Efectele adverse ale statinelor

Publicatia BMJ si autorii retrag declaratiile ce sustin ca evenimentele adverse apar la 18-20% dintre pacienti
În octombrie 2013 am publicat un articol, scris de John Abramson si colab., ce punea la îndoiala dovezile pe baza carora se propusese ca utilizarea de rutina a statinelor sa fie extinsa, vizand si persoanele cu risc scazut de boala cardiovasculara.1 Autorii au hotarât sa reanalizeze datele obtinute de la Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Argumentul lor era ca, la persoanele cu risc minor, tratamentul cu statine implica beneficii mai mici decât se sustinuse, dar riscuri mai mari.
 
În concluzia lucrarii, precum si într-o caseta rezumativa, ei sustineau ca efectele secundare ale statinelor apar la 18-20% dintre utilizatorii lor. O estimare identica se regaseste într-un alt articol, publicat în aceeasi saptamâna, în The BMJ, de catre Aseem Malhotra.2 De curand, The BMJ si autorii ambelor lucrari au fost instiintati ca procentajul comunicat este incorect si au fost publicate erate ce anuntau retragerea respectivelor afirmatii, explicand ca, desi acel 18-20% se baza pe date din studiul observational citat la bilbiografie de Zhang si colab., in care se sustinea ca ”rata evenimentelor corelate cu utilizarea statinelor, mentionate in articol, era de aproape 18%,”3 materialele aparute in The BMJ nu reflectau avertismentele necesare si nu prea au avut in vedere natura necontrolata a datelor prezentate de Zhang si colab.
Actualul editorial isi propune sa atraga atentia cititorilor, presei si publicului cu privire la retragerea afirmatiilor in speta, astfel încât pacientii care ar putea beneficia de pe urma statinelor sa nu manifeste o ingrijorare exagerata in legatura cu efectele lor secundare, ceea ce i-ar impiedica sa înceapa ori sa continue medicatia.
 
Care este, insa, incidenta reala?
In realitate, exista si in prezent dispute privitoare la incidenta evenimentelor adverse generate de folosirea statinelor de catre persoanele cu risc scazut de boala cardiovasculara. Datele compilate de CTT Collaboration arata ca ratele efectelor adverse sunt similare în bratul cu tratament si in cel cu placebo din studiile clinice referitoare la statine.
 
S-ar putea, insa, ca generalizarea de la scara trialurilor clinice la cea a maselor mai mari de populatie sa fie problematica datorita selectiei subiectilor – de exemplu, excluderea pacientilor mai in vârsta, a celor cu afectiuni comorbide sau cu posibile interactiuni intre medicamente si a femeilor. În plus, comparativ cu rapoartele complete ale cercetarilor clinice, prezentarile unor astfel de studii în revistele medicale mentioneaza doar un cuantum minor al evenimentelor adverse.4 Accesul la totalitatea datelor obtinute de trialurile privitoare la statine ar ajuta la stabilirea ratelor evenimentelor adverse grave în grupurile cu tratament si in cele de control; în erata lor, Abramson si colab. sustineau ca, probabil, printr-un astfel de demers nu se va reusi sa se afle ce frecventa au evenimentele mai putin severe corelate cu utilizarea statinelor.
 
Poate cititorii vor dori sa stie cum de s-a ajuns ca afirmatiile eronate sa fie publicate, de ce erata cu privire la ele a aparut abia dupa sapte luni si ce alte masuri avem in vedere.
 
Articolul lui Abramson si colab. a fost inaintat spre publicare si recenzat. In versiunea electronica sunt prezentate si comentariile referentilor, cu permisiunea lor. In manuscrisul initial era mentionat faptul ca Zhang si colab. constatasera ca ”18% dintre pacientii tratati cu statine isi intrerupsesera terapia din cauza evenimentelor corelate cu medicatia.” Era, insa, o interpretare eronata a datelor lui Zhang si colab., nesesizata nici  de referenti, nici de editori. În timpul procesului de evaluare, autorii au acordat si mai mult credit, in concluziile lor, procentajului de 18% care, într-o caseta rezumativa, a fost rotunjit la ”aproape 20%”. Articolul care, dupa revizuire, continea aceste modificari, nu a mai fost supus unei noi recenzari externe. Asadar, folosim acest prilej ca sa ne reexaminam procedura.
 
