Carcinomul scuamocelular al pielii fetei

 

Aproape jumatate din numarul total al trimiterilor pacientilor la dermatologie este determinat de cancerele de piele si s-a prevazut ca, in Marea Britanie, pe fondul procesului tot mai accentuat de imbatranire a populatiei, cuantumul celor de tip non-melanom va creste cu 50% pana in anul 2030.1 Din aceasta ultima categorie, carcinomul scuamocelular cutanat (cutaneous squamous cell carcinoma – cSCC) se situeaza pe locul al doilea, ca raspaandire, dupa cancerul cutanat bazocelular (basal cell carcinoma – BCC). Incidenta lui la nivel mondial este din ce in ce mai mare si variaza in functie de zona geografica.2, 3

cSCC primar este o tumora maligna a keratocitelor din epiderm sau din zonele adiacente, ce apare frecvent pe zonele expuse la soare, cel mai adesea pe fata si pe gat.4 Poate sa invadeze local si sa metastazeze in ganglionii regionali.

Sinteza de fata isi propune sa ofere o ampla trecere in revista a situatiei actuale, axandu-se pe diagnosticul si managementul formelor faciale ale cSCC.

 

Cine se poate imbolnavi de cSCC?

Peste 80% din totalul cancerelor de piele non-melanom apar la persoanele de peste 60 de ani.5 Se pare ca incidenta cea mai mare este in Australia, unde se inregistreaza 1 035 de cazuri la 100 000 de barbati si 472 la 100 000 de femei,6 fapt corelat, se pare, cu expunerea mai frecventa la soare, cu cresterea ponderii populatiei varstnice, cu utilizarea mai intensa a studiourilor de bronzat si cu imbunatatirea detectarii cancerelor de piele.7, 8

Factorii de risc sunt prezentati in tabelul 1.  

 

Care este relatia dintre keratoza actinica si cSCC?

Keratoza actinica (cunoscuta si sub numele de keratoza solara) apare ca urmare a proliferarii atipice a keratocitelor epidermice. Prevalenta ei in Marea Britanie este de 19-25% la persoanele de peste 60 de ani.14

Se prezinta, adesea, sub forma unor macule eritematoase scuamoase la persoanele cu piele sensibila, expunerea cronica la soare fiind un factor de risc important.

Distinctia intre keratoza actinica si cSCC poate fi dificila. Leziunile indurate, ulcerate sau care au o crestere rapida trebuie biopsiate pentru un diagnostic sigur.  

Probabilitatea progresiei unei leziuni la cSCC este scazuta, ratele anuale de trasformare variind intre 0,03 si 20%.15-17 Cu toate acestea, literatura de profil arata ca 65% din totalul cazurilor de cSCC sunt o consecinta a leziunilor de keratoza actinica.18

 

Cum se prezinta cSCC facial?

cSCC apare in zonele cu expunere directa la soare, cu predilectie pe fata sau pe gat (fig. 1 A-D). Analiza distributiei anatomice intr-o serie de 1 219 cazuri de cSCC al fetei si gatului din Australia arata ca locurile cele mai frecvente sunt nasul (20%), obrajii si maxilarul (19,8%) si urechea (18,2%).19

Aspectul tipic este al unui eritem papular sau ulcerat care nu se vindeca.20 Spre deosebire de aspectul perlat cu margini reliefate al BCC, marginile cSCC sunt neregulate, revarsate. Leziunile dureroase, care cresc rapid si sangereaza usor la contact sunt, de obicei, mai invazive si au un risc de metastazare mai crescut. In caseta 1 sunt prezentate semnele de alarma pentru cSCC, iar tabelul 2 ofera informatii privitoare la diagnosticul diferential al leziunilor cu caracteristici comune.

Keratoacantoamele (fig. 2) sunt tumori epiteliale asemanatoare cu cSCC, care au tendinta de a creste rapid, formand nodule cu aspect de crater. Uneori regreseaza spontan. Din punct de vedere histologic, distinctia intre keratoacantom si cSCC poate fi dificila.

  

Cum se confirma diagnosticul?

In fazele incipiente poate fi greu de facut distinctia clinica intre keratoza actinica si cSCC.

La persoanele cu leziuni suspecte de cSCC, efectuati o examinare completa a pielii corpului, acordand o atentie deosebita palparii regiunii capului si gatului, pentru a controla daca exista cumva adenopatii. Trebuie verificate antecedentele de expunere excesiva la soare si imunosupresia.

