Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Terapia de mentinere pentru adultii cu astm cronic

Cand metaanalizele de retea sunt dominate de dovezi indirecte, s-ar putea ca ierarhizarea tratamentului pe baza lor sa fie neconcludenta
 
Care tratament pentru astm are cele mai mari sanse sa reduca riscul aparitiei unor exacerbari la adulti? Într-o lucrare corelata, Loymans si colab. încearca sa ofere un raspuns utilizând metaanalizele de retea.1 Autorii au comparat 16 abordari terapeutice diferite, folosind dovezi din trialuri randomizate cu o durata de minimum 24 de saptamâni si fixandu-si ca variabila principala exacerbarile severe (ce au determinat  spitalizare, asistenta medicala intr-o sectie de urgenta sau o cura de steroizi pe cale orala).
 
In continuare exemplificam cum se realizeaza o comparatie indirecta. Loyman si colab. si-au propus sa stabileasca daca tratamentul combinat intre un β-agonist cu actiune de lunga durata si un corticosteroid inhalator în doza redusa era cotat a fi mai eficient sau mai ineficient decât cel alcatuit dintr-un β-agonist cu actiune de lunga durata si un corticosteroid inhalator în doza crescuta. În fig. 2 din lucrarea lor, ce ilustreaza diagrama de retea, autorii au denumit cele doua abordari terapeutice COMBI FIX si COMBI FIX H, iar pe cea de mentinere si ameliorare, bazata pe un inhalator care continea un β-agonist cu actiune de lunga durata si un corticosteroid în doza redusa, au etichetat-o drept COMBI MAR.
 
Surprinzator a fost faptul ca, potrivit rezultatelor din retea, COMBI FIX cu doza scazuta avea o probabilitate mai mare de a preveni exacerbarile mai eficient decât combinatia cu doza crescuta. Cum, insa, doar un studiu isi distribuise aleator participantii catre cele doua asocieri medicamentoase, reteaua de trialuri continea o singura comparatie directa între tratamentele analizate. Asadar, cam putine informatii pentru a continua cercetarile. Puteau fi realizate, insa, cinci comparatii indirecte, fiindca atat COMBI FIX cat si COMBI FIX H erau evaluate, de cinci ori fiecare, fata de un factor de comparare comun – si anume, steroizii inhalatorii în doza mare.
Scopul unei asemenea metaanalize de retea este sa combine comparatiile indirecte cu singura comparatie directa, pentru a stabili care tratament are sanse maxime sa fie cel mai eficient. Exploatand si informatiile indirecte este de presupus, insa, ca vor exista si inconveniente!
Comparatiile indirecte pierd protectia conferita de repartizarea aleatorie pe grupe de tratament, asa incat este important sa existe o compatibilitate între rezultatele furnizate de dovezile directe si de cele indirecte. De asemenea, este necesar sa comparam caracteristicile participantilor la toate trialurile randomizate din retea, pentru a vedea daca între ele existau diferente notabile ce ar putea induce factori de eroare în comparatiile indirecte.2
 
Autorii au efectuat verificarile de rigoare si nu au gasit diferente semnificative între cele mai multe comparatii directe si indirecte. In situatiile in care exista un cuantum scazut de dovezi directe nu prea este utila analiza compatibilitatii, asa ca nu pot fi excluse diferentele importante între dovezile directe si cele indirecte. Un inconvenient si mai mare l-ar putea constitui intervalul larg al severitatii astmului în diferitele trialuri din retea – autorii il prezinta clar în tabelul suplimentar S1 de pe bmj.com, mentionand ca este un factor limitativ. O atare variatie poate genera erori în comparatiile dominate de dovezile indirecte. De exemplu, din tabelul S1 reiese ca participantii la trialurile COMBI FIX H aveau forme mai grave de astm si exacerbari mai frecvente decât cei inclusi in studiile COMBI FIX. Asa s-ar putea explica de ce, la nivelul intregii retele, s-a ajuns la concluzia, destul de surprinzatoare, conform careia combinatia cu doza mica este mai eficienta decât cea cu doza mare pentru preventia exacerbarilor severe ale astmului. Subiectii carora le-a fost administrat tratamentul cu doza crescuta erau mai bolnavi si ierarhizarea s-ar putea sa nu fie sigura din cauza erorilor generate de gravitatea bolii in speta.
 
Controlul inflamatiei în caile respiratorii ale suferinzilor de astm ramâne un scop important al terapiei, ce poate fi atins cel mai eficient prin utilizarea corticosteroizilor inhalatorii. Metaanaliza de retea a lui Loyman si colab. nu separa trialurile cu pacienti aflati în momente diferite ale tratamentului antiastmatic si, ca urmare, clasificarile sunt dificil de aplicat optiunilor terapeutice din practica clinica. Pentru a tine sub control inflamatia din caile respiratorii ale oamenilor grav afectati de boala pot fi necesare doze mai mari,3 dar ele nu sunt indicate celor cu forme usoare ale maladiei (în trialuri sau în practica). Simptomele zilnice ale astmului pot fi ameliorate prin adaugarea unui β-agonist cu actiune de lunga durata, insa cu siguranta agonistul în sine nu inlocuieste un bun control al inflamatiei cu un corticosteroid inhalator. S-a demonstrat ca β-agonistii cu actiune de lunga durata sunt periculosi când sunt folositi in monoterapie.4
 
Mai bine împreuna
Dovezile directe din sintezele sistematice5-8 sustin superioritatea combinatiei dintre β-agonistii cu actiune de lunga durata si corticosteroizii inhalatori fata de alte optiuni terapeutice pentru adultii cu astm care, desi folosesc cu regularitate corticosteroizi inhalatori, ramân simptomatici. Datele obtinute din sintezele Cochrane sugereaza ca, pentru fiecare grup de 100 de adulti tratati timp de 24 de saptamâni, administrarea unei astfel de combinatii medicamentoase ajuta la prevenirea unui numar de una pâna la patru exacerbari când este comparata direct cu alte optiuni, precum cea mai buna dintre actualele metode de tratament – monoterapia cu un corticosteroid in doza crescuta sau combinatia dintre un antagonist al receptorului de leukotriene si un corticosteroid inhalator.
 
Cel mai important este ca pacientii cu astm cronic sa beneficieze de un tratament adaptat cu grija particularitatilor clinice individuale. Este in continuare necesar ca personalul sanitar sa colaboreze cu fiecare pacient adult in parte, in vederea cresterii sau scaderii dozei de corticosteroid inhalator în functie de severitatea simptomelor. Când luam decizii privitoare la tratament nu este întelept sa ne bazam prea mult pe clasificarile realizate in urma unei metaanalize de retea dominata de dovezi indirecte.
Conflicte de interese: Sunt editor coordonator al Cochrane Airways Group care, cu ajutorul finantarii asigurate de National Institute for Health Research, a efectuat multe sinteze sistematice Cochrane privitoare la tratamentele antiastmatice incluse.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat, fara evaluare externa.
Este in continuare necesar ca personalul sanitar sa colaboreze cu fiecare pacient adult in parte, in vederea cresterii sau scaderii dozei de corticosteroid inhalator în functie de severitatea simptomelor

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Bibliografia se gaseste in versiunea de pe the bmj.com
Maintenance treatment for adults with chronic asthma
Treatment rankings from network meta-analysis can be unreliable when dominated by indirect evidence
Citati articolul ca: BMJ 2014;348:g3148.

  • CERCETARE, p

 
 

Traducere: 
Dr. Raluca Deliu
Autor: 
Christopher Cates senior clinical research fellow, Population Health Research Institute, St George’s University of London, UK ccates@sgul.ac.uk