Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Ecograful va înlocui stetoscopul?

Ecografele portabile, ieftine, au inceput sa schimbe modul în care medicii îsi examineaza si diagnosticheaza pacientii. Marc Wittenberg exploreaza beneficiile si posibilele capcane
 
Ultrasonografia a fost folosita demult pentru monitorizarea evolutiei sarcinilor. In ultimul deceniu, insa, aparatele au devenit mai ieftine, mai precise si din ce in ce mai usor de transportat, fapt ce a determinat intensificarea utilizarii lor de catre medicii generalisti si cei specialisti pentru diagnosticarea, la fata locului, a multor conditii, fara a apela la consultul unui expert în imagistica.
Pentru a genera imagini, ecograful se bazeaza pe capacitatea variata a undelor de înalta frecventa de a penetra diferitele tesuturi. Tehnica este populara deoarece pacientii nu sunt expusi la riscurile radiatiilor ionizante asociate cu tomografia computerizata sau cu radiografia. In plus, conform celor mai recente tarife practicate in cadrul NHS (Sistemul National Britanic de Servicii de Sanatate), ecograful are un cost mic, de 56 ₤ (69 €; 95 $), pentru o scanare de peste 20 de minute, fata de 217 ₤, cat se percepe pentru o rezonanta magnetica pe trei zone.1
Cele mai moderne variante de aparate portabile produc imagini a caror calitate este aproape similara celei a dispozitivelor mai mari; de asemenea, sunt usor de utilizat, durabile si costa doar 5 000 ₤. Drept urmare, medicii cu felurite specialitati încep sa le foloseasca si, pe baza literaturii de profil, din ce în ce mai bogata, ce le sustine utilizarea în tarile dezvoltate,2 Organizatia Mondiala a Sanatatii le recomanda, în zonele cu resurse scazute, ca instrument de prima linie în diagnostic.
 
Cererea în crestere
Asa cum reiese din documentele oficiale ale Department of Health (Ministerul Sanatatii), cuantumul de ecografii realizate de specialisti s-a marit in ultimul deceniu, în medie, cu 5,2% pe an. Centre for Workforce Intelligence (Centrul de Informatii pentru Forta de Munca), autorizat de Department of Health sa furnizeze date pentru planurile pe termen lung privitoare la forta de munca, estimeaza, pâna în 2025, o majorare de 45% a cererilor pentru ultrasonografii, ca rezultat al îmbatrânirii populatiei si al cresterii popularitatii acestui tip de investigare imagistica.3
 
Si totusi, de-a lungul deceniului scurs pâna în ianuarie 2014, numarul de radiologi a crescut cu doar 22%.4 Recensamântul fortei de munca realizat, în 2011, de Royal College of Radiologists’ (RCR – Colegiul Regal al Radiologilor) a aratat ca în Marea Britanie existau 200 de posturi de doctori specialisti neocupate. Raportul din acea perioada, de numai 4,5 astfel de medici la 100 000 de persoane din populatie, situa tara cu mult sub nivelul inregistrat in alte state europene, Danemarca fiind, in 2008, pe primul loc al clasamentului, cu 18,9 radiologi clinicieni la 100 000 de locuitori.5
 
Nigel Thomson, professional officer la Society and College of Radiographers (Societatea si Colegiul Tehnicienilor Radiologi), afirma ca deficitul din Marea Britanie “nu este o problema noua, dar devine mai acuta pe masura ce creste cererea de ultrasonografii.”
 
In 2012, RCR a recomandat, pentru urmatorul cincinal, instruirea suplimentara a 60 de radiologi pe an, ca sa asigure cuantumul necesar. Nu exista o planificare similara a fortei de munca pentru ecografisti. “Nu exista nicio înregistrare legala pentru ecografisti,” sustine Thomson. “Asa ca este dificil sa estimam cati avem actualmente si, prin urmare, nu dispunem de o evaluare la nivel central a fortei de munca de care va fi nevoie in viitor.”
 
Deocamdata, listele de asteptare pentru ecografia de specialitate sunt sub o mare presiune. Procentul de pacienti din Anglia care asteapta timp de peste sase saptamâni pentru o ecografie neobstetricala s-a majorat cu aproape 20% din ianuarie 2013 pâna în ianuarie 2014. În Tara Galilor, datele pentru prima luna din 2014 au aratat ca 31% dintre pacienti au asteptat mai mult de opt saptamâni.6
 
Ecografia de tip ”do it yourself”
Scanarea cu ajutorul ecografelor portabile, la locul de ingrijire al bolnavului, sa fie solutia? Si oare au inceput unele autoritati s-o prefere in loc sa investeasca în experti în imagistica si în aparate mai mari si mai scumpe? Unii medici afirma ca folosirea pe scara larga a dispozitivelor portabile are justificare financiara si clinica si ca ele vor deveni un instrument standard, pe care fiecare doctor îl va avea asupra sa, înlocuind stetoscopul ca simbol al profesiei.
 
“Ecografia la patul bolnavului ne-a schimbat complet practica,” sustine Stuart Maitland-Knibbs, medic generalist si sef de clinica la Corby Urgent Care Centre, care o foloseste, în principal, pentru a diagnostica unele conditii cu potential letal, precum ruptura de anevrism de aorta abdominala. “Este un instrument incredibil de util, ce permite diagnosticul prompt si face posibila trimiterea pentru tratament când este cazul. A avut un puternic impact asupra îngrijirii pacientului.”
 
Richard Wakefield, conferentiar la catedra de reumatologie a Universitatii din Leeds, a fost printre primii in specialitatea sa care a utilizat ultrasonografia la patul bolnavului. El afirma ca i-a revolutionat practica: “Îmi permite sa pun un diagnostic sigur si precoce si sa monitorizez efectele tratamentului, în special în artrita inflamatorie.”
 
Totodata, folosirea unui scaner portabil ajuta medicii sa realizeze proceduri invazive – de exemplu, plasarea unui cateter venos central, injectiile intraarticulare si toracocenteza.7 Wakefield explica: “În calitate de clinician îmi place ca atunci când introduc un ac într-un pacient, acesta sa fie în locul corect si sa nu produca nicio leziune.”
 
Si totusi, asa cum s-a intamplat si atunci cand a fost inventat stetoscopul, exista temeri legate de faptul ca ecografele ar trebui sa fie utilizate numai de personal cu instruire specifica.
 
Întrebari legate de instruire
Obligatiile minime de pregatire specializata ale European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine in Biology (Federatia Europeana pentru Ultrasunete în Medicina si Biologie) sustin ca ecografia medicala este “subiectul unor posibile erori diagnostice.”8
 
Dupa parerea lui Deborah Levine, presedintele American College of Radiology Ultrasound Commission (Comisia Colegiului American de Radiologie/Ecografie), dispozitivele portabile pot furniza un diagnostic mai rapid, dar care nu este neaparat mai bun. “Desi oamenii considera ca ecografia are un risc scazut, deoarece evita expunerea la raze X, pacientul este expus la riscuri determinate atat de diagnosticul fals pozitiv, ce genereaza proceduri sau teste suplimentare, cat si de cel fals negativ, care trece pe lânga patologii cu potential grav.”
 
“Cea mai mare problema legata de ecografia la patul bolnavului,” afirma Peter Cavanagh, vicepresedinte al RCR, “consta in faptul ca, de obicei, imaginile obtinute cu un aparat portabil nu sunt stocate, iar decizia este luata pe moment, de catre medicul care efectueaza investigatia.”
 
În timp ce dispozitivele mai sofisticate înregistreaza automat imagini multiple in vederea evaluarii ulterioare, cele portabile surprind o singura imagine, la cerere. Chiar daca un doctor imprima ori salveaza una sau doua imagini pentru stocare (si majoritatea nu procedeaza asa), oricine revizuieste mai târziu diagnosticul nu are la dispozitie tabloul general. “E cam ca atunci cand vezi ce diferenta exista intre fotografiile de vacanta ale cuiva si filmarea video pe care a facut-o,” spune Cavanagh.
 
Se presupune ca medicii din multe specialitati folosesc ecograful portabil, dar nu este clar inca la ce scara are loc, de fapt, acest lucru: astfel de investigari nu sunt înregistrate sistematic, asa cum se întâmpla cu ecografiile realizate de specialistii în imagistica.
 
“Nu avem la dispozitie niciun fel de date ca sa aflam cine mai face ecografii, în afara de radiologi si de obstetricieni, care trebuie sa treaca printr-un proces de certificare,” afirma Sveta Alladi, clinical fellow la Health Education England.
 
“Cunostintele pe care le-am acumulat sunt, în mare parte, empirice, asa ca nu stim care este adevarata extindere a riscului,” a mai spus ea.
 
“Niciun clinician nu ar trebui sa utilizeze ultrasunetele în afara unui sistem de control adecvat,” sustine Cavanagh. Este si opinia sustinuta de National Ultrasound Steering Group (Grupul National Direcor de Ecografie) al British Medical Ultrasound Society (Societatea Britanica de Ecografie Medicala), care sugera, în 2008, stabilirea unor comisii clinice de control pentru trainingul, supervizarea si auditul tuturor furnizorilor de servicii imagistice prin ultrasunete.9 Pâna în prezent, recomandarea nu s-a materializat.
 
RCR afirma ca, pentru medicii din afara radiologiei, instruirea în ecografie ar trebui sa aiba aceleasi standarde ca si pentru radiologi, evident in limitele ariei relevante a expertizei lor clinice. Wakefield este de acord. “Daca vrei sa fii ca un radiolog, trebuie sa te instruiesti la fel ca el si sa te supui acelorasi reglementari.”
Asa gandeste si Levine. “Siguranta pacientului este elementul central, iar furnizorii trebuie sa se asigure ca utilizatorii ecografelor sunt instruiti corespunzator, ceea ce se mentine prin audit adecvat si prin sisteme de asigurare a calitatii.”
 
Cu timpul si beneficiind de suportul potrivit, e posibil sa se mai relaxeze atitudinile fata de cine ar fi indreptatit sa foloseasca ecograful, cam cum s-a întâmplat cu stetoscopul. Când a fost inventat, numai expertii (medicii) il puteau utiliza. “Astazi,” spune Cavanagh, “este la fel de posibil sa vedem un stetoscop agatat la gâtul unui paramedic, al unei nurse sau al unei moase.”

ARGUMENTE PRO SI CONTRA ECOGRAFIEI

  •  Ultrasunetele produc imagini clare ale muschilor, tesutului moale, lichidelor si suprafetelor osoase, dar nu sunt bune în privinta penetrarii oaselor sau a aerului, fapt ce le restrange utilizarea doar la nivelul craniului, al toracelui si-al abdomenului
  •  Nu se cunosc eventuale efecte adverse pe termen lung, dar au o aplicabilitate mai redusa decât alte metode imagistice; astfel, din cauza profunzimii limitate a penetrarii realizabile, imaginile structurilor profunde pot fi dificil de obtinut, mai ales la pacientii obezi
  •  Ultrasunetele ofera pe loc imagini si pot fi utilizate la patul bolnavului in vederea stabilirii unui diagnostic rapid, în timp ce alte metode imagistice necesita timp pentru prelucrare. Imaginile obtinute pot fi salvate sau imprimate ca referinta dar, spre deosebire de cele din rezonanta magnetica si din tomografia computerizata, performanta si intrepretarea lor depind, intr-o mult mai mare masura, de abilitatea si experienta operatorului
Rate this article: 
Average: 5 (7 votes)
Bibliografie: 

Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat; fara evaluare externa.
 
Bibliografia se gaseste in versiunea de pe thebmj.com
ULTRASONOGRAPHY
Will ultrasound scanners replace the stethoscope?
A se cita: BMJ 2014;348:g3463
 

Autor: 
Marc Wittenberg, clinical fellow, The BMJ and NHS England