Trimiteti toti pacientii cu suspiciune de cSCC la un departament de dermatologie din cadrul unui spital, unde va fi efectuata o biopsie diagnostica. De obicei se practica o punctie biopsie sau o biopsie incizionala, ce trebuie extinsa cel putin pana la nivelul dermului reticular. Astfel se evalueaza invazia perneurala, diferentierea tumorala si profunzimea tumorii, elemente necesare stadializarii si prognosticului.

 

Ce este cSCC facial cu risc crescut?

cSCC facial cu risc crescut prezinta caracteristici clinice si histologice asociate cu un risc mare de tumora agresiva. Au fost propuse o serie de aspecte clinice si histologice care confera un risc crescut de recidiva sau metastaza, insa nu exista inca un consens. American Joint Committee on Cancer (Comitetul Mixt American de Oncologie)21 si National Comprehensive Cancer Network (Reteaua Nationala de Oncologie Comprehensiva)22 au publicat ghiduri privitoare la evaluarea si clasificarea cSCC cu risc accentuat pe baza carora se diferentiaza tumorile cu risc mare ori mic.

In caseta 2 sunt prezentate caracteristicile asociate cu un risc crescut.

 

Care sunt optiunile terapeutice?

Scopul tratamentului este eliminarea completa a tumorii, cu afectare minima din punct de vedere cosmetic si functional. Acesta depinde de nivelul de risc al tumorii (caseta 2) si de comorbiditatile pacientului.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE – Institutul National de Sanatate si Excelenta in Ingrijire)24 recomanda trimiterea tuturor pacientilor cu cSCC confirmat la comisia multidisciplinara locala, pentru un consult de specialitate.25 De obicei, echipa este alcatuita din dermatologi, oftalmologi, specialisti in chirurgie plastica, oncologi, specialisti in chirurgie maxilofaciala, medici generalisti si asistente medicale specializate.

 

Excizia chirurgicala

Scopul procedurii il constituie indepartarea completa a tumorii. Astfel, se impune o identificare clara a marginilor tumorii, ceea ce poate fi dificil atunci cand acestea sunt slab definite ori nedefinite; intr-o atare situatie se face identificarea lor histologica, odata cu excizarea, din zona inconjuratoare a tumorii, a unei margini predeterminate a pielii sanatoase. Marginile de siguranta recomandate sunt de 4 mm, pentru tumorile cu risc scazut, cu un diametru sub 2 cm si cu margini bine definite, usor de demarcat, si ≥6 mm pentru tumorile cu risc crescut.

O sinteza a 12 studii observationale care au evaluat recidiva tumorala dupa excizia cSCC invaziv (1 144 pacienti) a aratat o rata de recidiva locala de 0-15% (rata medie globala 5,4%, intervalul de incredere 95% 2,5-9,1%).26

 

Interventia micrografica Mohs

Interventia micrografica Mohs (Mohs micrographic surgery – MMS), descrisa pentru prima data in anii 1930,27 confera o rata crescuta de vindecare, cu prezervarea tesutului. Ratele de succes raportate sunt de 97% pentru cSCC primar si de 90-94% pentru tumorile recidivante.28 In timpul procedurii, tumora este excizata, iar marginile sunt ”codate”. Tesutul excizat, congelat imediat, este sectionat orizontal si sunt examinate majoritatea marginilor; in cazul sectionarii standard sunt analizate si vizualizate histologic sub 1% din margini (fig. 3 A, B). Daca se identifica tesut tumoral se procedeaza la indepartarea precisa a situsului, pana la obtinerea unei eliminari complete a tesutului tumoral.

Tehnica descrisa este utila pentru cSCC cu risc crescut si pentru leziunile invazive din punct de vedere cosmetic si functional (precum regiunile perioculare). MMS este efectuata de catre dermatologi specializati. O sinteza a unei serii de 1 263 de cazuri urmarite timp de 10 ani in Australia a semnalat o rata de recidiva de 3,9% la cinci ani, ce inregistra valori mai ridicate in cazul tumorilor recidivante (5,9%) si al celor cu invazie perineurala (8%).29

In momentul de fata nu exista studii prospective randomizate care sa compare rezultatele exciziilor conventionale extinse versus MMS.

 

Radioterapia     

Radioterapia primara este o optiune pentru cSCC primar, de mici dimensiuni, bine definit. De obicei este rezervata pacientilor varstnici in cazul carora nu se poate interveni chirurgical. Rezultatele sunt inferioare chirurgiei, iar ratele de recidiva sunt mai mari.

Pentru a minimaliza riscul de recidiva poate fi luata in considerare radioterapia adjuvanta fie la bolnavii la care excizia marginilor nu a fost larga, fie la cei cu invazie perineurala sau limfovasculara.

 

Alte optiuni terapeutice

Chiuretajul si cauterizarea (electrodesicarea) implica indepartarea leziunii cu o chiureta, permitand delimitarea tesutului tumoral de tesutul normal inconjurator. Nu este un tratament conventional in Marea Britanie, insa uneori este utilizat pentru cSCC superficiale cu risc scazut de la nivelul trunchiului si membrelor. Nu se aplica leziunilor cSCC cu risc crescut, dar este adesea folosita pentru tratarea keratoacantoamelor eruptive si a cSCC asociate medicatiei cu vemirafenib si dabrafenib. Un dezavantaj il constituie faptul ca tesutul nu are o calitate adecvata pentru a permite evaluarea analizei marginilor.

Au fost descrise si alte interventii, precum crioterapia, terapia fotodinamica si tratamentele locale cu fluorouracil si imiquimod, dar neexistand dovezi in sprijinul lor, nu este indicat sa fie utilizate pentru tratamentul cSCC. Asemenea terapii sunt folosite mai frecvent pentru tratarea keratozei actinice sau a cSCC in situ.

La persoanele supuse unui transplant de organ, datele obtinute din studiile prospective si din cele pilot retrospective30, 31 arata ca o durata mai scurta a imunosupresiei poate reduce rata aparitiei cSCC.         

 

Care este prognosticul cSCC facial?

Pentru cei mai multi pacienti, prognosticul este excelent – o rata de vindecare la cinci ani de peste 90% si o rata de aparitie a metastazelor de 2-5%.32

Datele obtinute din serii de cazuri vaste au fost utilizate pentru a investiga caracteristicile histologice ale cSCC asociate cu recidiva, metastazarea si decesul. Acestea sunt: diametrul tumorii, profunzimea invaziei, extensia la tesutul subcutanat, gradul slab de diferentiere si afectarea perineurala. Multe studii au aratat ca tumorile cu un diametru de peste 2 cm au un risc mai crescut de metastazare, desi altele sugereaza ca limita de prognostic 4 cm. Tumorile slab diferentiate au un risc de metastazare de 33%, iar bolnavii imunosupresati au un risc mai accentuat de a dezvolta metastaze.23,  33

Dupa formarea tumorii primare, riscul de aparitie a unei alte leziuni de cancer de piele de tip non-melanom este de circa 50% la cinci ani, iar cel de aparitie a unui alt cSCC este estimat a fi de 18% la trei ani si de 30% la cinci ani.34

 

Cat de des trebuie urmarit pacientul?

S-ar putea sa nu fie necesara urmarirea bolnavilor care prezinta cSCC cu risc scazut, bine definite, complet excizate.

In Marea Britanie este recomandat ca pacientii care au cSCC cu risc crescut sa fie urmariti de un dermatolog la un interval de trei–sase luni, timp de minimum doi ani si maximum cinci ani.4, 25

De o urmarire pe termen lung trebuie sa beneficieze primitorii unui transplant de organe, bolnavii cu multiple cSCC si cei imunosupresati.

La fiecare intalnire se va efectua o examinare completa a pielii, cu inspectarea atenta a locurilor unde au fost excizate tumorile si a ganglionilor limfatici regionali.

Discutati cu pacientii, la fiecare vizita, despre protectia solara si despre autoexaminarea pielii (caseta 3). Toti bolnavii trebuie sa aiba acces la o asistenta medicala specializata pentru a beneficia de sprijin sustinut. 

Ce trebuie sA STITI

  • In clasamentul cancerelor de piele, cSCC se situeaza pe locul al doilea, ca frecventa, dupa cancerul bazocelular, iar incidenta lui este in crestere. Cel mai important factor de risc pentru aparitia lui il constituie radiatiile ultraviolete
  • cSCC apare, de obicei, pe zonele expuse la soare, adesea la nivelul urechilor, al obrajilor si nasului
  • Recipientii organelor de transplant au un risc foarte mare de dezvoltare a cSCC
  • Elementele caracteristice unui risc crescut sunt dimensiunile tumorii de peste 2 cm, profunzimea de peste 4 mm, localizarea pe ureche sau pe buza, slaba diferentiere din punct de vedere histologic, cu invazie perineurala si limfovasculara, precum si imunosupresia pacientilor
  • Tratamentul de electie este excizia chirurgicala, cu indepartarea corecta a marginilor. Chirurgia micrografica Mohs este utila in cazul persoanelor care au un risc accentuat si prezinta leziuni cu implicatii cosmetice sau functionale

 

 

Tabelul 1 Factorii de risc pentru aparitia cSCC

Factor de risc

Mecanism

Expunerea repetata la ultraviolete

Expunerea genereaza formarea dimerilor de pirimidina; aceasta conduce la mutatii punctuale la nivelul ADN-ului care, daca nu se repara, determina transformarea maligna

Imunosupresia

cSCC este cel mai frecvent tip de cancer solid la primitorii unui transplant de organe; este secundar terapiei imunosupresoare utilizate pentru prevenirea rejectiei transplantului, riscul crescand odata cu durata imunosupresiei. Incidenta este de 65 de ori mai mare decat in populatia generala; tumorile sunt mai agresive si apar in zonele insorite si cu leziuni datorate expunerii la soare9

Leucemia limfocitara cronica

Multe studii au raportat ca riscul relativ de aparitie a cSCC este de 8,6 ori mai mare decat in populatia generala; este o consecinta a afectarii functiei imunitare a gazdei10

Papilomavirusul uman (HPV)

HPV este un factor de risc potential pentru cSCC, dar in ciuda numeroaselor studii efectuate asocierea ramane neclara

Epidermoliza buloasa (EB)

Anumite forme de EB sunt asociate cu aparitia cSCC, adesea pe zonele cu leziuni sau cicatrici

Xeroderma pigmentosum (XP)

La pacientii cu XP, riscul de aparitie a unui cancer de piele anterior varstei de 20 de ani este mai mare – de 10 000 de ori (non-melanom) si, respectiv, de 2 000 de ori (melanom)11

Medicamente

Voriconazolul este asociat cu fotosensibilitatea si cu un risc dependent de doza de 2,6 ori mai mare de aparitie a cSCC la pacientii supusi transplantului pulmonar12

Vemurafenib si dabrafenib sunt inhibitori selectivi ai genei BRAF care, in general, cresc supravietuirea la bolnavii cu melanom metastatic. Paradoxal, ele activeaza calea MAPK la nivelul keratocitelor, ducand la instalarea cSCC, adesea, in primele trei luni de tratament. Pacientii mai in varsta au un risc mai mare de aparitie a bolii, tumorile putandu-se forma si in zonele protejate de soare13

Bolile inflamatorii cronice

Riscul de cSCC este crescut la persoanele cu inflamatie cronica a pielii ca urmare a cicatricilor, arsurilor sau a dermatozelor inflamatorii, precum lichenul scleros si atrofic

Caseta 1 A Semne de alarma pentru cSCC facial

Leziuni noi sau care si-au schimbat aspectul la nivelul capului sau al gatului, cu urmatoarele caracteristici:

  • Leziune eritematoasa scuamoasa cu crestere lenta, cu scuame si cruste
  • Leziune hiperkeratozica indurata
  • Leziune indurata dureroasa, erodata sau ulcerata
  • Leziune nodulara cu cruste, cu crestere rapida

 

Caseta 2 A Caracteristici asociate cSCC cu risc crescut2123

  • Tumora cu profunzimea mai mare de 4 mm extinsa peste nivelul dermului sau al grasimii subcutanate
  • Localizare pe ureche ori pe buza
  • Imunosupresie
  • Invazie perineurala sau limfovasculara
  • Diferentiere slaba
  • Tumori recidivante

 

Caseta 3 A Sfaturi pentru pacienti in legatura cu expunerea la soare, cu cremele adecvate pentru protectie solara si cu autoevaluarea

  • Sfatuiti pacientii sa inspecteze cu atentie si sa simta locul cicatricii postchirurgicale, pielea inconjuratoare si ganglionii limfatici
  • Reducerea expunerii la ultraviolete cu ajutorul ochelarilor de soare, palarii cu boruri largi care sa protejeze fata, gatul si urechile
  • Nu permiteti ca pielea sa devina rosie ori arsa de soare
  • Evitati expunerea la soare intre 10 dimineata si 3 dupa-amiaza
  • Utilizati creme protectoare cu factor crescut de protectie impotriva ultravioletelor A si B
  • Aplicati crema cu 15-30 de minute inainte de a va expune la soare si reaplicati-o la fiecare doua ore dupa ce inotati

 

Tabelul 2 A Diagnosticul diferential si caracteristici care permit diferentierea

Diagnostic diferential

Caracteristici

Keratoza actinica hipertrofica

Leziuni plane, scuamoase, de obicei mai mici decat cSCC

Carcinom scuamocelular in situ (intraepidermic)

Leziune indolora, asimptomatica, cu crestere lenta, cu scuame, in care sunt absente semnele de alarma din caseta 1