Scrierea, evaluarea si editarea sunt operatiuni efectuate de oameni, supuse greselii, si de aceea se impune sa fim pregatiti – si chiar suntem – sa indreptam tot ceea ce s-a dovedit a fi eronat. Ni s-a atras atentia asupra greselii de catre Rory Collins, profesor de medicina si epidemiologie la Universitatea Oxford si presedinte al CTT Collaboration, ale carui date au fost reanalizate de Abramson si colab. Collins m-a vizitat la The BMJ la începutul lunii decembrie, apoi a pus în discutie subiectul în presa britanica, spre sfârsitul lui martie,5 si chiar in ultima zi a aceleiasi luni si-a exprimat ingrijorarea într-o scrisoare catre mine, insotita de atentionarea ”a nu fi publicata”. A refuzat mai multe solicitari de a trimite spre publicare un raspuns rapid sau o scrisoare; altii, insa, le-au dat curs si au trimis raspunsuri rapide in care isi exprimau dubiile in legatura cu procentajele de 18-20%6, 7 si la care au primit replica ambelor seturi de autori.8, 9 Între timp, editorii de la The BMJ s-au gândit sa demonteze dovezile asa cum fusesera prezentate în lucrare de catre Zhang si colab. si sa formuleze erata de comun acord cu autorii, care au fost cooperanti de-a lungul intregului proces. Textul corecturii, ce include o interpretare ulterioara a datelor lui Zhang si colab., a fost recenzat.
 
Intr-un astfel de caz, oare este suficienta o simpla erata? Collins crede ca nu. El a cerut retragerea ambelor articole. Ghidurile elaborate de International Committee on Publication Ethics (Comitetul International de Etica a Publicatiilor) sustin ca, daca exista dovezi evidente ca rezultatele nu sunt sigure, ca urmare fie a unei proaste administrari, fie a unei greseli comise cu buna credinta, revistele trebuie sa aiba in vedere retragerea unui manuscris.10 In cazul celor doua articole se pune problema daca eroarea justifica intr-o masura suficienta decizia retragerii deoarece, în ambele situatii, afirmatiile incorecte faceau referire la aspecte secundare celor abordate in prim-planul lucrarilor; mai exact, era vorba despre faptul ca, la Abramson si colab., datele CTT nu au reusit sa arate ca, la persoanele cu un risc la 10 ani de boala cardiovasculara sub 20%, statinele au micsorat riscul general de mortalitate, iar la Malhotra, ca grasimile saturate nu sunt principalul factor alimentar ce determina instalarea afectiunilor cardiace.
 
Atributiile mele editoriale ma determina sa nu retrag articolele decat daca o astfel de decizie este pe deplin justificata. Asadar, am delegat aceasta responsabilitate unui grup independent. Iona Heath, care a detinut anterior presedintia Royal College of General Practitioners (Colegiul Regal al Medicilor Generalisti) si a comitetului de etica al The BMJ, a fost de acord sa preia conducerea grupului de lucru, ai carui membri vor include persoane fara interese proprii în actualul demers, dar cu experienta în metodologia trialurilor clinice si a studiilor observationale, ca si în proiectarea si aplicarea politicilor editoriale cu privire la retragerea manuscriselor. Vor fi publicate in curand toate detaliile legate de noul grup si de procedurile preconizate pentru viitorul apropiat. Am solicitat ca toate propunerile referitoare la componenta sa fie expuse publicului pe bmj.com si m-am angajat sa transpun in practica toate recomandarile expertilor.
 
Între timp, The BMJ va continua dezbaterile menite sa elucideze chestiunile controversate din cele doua articole: daca folosirea statinelor ar trebui extinsa la o populatie mult mai larga cu risc scazut de boala cardiovasculara; si care este rolul grasimilor saturate în afectiunile cardiace.
 
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol nesolicitat; fara evaluare externa.
Adverse effects of statins
The BMJ and authors withdraw statements that adverse events occur in 18-20% of patients
Citati articolul ca: BMJ 2014;348:g3306.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Bibliografia se gaseste pe versiunea de pe thebmj.com.

Traducere: 
Dr. Raluca Deliu
Autor: 
Fiona Godlee editor in chief, The BMJ, London WC 1 H 9JR, uk fgodlee@bmj.com