Care este rolul angioplastiei coronariene si al stentului in angina pectorala stabila?

Ce trebuie stiti?

• Prima linie de tratament pentru boala coronariana arteriala (BCA) stabila este terapia medicala optima pentru a modifica factorii de risc (de exemplu, aspirina si statine) si a ameliora simptomatologia (de pilda, β-blocanti sau blocanti ai canalelor de calciu)

• Nu s-a dovedit ca interventia coronariana percutana (PCI) ar reduce mortalitatea ori ratele de infarct miocardic in cazurile de angina pectorala stabila

• Interventia coronariana percutana este indicata daca fie simptomele persista in ciuda tratamentului cu doua antianginoase, fie terapia medicala nu este tolerata si poate fi instituita mai de timpuriu pentru pacientii care au ischemie in peste 10% din ventriculul stang

 

Angina stabila se refera la disconfortul toracic care, in mod clasic, este retrosternal, declansat de efort fizic si ameliorat, in decurs de cateva minute, prin repaus sau administrare de nitrati. Simptomele instabile – de pilda, cele ce apar in repaus sau care persista dupa oprirea activitatii – sugereaza prezenta unui sindrom coronarian acut si nu vor fi discutate aici.1 In Marea Britanie, peste un milion de persoane au boala coronariana arteriala (CAD) stabila. Rata de mortalitate este de 1,5%.2, 3 Aceasta patologie este asociata cu morbiditate pe termen lung si are un impact semnificativ asupra calitatii vietii.4 Optiunile de tratament includ terapia medicala, angioplastia coronariana cu sau fara stentare (PCI) si chirurgia de bypass a arterlor coronare (CABG), pentru care exista ghidurile medicale elaborate de National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul National pentru Excelenta in Sanatate si Ingrijiri) din Marea Britanie si a European Society of Cardiology (ESC – Societatea Europeana de Cardiologie).5, 6 Cu toate acestea,asteptarile medicilor si ale pacientilor in privinta posibilelor beneficii ale PCI in CAD stabila sunt, de multe ori, exagerate.7 Articolul de fata se axeaza pe cuantumul limitat al dovezilor si indicatiilor pentru PCI in angina pectorala stabila.

 

Terapia medicala

Cele doua obiective principale sunt modificarea factorilor de risc si ameliorarea simptomatologiei

 

Modificarea factorilor de risc

• Agentii antiplachetari – tratatamentul preferat este cel cu aspirina pentru ca reduce mortalitatea.9 Clopidogrelul poate fi folosit la pacientii cu boala arteriala periferica10 sau la cei care nu tolereaza aspirina. Terapia duala cu aspirina si clopidogrel este recomandata timp de maximum un an dupa PCI in CAD stabila.11 Nu exista date disponibile pentru a sustine noile antiplachetare, precum tiagrelor si prasugrel, in terapia CAD.

• Agentii anti-lipidici – sunt folosite statinele, in urma ghidurilor NICE, pentru ca reduc ratele de evenimente cardiovasculare in acest grup12

• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei – adaugati-i in cazul pacientilor care concomitent hipertensiune, fractie de ejectie a ventriculului stang ≤40%, diabet, infarct miocardic (IM) in antecedente sau boala renala cronica, pentru ca reduc, la aceste grupuri, ratele de IM, de accident vascular cerebral, de insuficienta cardiaca (IC) si de mortalitate globala.13, 14

 

Tratamentul simptomatic

Se vizeaza ameliorarea anginei acute si reducerea frecventei atacurilor anginoase. Tabelul 1 (pagina urmatoare) prezinta succint efectele si contraindicatiile medicamentelor recomandate; nu s-a demonstrat ca vreunul dintre ele ar reduce rata evenimentelor cardiovasculare, in afara de β-blocante, care scad mortalitatea dupa IM si in cazurile de IC.15

• Terapia de prima linie – NICE recomanda β-blocanti sau blocanti ai canalelor de calciu,5 alegand agentul terapeutic pe baza comorbiditatilor si a contraindicatiilor. De exemplu, dupa IM si in IC prescrieti β-blocanti,15 iar in hipertensiune severa, antagonisti ai canalelor de calciu. Evaluati raspunsul la tratament imediat dupa inceperea terapiei.

