Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Boala arterelor coronare: screening sau tratament?

Tratamentul medicamentos eficient este disponibil si poate fi chiar mai ieftin decât testul de screening propriu-zis

 

Principalul argument al controversatului documentar american The Widowmaker (”Creatorul de vaduve”)1 este folosirea, la screeningul populatiei sanatoase, a scorului calciului de la tomografia computerizata (CT), prevenindu-se, astfel, mii de decese prin infarct miocardic.

            Este neobisnuit faptul ca tratamentul eficient de preventie primara a bolii arterelor coronare a fost stabilit în urma studiilor clinice controlate, randomizate. De exemplu, evaluate în orb, se pare ca statinele reduc rata infarctului miocardic sau a decesului prin boala coronariana fara a provoca mai multe simptome decât placebo2. La barbatii de vârsta mijlocie cu nivel mare al colesterolului, statinele au scazut rata la cinci ani a evenimentului de la 7,9% la 5,5%. Perioada limitata a randomizarii împiedica, însa, evaluarea efectelor terapiei pe durata intregii vieti.          

            Studiile matematice pot rezolva problema prin calcularea valorii medii a prelungirii vietii, care este de aproximativ noua luni pentru persoanele in varsta de 50 de ani, în conditiile distributiei nivelurilor factorilor de risc observate în Regatul Unit.4

 

Eficient, dar cat anume?

Alaturi de costul scazut al tratamentului în masa,5 aceasta particularitate a bolii arterelor coronare face dificila sustinerea unui argument economic rational pentru screening. Spre deosebire de evaluarea unei interventii unice, evaluarea beneficiului pentru sanatate adus de un test de screening trebuie sa reflecte secventa mai complexa a etapelor implicate. Daca un biomarker detecteaza cu certitudine un grup de bolnavi asimptomatici, iar tratamentul consecutiv este eficient în prevenirea bolii clinice sau a deceselor provocate de aceasta, screeningul si tratarea selectiva a celor cu rezultate pozitive ar trebui sa fie eficiente. Orice sistem de screening consuma, insa, resurse ce ar putea fi folosite altfel pentru tratamentul propriu-zis. În concluzie, exceptand cazul în care resursele sunt nelimitate, este important sa se evalueze nu numai daca screeningul este eficient, ci si cât de eficient.

            Dupa mai multe decenii de cand au inceput sa fie aplicate programele de screening pentru sân, efectele lor favorabile pentru populatie ramân controversate.6 Beneficiile screeningului pentru boala cardiovasculara pot fi si mai dificil de evaluat. Pâna si într-o populatie neselectata de nefumatori, riscul pentru toata viata de infarct miocardic, accident vascular si moarte cardiovasculara este deja de 25-37%,7 în comparatie cu cel de 12% pentru cancerul mamar la femei. Mai mult decât atât, cuantumul deceselor prin infarct miocardic poate fi redus folosind un tratament medicamentos cu un profil al simptomelor adverse nediferentiabil de placebo,2 o asemenea posibilitate neexistand în cancerul de sân. În fine, recomandarile preventive oferite pacientilor interesati sa se mentina sanatosi – de pilda, alimentatia mai sanatoasa, mai multa activitate fizica si încetarea fumatului – sunt relativ ieftine. Nici tratamentul medicamentos nu trebuie sa fie costisitor: atorvastatina 40 mg costa, în Regatul Unit, mai putin de sase peni (0,08 €, 0,09 $) pe zi.5 Exista doua alternative simple la screeningul CT: a nu trata pe nimeni sau a trata pe toti cei care sunt de acord (figura de pe thebmj.com). A recomanda tratament tuturor nu este neaparat un act irational. In randul nefumatorilor cu risc mediu, la vârsta de 30 de ani riscul de infarct miocardic sau de moarte cardiovasculara pentru toata viata este de 37% la barbati si de 25% la femei.7 Cu alte cuvinte, o persoana obisnuita câstiga circa noua luni de viata daca începe sa ia statine de la vârsta de 50 de ani.4 Pentru unii înseamna mult, altora li se pare prea putin ca sa merite efortul.

            Testul unei strategii de screening este un studiu controlat, randomizat, dupa cum este cel descris în figura. Studiul randomiza participantii în trei brate, cautând sa cuantifice eficienta a doua strategii explorate fata de un control si evaluând costul. Costul si beneficiul bratului de screening prin CT depindea de frecventa testarii si de pragul pentru interventie.

 

Exista, oare, o alternativa mai ieftina?

Dupa cum se vede în documentar, un merit al screeningului prin scorul calciului la CT poate fi faptul ca rezultatul îi motiveaza pe unii pacienti sa ia masuri preventive. Aceasta s-ar putea face, insa, si fara a fi nevoie de vreun test. Sa ne imaginam ca un pacient ar intra într-un cubicul unde i s-ar cere sa-si indice sexul si sa-si tina respiratia, dupa care ar putea fi anuntat ca are un risc pentru toata viata de circa 25% sau 37%, primind, totodata, recomandari pentru un stil de viata sanatos si un tratament cu o statina.

            Ce fac pacientii dupa ce li se comunica riscul pentru toata viata poate avea mai multa importanta decât personalizarea acestui numar.8 Daca un risc de aproximativ 1 din 3 sau 4 este prea mic pentru a interveni, este oare întelept sa se cheltuiasca resurse medicale pentru a modifica acest numar? 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Darrel P Francis, professor

d.francis@imperial.ac.uk

Graham D Cole specialty registrar,

International Centre for Circulatory Health,

National Heart and Lung Institute,

Imperial College London, London W2 1LA, UK

 

Coronary artery disease: screen or treat?

Effective drug therapy is available and may be even cheaper than the screening test itself

A se cita: BMJ 2016;352:i1395

Gasiti articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1395

Traducere: 
Dr. Roxana Tucra
Autor: 
BMJRo