Keratoacantomul

Leziune cu crestere rapida si aspect crateriform; uneori regreseaza spontan

Carcinomul bazocelular

Leziune cu aspect perlat, cu telangiectazii, cu margini reliefate

Keratoza seboreica inflamatorie

Leziuni pigmentare cu aspect tipic

Fibroxantomul atipic

Papula sau nodul asimptomatic ferm, cu crestere lenta, ce apare pe fata sau pe gat

Carcinomul cu celule Merkel

Nodul ferm, indolor, cu crestere rapida, de culoarea pielii

 

Cum au fost implicaTi pacienTii in realizarea PREZENtuLUi articol

Am rugat doi dintre pacienti sa ne relateze in scris experienta lor personala in privinta cSCC si le-am ascultat ideile legate de continutul articolului. In particular i-am intrebat ce parti ale lucrarii ar trebui sa fie dezvoltate si le-am evidentiat ca subtitluri in cadrul articolului.

 

Perspectiva pacientului 1

La inceput am obervat un semn pe frunte in vara anului 2014. Intr-o luna a crescut si s-a transformat intr-o galma rosie, rugoasa la atingere. Am fost la medicul de familie, care

mi-a spus ca este un neg subcutanat ce trebuie tratat chirurgical prin inghetare. Aceasta se intampla in septembrie, insa de Craciun leziunea era tot acolo si incepuse sa se mareasca. Dupa a doua vizita la medicul de familie am fost trimis la sectia de dermatologie a spitalului.

Am fost vazut de doctor, care a doua zi mi-a facut o biopsie. Mi s-a spus ca am  carcinom scuamocelular si ca am nevoie de tratament (fig. 4A).

Am fost operat dupa patru saptamani si m-am intors la spital de doua ori in acea saptamana pentru control si scoaterea firelor. A doua zi dupa operatie, fata imi era umflata si plina de vanatai – un prieten mi-a spus ca arat de parca am facut zece runde cu Mike Tyson! Umflatura si vanataile au trecut intr-o saptamana, dar a persistat o senzatie de amorteala la nivelul fruntii. Am avut si o durere de cap aproape zilnic, in prima saptamana.

In urmatoarele saptamani, durerile de cap s-au atenuat. Amorteala de la nivelul fruntii a ramas, dar nu ma deranja. Cicatricea a inceput sa dispara, dar am fost foarte sarguincios in aplicarea cremelor recomandate de medic si a unguentelor indicate de un amic.

Dupa sase luni, cicatricea e foarte putin vizibila (fig. 4B). Am inca o foarte usoara senzatie de amorteala – doar putin, spre capatul de sus al cicatricii – dar mi s-a explicat ca va disparea in decurs de un an. Merg din trei in trei luni cand la medicul specialist, cand la asistenta specializata, si asa voi proceda in urmatorii trei ani. 

 

Perspectiva pacientului 2

De ceva vreme aveam niste zone scuamoase pe pielea capului, iar pe la 30 de ani mi-am pierdut parul. Medicul de familie imi zisese mai demult ca sunt keratoze solare. Dupa ce o zona s-a inrautatit, pentru ca se agata si sangera, medicul de familie m-a trimis, insa, la spital. In doua saptamani am fost vazut de un dermatolog, care mi-a spus ca suspecteaza un cancer de piele. In aceeasi zi, o infirmiera mi-a facut o biopsie. Dupa trei saptamani am fost anuntat ca este o forma agresiva de cancer scuamocelular. Am si o leucemie limfocitara cronica si uneori am nevoie de transfuzie de sange. S-a fixat o operatie, iar pana in acel moment leziunea crescuse destul de mult, astfel incat a fost necesara o grefa de piele de pe coapsa dreapta. Operatia a decurs fara evenimente si am reusit sa trec cu bine de prima saptamana; indepartarea capselor, insa, nu a fost placuta. Aproape doua luni dupa aceea, mi-au aparut mici puncte colorate pe toata pielea capului. Au facut biopsia uneia si mi-au spus ca sunt metastaze de la cancerul de piele. Am avut dintotdeauna noduli la nivelul gatului, dar oncologul mi-a zis ca unul de pe partea dreapta pare a fi diferit de ceilalti. Am asteptat sase saptamani ca sa vad daca dispare, dar nu a disparut, asa ca au facut o punctie biopsie ghidata ecografic. Din pacate, a confirmat raspandirea cancerului la nodulii limfatici si acum astept chirurgul plastician si oncologul specializat in radioterapie pentru cancerul de piele. 

 

 

 

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

CLINICAL REVIEW

Facial cutaneous squamous cell carcinoma

A se cita ca: BMJ 2016;352:i1513

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1513

Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: 
Arif M Aslam, Anand N Patel