• Terapia de a doua linie – daca terapia de prima linie este contraindicata sau prost tolerata, luati in considerare nitratii cu actiune de lunga durata, nicorandilul, ivabradina sau ranulazina.5 Agentii sunt alesi in functie de frecventa cardiaca, de tensiunea arteriala si de toleranta (figura si tabelul 2 (thebmj.com)).

 

Care sunt dovezile pentru beneficiile PCI?

La pacientii cu CAD stabila, mai multe studii randomizate, controlate (randomised controlled trials – RCTs) nu au constatat nicio reducere, in privinta mortalitatii sau a IM dupa PCI, comparativ cu terapia medicala singura (tabelul 2), insa unele (nu toate), dintre care si o meta-analiza, au relevat un grad crescut de ameliorare a anginei prin cialisfrance24.com PCI.8

Pe baza dovezilor actuale, PCI este indicata exclusiv pentru imbunatatirea simptomatologiei.

Trialurile au avut limitari serioase ca, de exemplu, lipsa puterii de detectare a diferentei dintre valorile mortalitatii, proportiile mari ale subiectilor transferati din grupurile cu terapie medicala la cele cu PCI, tehnicile de PCI depasite si faptul ca pacientii erau reprezentativi pentru doar 10% dintre cei observati in “viata reala”.8, 22 De asemenea, studiile clinice nu au avut protocol in orb, ceea ce le-a facut sa fie susceptibile la erori sistematice, mai ales pentru obiectivele finale subiective, ca severitatea simptomatologiei: e posibil ca rezultatele sa fi fost influentate de preconceptiile legate de tratamentul optim.22 Astfel, datele obtinute nu sunt usor de transpus la pacientul pe care il aveti in fata, iar beneficiile PCI ar putea fi subestimate de tranzitie sau supraestimate de preconceptii. Unele dintre aceste probleme vor fi abordate de un RCT dublu-orb privitor la PCI versus o procedura placebo cu terapie medicala in ambele grupuri.23

In ciuda dovezilor care nu arata un beneficiu prognostic clar de pe urma procedurilor de PCI, frecventa lor in Marea Britanie este intr-o continua crestere, peste o treime fiind practicate pentru CAD stabila.

 

Ar putea un pacient cu ischemie miocardica mai mare sa obtina un beneficiu mai substantial de pe urma revascularizarii?

O mare proportie din participantii la trialurile trecute aveau ischemie miocardica minima, aceasta fiind o explicatie posibila pentru rezultatele similare ale revascularizarii si terapiei medicale. PCI s-ar putea sa aduca mai multe beneficii unei clase de pacienti cu CAD stabila, la care s-a dovedit existenta unui impact mai mare al ischemiei (miocard afectat de ischemie in proportie de >10% pe imagistica functionala).24 Studiile mai vechi, observationale, au aratat ca, la pacientii cu ischemie miocardica moderata, PCI conferea un beneficiu semnificativ statistic in privinta mortalitatii.3, 25 Intr-un RCT recent, o analiza de subgrup a sugerat ca, la subiectii cu ischemie moderata-severa, PCI a condus, comparativ cu terapia medicala, la o reducere mai mare a IM si a mortalitatii, dar numai dupa 18 luni,24 nu si dupa cinci ani.26 O o meta-analiza recenta nu a aratat, insa, nicio imbunatatire a IM sau a mortalitatii dupa PCI, nici chiar la bolnavii cu dovezi obiective de ischemie.20

Ghidurile ESC recomanda oferirea revascularizarii in cazul pacientilor cu dovezi de ischemie la >10% din ventriculul stang, iar NICE recomanda incorporarea rezultatelor testelor functionale in procesul decizional pentru revascularizare.5, 6 Actualmente are loc un mare studiu randomizat ce evalueaza PCI versus terapia medicala la pacientii cu CAD stabila si ischemie in peste10% din miocard.27

Astfel, o cura scurta de terapie medicala s-ar putea sa fie cea mai buna varianta de prima linie de tratament pentru acest subgrup, PCI fiind oferita de timpuriu bolnavilor care nu raspund bine unei atari abordari.

 

Care sunt posibilele neajunsuri ale PCI?

