Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Estimari amanuntite ale sangerarii la adultii care incep o terapie anticoagulanta

Anticoagularea orala este recomandata în tratamentul si preventia trombembolismului venos si a embolismului sistemic sau a atacului vascular cerebral (AVC). Cu toate ca tratamentul evenimentelor acute s-ar putea sa necesite numai folosirea de scurta durata a anticoagulantelor, ele sunt prescrise frecvent un timp indelungat, mai ales pentru preventia atacului vascular cerebral la pacientii cu fibrilatie atriala (FA). Riscul de sângerare pe termen lung corelat cu antioagularea devine un factor crucial în deciziile terapeutice. Chiar daca sunt asociate cu un risc de sângerari intracraniene mai mic,1 noile formule medicamentoase sunt in continuare contraindicate in cazurile in care exista un risc permanent de declansare a unor hemoragii.

Astfel, desi s-au bazat, in general, pe o evaluare obiectiva a riscului de AVC,2, 3 ghidurile privitoare la anticoagulare pentru pacientii cu FA admit faptul ca medicii ar trebui sa ia în considerare si riscul de sângerare al bolnavului. Doctorii au, insa, prea putine instrumente obiective recomandabile pe scara larga. Spre deosebire de scorurile care cuantifica riscul de AVC, folosite pentru a diferentia pacientii în cadrul studiilor randomizate privitoare la anticoagulare,1, 4 niciun astfel de experiment nu a verificat inca mentinerea anticogularii în conditiile existentei unui risc hemoragic crescut.

Pentru a prefigura riscul de sângerare la pacientii cu FA aflati pe tratament anticoagulant au fost elaborate mai multe scoruri,5-7 dar ele sunt limitate de: utilizarea curenta a anticoagulantelor în cohortele derivate; disponibilitatea variabila a componentelor scorurilor în practica clinica; si puterea relativ mica. Doar cateva pot oferi estimari realiste cu privire la riscul absolut de sângerare in randul pacientilor care nu iau anticoagulante sau al celor care de abia încep un astfel de tratament. Asadar, modelele QBleed (QSângerare), prezentate de Hippisley-Cox si Coupland în lucrarea pe aceeasi tema, ne sustin propria evaluare a riscului de sângerare.8

Cercetatorii au vizat doar noii utilizatori de anticoagulante (versus neutilizatori) aflati in evidenta retelei de asistenta primara din Marea Britanie – un aspect important fiindca, adesea, riscul hemoragic este cel mai mare în perioada imediat urmatoare inceperii medicatiei; pe de alta parte, s-ar putea ca scorul sa aiba o aplicabilitate redusa in randul celor aflati pe tratament cu anticoagulante.

În plus, analiza a inclus mai mult de 9 000 de hemoragii intracraniene si peste 20 000 de sangerari digestive superioare inregistrate in randul a 1,4 milioane de subiecti din cohorta derivata care, fiind printre cele mai mari utilizate pâna în prezent în aceasta specialitate, ofera un plus de putere pentru elaborarea unor modele mai realiste de prefigurare a riscului hemoragic folosind mai multe covariabile candidate decât alte scoruri.

Un astfel de model ne modifica modalitatea de evaluare a riscului de sangerare, de la scorurile simple, bazate pe puncte, la o formula mai complexa, cu un numar mai mare de variabile. S-ar putea sa nu fie foarte usor de transpus in practica, dar sa fie justificata utilizarea lui de catre clinicieni – adesea, exista pacienti ale caror subtilitati si caracteristici cresc inevitabil riscul de sângerare, dar nu sunt surprinse de scorurile simple. Un model mai cuprinzator poate furniza ajustari in functie de factorii respectivi oferind, atat doctorilor cat si bolnavilor pe care-i ingrijesc, o estimare mai minutioasa a riscului absolut, analog celui pus la punct de Society of Thoracic Surgeons (Societatea Medicilor Specializati in Chirurgie Toracica) pentru cuantificarea mortalitatii preoperatorii.9 Nici calcularea riscului de sângerare si, ca urmare, nici decizia utilizarii anticogulantelor pe termen lung nu mai sunt considerate ”simple”.

Unele limitari
Cu siguranta, modelele QBleed au limitari. Cohortele derivate, chiar daca sunt mari, se regasesc într-o singura specialitate si contin o populatie relativ omogena; si au existat diferente notabile între valorile de baza ale grupurilor de utilizatori si, respectiv, de neutilizatori din populatia sursa. Cercetatorii prezinta si rezultatele unui studiu de validare; a fost, insa, doar o confirmare interna – autorii apreciaza corect necesitatea ca, pâna la folosirea lor pe scara larga în practica, algoritmii sa fie validati prin seturi de date externe din diferite populatii. O confirmare externa adecvata are si menirea de a-i ajuta pe utilizatori sa evalueze ce impact are asupra performantei folosirea altor indicatori ai deprivarii decat scorul Townsend. În plus, utilizatorii ar trebui sa cunoasca detaliile legate de rezultatele prezentate – spitalizarile sau decesele celor internati corelate cu sangerarile de la nivelul tractului digestiv superior ori cu cele intracraniene. Asemenea modele nu prevad nici hemoragiile majore cu alte localizari, nici evenimentele majore ce nu au impus internarea in spital.

În fine, autorii subliniaza ca doar putini dintre adultii care faceau parte din cohorta lor incepeau un tratament cu anticoagulante orale fara vitamina K, asa ca pentru astfel de pacienti nu este indicat sa se apeleze la calcularea finala a riscului. Este necesar sa fie avute in vedere noi modalitati de validare si imbunatatire a cercetarii. ~n cazul pacientilor care nu iau anticoagulante, estimarile QBleed ale riscului ofera, insa, informatii valoroase.

Ramân mai multe întrebari legate de modul cum ar trebui medicii sa utilizeze estimarile de risc hemoragic în momentul luarii deciziei terapeutice: ce nivel de risc este prea ridicat? Exista acelasi prag pentru fiecare bolnav si pentru fiecare recomandare? Pacientii tind sa se teama mai mult de evenimentele ischemice – de exemplu, atacul vascular cerebral – decât de hemoragii, asa incat compromisul s-ar putea sa nu fie univoc. E posibil ca acelasi model sa fie folosit si in scop profilatic atat in cazurile de trombembolism venos cat si in cele de AVC din fibrilatia atriala? Exista pacienti pentru care riscul suplimentar adus de anticoagulare este neglijabil in comparatie cu cel de baza? Cum cuantifica si trateaza medicii modificarile temporale ale riscului?

Privind spre viitor, scorurile QBleed au o contributie importanta la evaluarea riscului de sângerare în practica clinica, pentru ca este in continuare foarte dificil sa se estimeze care dintre pacienti nu necesita tratament. Chiar daca pâna la utilizarea lor pe scara larga se mai impun validari, modalitatile eficiente de calculare a riscului – cum sunt, de pilda, scorurile QBleed – ar putea fi folosite ca mijloace de evaluare a riscului in cadrul atat de necesarelor studii asupra terapiei anticoagulante adaptata in functie de riscul hemoragic.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat, fara evaluare externa.
Conflictele de interese si bibliografia se gasesc in versiunea de pe thebmj.com.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 

Refined bleeding estimates in adults starting anticoagulants
New tools for a difficult job
A se cita: BMJ 2014;349:g4800

Traducere: 
Dr. Ioana Margineanu
Autor: 
Benjamin A Steinberg postdoctoral fellow, Electrophysiology Section, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA