Plata pentru performanta in asistenta primara salveaza vieti?

Probabil ca nu, conform dovezilor de ultima ora din Regatul Unit

Autorii politicilor de sanatate nu se pot abtine ca, din cand in cand, sa ”arunce” o privire in curtea vecinilor. Uneori, privelistea ii determina destul de insistent sa initieze vizite de studiu, delegatii si schimburi de experienta profesionale. Cei din strainatate au cautat sa invete din inovatiile aduse de NHS (National Health System – Sistemul National de Sanatate din Marea Britanie) in asistenta centrata pe echipa, transpunerea in practica, mentinerea si imbunatatirea ingrijirii medicale a pacientilor1 si, mai recent, in “marele experiment” care a devenit Quality and Outcomes Frame­work (QOF – schema de plata bazata pe calitate si rezultate).2 Dotat cu instrumentele medicinei bazate pe dovezi si inspirat de filosofia acesteia, QOF s-a dovedit a fi superioara altor tentative de-a aduce in asistenta primara plata pentru performanta.3

Intr-un articol corelat (ce s-ar putea dovedi a fi, de fapt, un studiu de referinta cu privire la impactul QOF asupra sanatatii publice), Kontopantelis si colab. se intreaba daca nu cumva performanta QOF, la un nivel practic, a fost asociata fie cu mortalitatea generala, fie cu cea prematura atribuita problemelor de sanatate recompensate material, precum diabetul, hipertensiunea, cardiopatia ischemica, accidentul vascular si boala cronica renala.4 Autorii au utilizat o analiza spatiala complexa pentru a lega scorurile QOF din 8 000 de cabinete de medicina generala din Anglia cu datele de mortalitate din peste 30 000 de regiuni statistice, corespunzatoare unor populatii care cuprind intre 1 500 si 3 000 de persoane. Activitatea lor se articuleaza pe presupunerea ca performanta cabinetelor din cadrul QOF ar trebui, teoretic, sa fie reflectata in sanatatea comunitatilor arondate.

In ciuda unei reduceri a mortalitatii, in cazul conditiilor recompensate material in perioada de studiu, in regiunile corespunzatoare nu au existat corelatii intre scorurile cabinetelor din QOF si ratele standardizate ale mortalitatii generale si ale celei provocate de cauze specifice pentru problemele de sanatate respective. Absenta corelarii era valabila atat pentru ratele mortalitatii standardizate din 2011–2012 cat si pentru tendintele lor inregistrate intre anii 2007 si 2012. Au existat, insa, asocieri clare si, din pacate predictibile, intre mortalitate, pe de o parte, si gradul de saracie, mediul rural si proportia de persoane non-caucaziene din cadrul populatiilor, pe de alta parte.

Studiul a contribuit la clarificarea modului in care cea mai ampla schema de plata pentru performanta din lume influenteaza sanatatea populatiei. Evaluarile anterioare ale impactului QOF asupra rezultatelor au fost mai putin directe – s-au bazat pe modelarea statistica,5 pe rezultatele intermediare (de pilda, tensiunea arteriala6 si HbA1c7) ori pe cuantificarea utilizarii serviciilor medicale.8

Intr-un asemenea context, in cadrul NHS se va reflecta mai serios asupra problematicii in speta. S-ar putea sa auzim “V-am spus eu” din partea celor care erau de parere ca programul QOF are consecinte nedorite asupra rutinei asistentei, a continuitatii relationale si a relatiei dintre medic si pacient.9 Poate ca sustinatorii QOF vor contesta metodele complexe ale studiului, iar altii isi vor exprima temerea ca, din cauza micilor variatii dintre cabinete si a complexei increngaturi de tendinte si comorbiditati, va fi imposibil sa se ajunga vreodata la cuantificarea diferentelor regionale cu privire la impactul QOF asupra sanatatii publice. Poate ca, lasand deoparte dezbaterea, cabinetelor li se va trece cu vederea faptul ca sunt ceva mai putin entuziaste atunci cand administreaza registre si compileaza liste cu exceptii de la QOF.

In pofida precautiei cu care se realizeaza intotdeauna transferul unei anumite activitati dintr-o jurisdictie in alta, acest demers celor din afara Marii Britanii transmite invataminte clare – este un alt exemplu al valorii (si al catorva dintre limitele inerente) utilizarii sistemelor de informatii geografice pentru a deslusi complexitatile performantei sistemului de sanatate. Legatura dintre rezultate si gradul de saracie ne aminteste ca, in ciuda costului si a energiei cheltuite pentru optimizarea calitatii tehnice a asistentei clinice, factorii determinanti sociali ai sanatatii exercita in continuare o puternica influenta asupra evolutiei sanatatii publice.

Observatiile facute de Kontopantelis si colab. aduc in centrul atentiei intentia generala a programului de plata in functie de performanta. Daca esenta QOF o constituie generarea unui profit la nivelul populatiei, trebuie lucrat in sensul asigurarii unei mai bune concordante intre metode si rezultatele scontate. Autorii sugereaza ca s-ar putea foarte bine incepe prin stabilirea unei corelatii mai stranse intre recompensele materiale si modificarea factorilor de risc, insa exista aspecte si mai profunde.

La prima vedere, lipsa impactului la nivel populational contrazice observatiile lui Starfield si ale altor cercetatori, conform carora sistemele de asistenta primara puternice sunt asociate cu mortalitate redusa si cu o imbunatatire a sanatatii populatiei.10, 11 Acest aparent paradox ne reaminteste ca astfel de sisteme au factori de progres si consecinte ce difera in functie de nivelul de analiza.12 In esenta, QOF pune semnul egal intre calitate si  masurarea calitatii tehnice a asistentei pentru boala (de exemplu, proportiile de pacienti diabetici cu concentratii adecvate ale HbA1c). Dimpotriva, beneficiile aduse populatiei de ingrijirea primara sunt influentate de dimensiuni mai ample si mai complexe ale calitatii, cum sunt, de pilda, accesul, adecvarea si coordonarea sistemului.12

 

Cele mai bune dovezi existente

Autoritatile internationale de reglementare a asistentei primare trebuie sa-si aminteasca faptul ca QOF a fost introdusa intr-unul dintre sistemele cele mai mature din lume, a aparut intr-un moment critic pentru reteaua de ingrijiri primare din Marea Britanie,13 a contribuit la cresterea veniturilor practicienilor si la stabilizarea unei profesii oarecum amenintate. Un deceniu de cercetare observationala a QOF a aratat ca programul poate genera imbunatatiri modeste ale proceselor din asistenta primara.3 Articolul realizat de Kontopantelis si colab. ofera cele mai bune dovezi pe care le avem cu privire la impactul sau asupra sanatatii publice.

Activitatea defasurata sub asemenea auspicii va alimenta cu noi informatii numeroasele dezbateri ce vizeaza continutul, prioritatile si viitorul programului de plata in functie de performanta, care a generat o literatura de profil bogata si, pe alocuri, controversata.

Se pare ca exista toate sansele ca programul vizitelor de studiu sa continue.

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 

Does paying for performance in primary care save lives?
Probably not, according to state of the art evidence from the UK
Citati articolul ca: BMJ 2015;350:h1051

CERCETARE, p.
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h1051

Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Grant Russell director of research unit, professor of general practice research, head of school, Southern Academic Primary Care Research Unit, Monash University, Victoria 3168, Australia grant.russell@monash.edu