Caseta subliniaza complicatiile posibile, ratele celor implicate de PCI electiva fiind citate ca 1% in ziua efectuarii procedurii. In PCI poate aparea IM periprocedural, dar impactul lui asupra prognosticului pe termen lung este minor.28 Implantarea stenturilor moderne care elimina drogurile este asociata cu rate de repetare a revascularizarii si tromboza de stent de sub 5% si, respectiv, 1% pe an.29

 

Cui ar trebui sa oferim angioplastie coronariana sau stentare?

Ghidurile NICE, europene si americane recoamanda luarea in considerare a PCI in CAD stabila numai dupa o cura de terapie medicala si dupa tratament cu cel putin doi agenti antianginosi.5, 6, 30 Pentru a obtine cele mai bune rezultate pe termen lung, ghidurile recomanda si folosirea sistemelor de stentare ce elimina medicamentele in PCI (daca nu sunt contraindicate).

Datele arhivate sugereaza ca terapia medicala ramane subutilizata, o treime dintre pacienti fiind supusi PCI inainte de o cura cu agenti antianginosi.31 Profilul efectelor secundare si interactiunile multora dintre aceste medicamente fac terapia medicala dificila. Cu toate acestea, ar trebui ca PCI sa fie efectuata numai in cazul pacientilor stabili la care cura medicamentoasa nu a reusit sa le amelioreze simptomele sau nu a fost tolerata bine.

In practica de zi cu zi, s-ar putea ca singura exceptie sa o constituie bolnavii cu ingustare semnificativa clinic a arterei stangi principale, remodelare a peste 50% din muschiul cardiac in totalitate, in asemenea situatii CABG fiind adesea oferita din ratiuni prognostice, in baza unei meta-analize vechi,32 in timp ce o alta analiza de acest tip a aratat ca PCI este o alternativa rezonabila.33

DISCUTAREA DOVEZILOR CU UN PACIENT

Boala coronariana stabila este cea mai obisnuita forma de patologie cardiaca. Pacientii cu aceasta problema s-ar putea sa aiba fie dureri toracice, fie dispnee de efort, dar nu si in repaus. Exista o rata mica de infarcte miocardice si de decese. Este importanta luarea unor medicamente de tipul aspirinei si al celor hipocolesterolemiante, care s-a demonstrat ca scad, in egala masura, frecventa infarctelor miocardice si pe cea a deceselor.

Pentru a deschide arterele coronare ingustate se utilizeaza angioplastia cu balon si stentarea. Problemele acute, cu dureri in repaus, necesita masuri de urgenta, iar tehnica mentionata este foarte bine validata in tratamentul infarctului miocardic; cu toate acestea, nu avem dovezi ca ea ar reduce numarul de infarcte miocardice sau de decese in randul persoanelor cu boala coronariana stabila. Stentarea coronara s-ar putea sa amelioreze simptomele anginei; cat de mult beneficiaza fiecare bolnav variaza de la caz la caz si nu pot fi facute previziuni. Ea are si riscuri pe termen scurt si lung – de exemplu, declansarea infarctelor miocardice, a accidentelor vasculare cerebrale, a sangerarii sau chiar decesul. Asadar, ar trebui sa fie avuta in vedere folosirea ei numai dupa ce fie, incercand mai intai terapia medicala, aceasta nu a reusit sa controleze simptomele ori nu a fost bine tolerata, fie atunci cand se considera ca benficiile sunt mai mari decat riscurile. In asemenea cazuri, ca sa obtinem cele mai bune rezultate pentru fiecare persoana in parte, alegem momentul pentru stentare pe baza simptomelor si a extinderii bolii coronariene.

 

CUM AU FOST IMPLICATI PACIENTII IN CREAREA ACESTUI ARTICOL

Am rugat pacienti cu CAD stabila din serviciul nostru medical sa evalueze sectiunea privitoare la discutia cu pacientii. Ei au oferit raspunsuri la intrebarile: ”informatiile sunt usor de inteles?” si ”informatiile sunt suficiente?”. In acelasi timp, pacientii au fost rugati sa-si spuna parerea despre sectiunea de discutii. Ne-au spus ce date ar vrea sa afle si pana la ce nivel de detaliere si-ar dori sa ajunga doctorii atunci cand vorbesc cu ei.

