacientii cu diabet de tip 2. Agentii terapeutici disponibili difera in functie de eficacitate si de siguranta, precum si de modul in care dozarea lor, eventualele efecte secundare si costurile implicate ii afecteaza pe pacienti, insa nu exista evaluari capabile sa compare estimativ aceste variabile, limitand, astfel, abilitatea bolnavilor si a doctorilor de a lua o decizie informata.

Asemenea estimari pot fi obtinute din datele generate in cadrul procesului de ingrijire a pacientilor, iar doua studii observationale utilizeaza date obtinute in acest fel; unul (doi:10.1136/bmj. i1450) compara capacitatea a doua antihiperglicemice, gliptina si glitazona, de a controla hiperglicemia, de a induce hipoglicemia si de a preveni orbirea, amputatiile si insuficienta renala;1 celalalt (doi:10.1136/bmj.i1541) se axeaza pe asocierea pioglitazonei cu cancerul de vezica urinara.2

 

Complicatii

Deloc surprinzator, studiul efectuat de Hippisley-Cox si Coupland arata ca pacientii carora le-au fost prescrisi mai multi agenti antihiperglicemici au mai rar hiperglicemie si, atunci cand acestia sunt combinati cu sulfoniluree, fac mai des hipoglicemie. Este mai dificila interpretarea rezultatelor in relatie cu complicatiile la nivelul organelor tinta. Alegerea medicamentului tinde sa varieze in functie de durata si controlul bolii – metforminul este folosit precoce, in formele usoare de diabet; sulfonilureea, gliptinele si glitazonele (si altele) sunt adaugate ulterior, urmate de instituirea schemelor terapeutice pe baza de insulina. Astfel, medicamentele utilizate mai tarziu in cursul bolii pot fi asociate in mod fals cu complicatiile ce apar dupa stabilirea diagnosticului. Asa se poate explica de ce, in actualul studiu, folosirea insulinei este corelata cu complicatii ale diabetului. La fel, factorii legati de durata bolii si de comorbiditati pot explica de ce, in studiul de fata, la persoanele tratate cu medicamente din clasa gliptinelor sau a glitazonelor, incidenta insuficientei renale este mai mare decat la cele care utilizeaza doar metformin.

Din cate stiu, nu exista niciun antihiperglicemic capabil sa reduca riscul complicatiilor asociate diabetului intr-o masura mai convingatoare decat ceilalti agenti. Rezultatele incitante ale unui vast studiu clinic recent sugereaza ca inhibitorii co-transportorului 2 glucoza-sodiu reduc mortalitatea, iar pioglitazona scade riscul de atac vascular cerebral recidivant.5 Este imperios necesar, insa, ca pacientii si medicii sa ramana sceptici, date fiind actualele dovezi ce sustin actiunea celor doua medicamente: numai anumite intrebari capata raspuns si numai anumite raspunsuri ajung sa fie publicate.6

Conform unor relatari,7 asocierea dintre pioglitazona si cancerul de vezica urinara ar trebui sa fie adaugata lungii liste a informatiilor suprimate cu privire la prejudiciile ce ar fi putut afecta utilizarea informata a unui medicament pe durata patentului. Numeroase dovezi concludente sprijina notiunea ca folosirea pioglitazonei este corelata cu augmentarea riscului de cancer al vezicii urinare.8-11 Studiul efectuat de Tuccori si colab. confirma rezultatele. Actualmente se pune problema daca nu cumva cresterea probabilitatii cancerului de vezica urinara (ce ramane rar) justifica impiedicarea tratamentului cu pioglitazona la adultii cu diabet de tip 2, date fiind beneficiile (precum preventia atacului vascular cerebral), potentialele daune (cresterea in greutate, insuficienta cardiaca, fracturile) corelate cu urmarea lui, precum si eficacitatea si siguranta relativa a alternativelor. Acesta este tipul de logica ce necesita dovezi obtinute din studii comparative privind siguranta si eficacitatea.

 

Avem nevoie de o colaborare mai larga

pentru a efectua studii randomizate

aplicabile in practica de zi cu zi

 

Alegeri dificile

Din pacate, optiunile terapeutice nu pot fi stabilite convingator pe baza diferentelor dintre capacitatea individuala a medicamentelor de-a ajuta pacientul sa se simta mai bine si sa traiasca mai mult. Dovezile observationale obtinute din practica pot fi de folos, dar uneori chiar si bazele de date mari sunt prea mici si incomplete pentru a furniza estimari credibile. Avem nevoie de o colaborare mai larga pentru a efectua studii randomizate aplicabile in practica de zi cu zi; trebuie sa transformam alegerea neinformata in situatii aleatorii. Daca participarea la un studiu clinic vast nu este o optiune, decizia partajata12 va trebui sa compenseze informatiile imperfecte, si uneori corupte, cu un angajament modest si generos de-a intelege pe deplin care este cea mai buna decizie pentru fiecare pacient in parte.  

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

We need to turn uninformed choice into random allocation

A se cita: BMJ 2016;352:i1663

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1663 

Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
Victor M Montori montori.victor@mayo.edu