 

Posibilele complicatii ale PCI

Periprocedurale/acute

Hemoragie

Infarct miocardic periprocedural

Disectie sau ruptura coronariana

Tromboza de stent acuta si subacuta

Atac ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral

Deces

Termen mediu si lung

Revascularizare a vasului sau a leziunii tinta

Infarct miocardic spontan

Tromboza tardiva si foarte tardiva a stentului

Deces

 

 

Ghiduri medicale pentru tratamentul simptomatic al anginei pectorale stabile

*Fara o reducere a evenimentelor cardiovasculare; †peste 10% din miocard la imagistica functionala; ‡antagonisti dihidropiridinici ai canalelor de calciu

 

Angina pectorala stabila

Pulverizator cu trinitrat de gliceril pentru episoadele acute

Infarct miocardic/Insuficienta cardiaca in antecedente          Hipertensiune arteriala necontrolata/Vasospasm

Nu                               Da                   Nu                               Da

β -blocant sau antagonist al canalelor de calciu + β-blocant   Angina persistenta antagonist al canalelor de calciu

β -blocant sau antagonist al canalelor de calciu + β-blocant  Angina persistenta antagonist al canalelor de calciu

 

Angina persistenta                  Intoleranta la tratament medical

 

Tratament combinat: β-blocant si antagonist al canalelor de calciu‡              Hipotensiune   Bradicardie      Povara ischemica mare†

                                                                                    Nitrat* sau nicorandil*  Ivabradina*     Ranolazina*

Angina persistenta

Revascularizare

 

 

 

Tabelul 1 | Medicamente recomandate de NICE pentru tratamentul simptomatic al CAD:5 efecte cheie, contraindicatii si efecte secundare*

Medicament (actiune)

Efect clinic

Contraindicatii

Efecte secundare obisnuite

Terapie de prima linie

Β-blocanti (antagonisti adrenergici β1)

Scad frecventa cardiaca, tensiunea arteriala si contractilitatea; cresc timpul de umplere diastolica

Astm, boala obstructiva pulmonara severa, boala arteriala periferica severa

Hipotensiune, bradicardie, sincopa, depresie, disfunctie sexuala

Antagonisi ai canalelor de calciu (antagonisti ai canalelor de calciu tip L)

Scad frecventa cardiaca, tensiunea arteriala si contractilitatea; maresc timpul de umplere diastolica; vasodilatatie sistemica si coronariana

Bloc cardiac, administrare impreuna cu β-blocanti, stenoza stransa aortica, hipotensiune

Hipotensiune, eritem facial, edem periferic, vertij, oboseala, bradicardie pentru agenti ce limiteaza frecventa cardiaca

Terapie de a doua linie (daca terapia de prima linie este contraindicata sau prost tolerata)

Nitrat (donator de oxid nitric)

Vasodilatatie sistemica si coronariana

Administrarea impreuna cu inhibitori de fosfodiesteraza 5, ca sildenafilul

Hipotensiune, cefalee, sincopa, toleranta medicamentoasa

Nicorandil (deschide canalul K-ATP dependent, donator de oxid nitric)

Vasodilatatie sistemica si coronariana

Administrarea impreuna cu inhibitori de fosfodiesteraza 5, ca sildenafilul

Hipotensiune, cefalee, vertij

Ivabradina (antagonist de canal If)

Scade frecventa cardiaca

Angina moderata-severa (creste incidenta evenimentelor cardio-vasculare la acesti pacienti)16

Bradicardie, tulburari vizuale

Ranolazina (antagonist retard interior de canal de Ca2+)

Creste activitatea metabolica miocardica; scade tensiunea in peretele diastolic

Administrarea impreuna cu antiaritmice de clasa I sau III, inhibitori de  CPYP34A (de ex., ketoconazol, claritromicina). Utilizarea cu precautie in boala renala severa (clearance de creatinina <30 ml/min) sau in boala hepatica moderat-severa17

Vertij, constipatie, greata

*In afara de β-blocanti, ce reduc mortalitatea dupa infarctul miocardic si in insuficienta cardiaca, nu s-a demonstrate ca aceste medicamente reduc evenimentele cardiovasculare13

 

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

PRACTICE POINTER

What is the role of coronary angioplasty and stenting in stable angina?

A se cita: BMJ 2016;352:i205

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i205

 

Traducere: 
Dr. Ioana Margineanu
Autor: 
Rasha Al-Lamee, Justin Davies, Iqbal S Malik